卒中病房急诊溶栓手册打印稿
急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册
急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册急性缺血性脑卒中溶栓治疗工作流程图Rt-PA静脉溶栓操作说明用药前1、病史和体征符合急性缺血性卒中2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白原、电解质、Bun、Cr、Giu、ECG3、治疗前CT检查4、治疗前MRI检查(Flair)5、符合后述的入选/排除标准入选标准1、年龄18-75岁；2、临床症状符合缺血性脑卒中的诊断3、卒中症状或体征出现从发病到治疗时间窗在3小时内4、首先发病或既往卒中未遗留明显后遗症(mRS≤1)；5、NIHSS评分>7分，<22分（至少有肢体力弱得分）6、累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径>2cm排除标准（一）1、CT检查发现高密度病灶（出血）、明显占位效应伴中线移位(梗塞范围大)、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2、昏迷3、卒中症状在随机分组过程中迅速好转4、严重的卒中症状（NIHSS>22）5、近3月内有卒中史及心肌梗死6、发病初有癫痫发作7、由于治疗脑内动瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中(由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗)8、临床有头痛，呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常9、既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血，动静脉畸形或动脉瘤病史；10、估计为脓毒性栓子栓塞；11、出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；12、近期内(30天内)有过的手术、实质脏器的活检；13、近期内(30天内)有过外伤(包括头外伤)，内脏损伤或溃疡；14、肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；15、任何近期(30天内)活动性出血；16、肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数<100 000/mm3，血球压积<25%或口服抗凝治疗者（INR值>1.7）17、月经期、娠期、哺乳期和前30天内分娩者；18、对碘对比剂严重过敏者；19、其他严重的疾患或估计生命不足1年者；20、任何其他的医生肯定一旦开展降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；21、两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
溶栓指南_精品文档
我国溶栓的现状
只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字）
只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误 从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大
溶栓适应证
影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞 改变后才进行溶栓）。 14、症状很轻，或者迅速恢复。 15、腹膜或血液透析。 16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能 缺失（NISHH>20），年龄>75岁，早期头CT显示水肿和占 位效应。 17、不合作。
