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护理文书
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1
转科的患者是否需要重新测量生 命体征？
转科的患者标注转科时间，无需再重 新记录生命体征，测量体温的频次依 据上一科室延续即可 。
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
尿管可否自行排尿，停止腹腔引流管
局部敷料有无渗及引流管口有无疼痛，
停管路拔出管路是否完整，肠蠕动恢
复状况（排气、排便）。
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16
急诊入院一级护理病人
入病室状态、阳性体征（可不比记 录发生时间）、护理级别、卧位、 皮肤状况、（有无自带引流管）引 流状况，安全措施。
病情变化随时记录，要与医生病程 保持一致。
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
关于体温单
体温超过37.5度，需要连测3天时间温 直至正常后，改为每日测量一次。手 术患者术后第三日最后一次体温大于 37.5度，在继续测时间温。给予物理降 温的患者在画体温的界面上，“舒张 压”后面有“物理降温”，保存即可。 一级护理的患者（除发热和术后三天 内），无需测时间温。
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10
术后记录
2）、2小时记录：术后指导、用药指 导（抗炎、止血、对症治疗等）、心 理护理、管路观察是否通畅在位。
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11
术后记录
3）、16点交班前记录：敷料状况有无 渗出、腹部情况（有无腹胀）、翻身 （给予更换体位，减少局部皮肤受压， 改善局部血液循环。）
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12
பைடு நூலகம்
术后记录
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18
相关疾病记录要点
乳腺：
1）、术后6小时内 记录术侧上肢是否有肿胀、麻木感，术侧上肢制动、 抬高患肢、避免抬高肩部，给予按摩术侧上肢，指导患者握松拳活动， 前臂活动；
2）、术后6小时后 功能锻炼指导，患肢活动指导。
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19
相关疾病记录要点
人肛门：
1）首次佩戴造口袋 遵医嘱给予造口护理，清洁观察造口黏膜红润 周围皮肤完整，造口底盘及造口袋佩戴完好无渗漏；
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14
术后记录
8）、术后第一天记录：停一级护理改 二级护理，停监测吸氧，有无腹胀或 切口敷料有无渗出，鼓励患者床上或 床边或离床活动，告知家属预防坠床 或跌倒。
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15
术后记录
9）、体温记录：6点、10点、14点、 18点，应与体温本一致。
10）、变更医嘱记录：更改饮食给予
饮食指导，停止胃管有无腹胀，停止
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21
相关疾病记录要点
疝气：
记录卧位，膝下可垫一软枕，降低切
口张力，切口敷料、盐袋压迫，弹力
绷带加压包扎（男性阴囊抬高阴囊是
否有水肿），有无尿管（无尿管是否
排尿）注意保暖防止受凉引起咳嗽，
指导患者在咳嗽时用手按压刀口，保
持大便通畅。
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22
相关疾病记录要点
动脉闭塞：
术前患肢远端皮温皮色，注意保暖， 头高脚底位，避免长时间站立或坐位 不变，坐位避免交叉；
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
4）、17点接班记录：输液状况、管路 观察、皮肤状况，有无疼痛。
5）、22点记录：有无腹胀、引流管颜 色观察、切口敷料观察。
6）、后夜记录：睡眠情况（是否入睡） 或因腹胀腹痛未能入睡，静点是否结 束。
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13
术后记录
7）、晨起：记录体位变化（例：是否给予 半卧位，利于引流或预防膈下脓肿；鼓励床 上活动；预防下肢静脉血栓）、引流情况、 排痰情况（给予患者叩背，给予患者有效咳 嗽、咳痰指导，帮助患者有效排痰，排出痰 液的性质和量；给予患者叩背，促进有效排 痰）、皮肤护理、口腔会阴护理、切口敷料 状况，有无疼痛及安全措施。
2）、拆造口周围油沙当日记录：观察造口及周围皮肤，更换底盘 和造口袋并给予健康指导；
3）、出院：患者今日出院，给予患者清洁造口及周围皮肤，更换 底盘及造口袋，给予出院指导及饮食指导，定期复查。
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20
相关疾病记录要点
大隐静脉曲张：
记录给予床档保护，抬高患肢，切口敷料，足背动脉搏动情况、皮 温是否正常（足部血运状况），卧床期间做足背屈伸运动或给予按 摩，促进血液循环，12小时后鼓励离床活动，促进下肢静脉血液回 流，防止深静脉血栓形成，活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出 血。
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17
甲相状关腺疾：病记录要点
1）、术后6小时内 记录有无呼吸困难、颈部 紧压感、烦躁、心率加快、发绀、声音嘶哑 等不良反应；
2)、术后6小时后 记录是否有呛咳、吞咽困 难、颈部紧压感、烦躁心率加快、发绀、手 足抽搐、面部、口唇周围麻木、声音嘶哑、 音调降低等不良反应；
3）、甲状腺危象：记录体温、心率、血压、
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7
引流管的记录
护理记录单引流管枚数记录在“病情 观察及护理措施”栏里，“其他1”栏 可记录管路名称。
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8
术前记录
术前准备内容、给予指导、心理护理 和功能锻炼内容（主要指甲状腺患者 术前体位锻炼）
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9
术后记录
1）、第一次记录：麻醉方式、术式、 护理级别、饮食、卧位，管路：引流 管记录数量（两枚或两枚以上的管 路），敷料情况有无渗出，开腹手术 （腹带加压包扎保护切口）及安全措 施。
术后观察皮温皮色感觉脉搏的强度，
患肢保暖，患肢肿胀情况，引流管的
护理，指导早起床上进行肌肉的收缩
舒张运动。
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谢谢聆听！
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转科的患者是否需要重新测量生 命体征？
转科的患者标注转科时间，无需再重 新记录生命体征，测量体温的频次依 据上一科室延续即可 。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
尿管可否自行排尿，停止腹腔引流管
局部敷料有无渗及引流管口有无疼痛，
停管路拔出管路是否完整，肠蠕动恢
复状况（排气、排便）。
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急诊入院一级护理病人
入病室状态、阳性体征（可不比记 录发生时间）、护理级别、卧位、 皮肤状况、（有无自带引流管）引 流状况，安全措施。
病情变化随时记录，要与医生病程 保持一致。
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
关于体温单
体温超过37.5度，需要连测3天时间温 直至正常后，改为每日测量一次。手 术患者术后第三日最后一次体温大于 37.5度，在继续测时间温。给予物理降 温的患者在画体温的界面上，“舒张 压”后面有“物理降温”，保存即可。 一级护理的患者（除发热和术后三天 内），无需测时间温。
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术后记录
2）、2小时记录：术后指导、用药指 导（抗炎、止血、对症治疗等）、心 理护理、管路观察是否通畅在位。
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术后记录
3）、16点交班前记录：敷料状况有无 渗出、腹部情况（有无腹胀）、翻身 （给予更换体位，减少局部皮肤受压， 改善局部血液循环。）
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பைடு நூலகம்
术后记录
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相关疾病记录要点
乳腺：
1）、术后6小时内 记录术侧上肢是否有肿胀、麻木感，术侧上肢制动、 抬高患肢、避免抬高肩部，给予按摩术侧上肢，指导患者握松拳活动， 前臂活动；
2）、术后6小时后 功能锻炼指导，患肢活动指导。
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相关疾病记录要点
人肛门：
1）首次佩戴造口袋 遵医嘱给予造口护理，清洁观察造口黏膜红润 周围皮肤完整，造口底盘及造口袋佩戴完好无渗漏；
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术后记录
8）、术后第一天记录：停一级护理改 二级护理，停监测吸氧，有无腹胀或 切口敷料有无渗出，鼓励患者床上或 床边或离床活动，告知家属预防坠床 或跌倒。
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术后记录
9）、体温记录：6点、10点、14点、 18点，应与体温本一致。
10）、变更医嘱记录：更改饮食给予
饮食指导，停止胃管有无腹胀，停止
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相关疾病记录要点
疝气：
记录卧位，膝下可垫一软枕，降低切
口张力，切口敷料、盐袋压迫，弹力
绷带加压包扎（男性阴囊抬高阴囊是
否有水肿），有无尿管（无尿管是否
排尿）注意保暖防止受凉引起咳嗽，
指导患者在咳嗽时用手按压刀口，保
持大便通畅。
ppt课件
22
相关疾病记录要点
动脉闭塞：
术前患肢远端皮温皮色，注意保暖， 头高脚底位，避免长时间站立或坐位 不变，坐位避免交叉；
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
4）、17点接班记录：输液状况、管路 观察、皮肤状况，有无疼痛。
5）、22点记录：有无腹胀、引流管颜 色观察、切口敷料观察。
6）、后夜记录：睡眠情况（是否入睡） 或因腹胀腹痛未能入睡，静点是否结 束。
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术后记录
7）、晨起：记录体位变化（例：是否给予 半卧位，利于引流或预防膈下脓肿；鼓励床 上活动；预防下肢静脉血栓）、引流情况、 排痰情况（给予患者叩背，给予患者有效咳 嗽、咳痰指导，帮助患者有效排痰，排出痰 液的性质和量；给予患者叩背，促进有效排 痰）、皮肤护理、口腔会阴护理、切口敷料 状况，有无疼痛及安全措施。
2）、拆造口周围油沙当日记录：观察造口及周围皮肤，更换底盘 和造口袋并给予健康指导；
3）、出院：患者今日出院，给予患者清洁造口及周围皮肤，更换 底盘及造口袋，给予出院指导及饮食指导，定期复查。
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相关疾病记录要点
大隐静脉曲张：
记录给予床档保护，抬高患肢，切口敷料，足背动脉搏动情况、皮 温是否正常（足部血运状况），卧床期间做足背屈伸运动或给予按 摩，促进血液循环，12小时后鼓励离床活动，促进下肢静脉血液回 流，防止深静脉血栓形成，活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出 血。
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甲相状关腺疾：病记录要点
1）、术后6小时内 记录有无呼吸困难、颈部 紧压感、烦躁、心率加快、发绀、声音嘶哑 等不良反应；
2)、术后6小时后 记录是否有呛咳、吞咽困 难、颈部紧压感、烦躁心率加快、发绀、手 足抽搐、面部、口唇周围麻木、声音嘶哑、 音调降低等不良反应；
3）、甲状腺危象：记录体温、心率、血压、
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引流管的记录
护理记录单引流管枚数记录在“病情 观察及护理措施”栏里，“其他1”栏 可记录管路名称。
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术前记录
术前准备内容、给予指导、心理护理 和功能锻炼内容（主要指甲状腺患者 术前体位锻炼）
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术后记录
1）、第一次记录：麻醉方式、术式、 护理级别、饮食、卧位，管路：引流 管记录数量（两枚或两枚以上的管 路），敷料情况有无渗出，开腹手术 （腹带加压包扎保护切口）及安全措 施。
术后观察皮温皮色感觉脉搏的强度，
患肢保暖，患肢肿胀情况，引流管的
护理，指导早起床上进行肌肉的收缩
舒张运动。
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谢谢聆听！
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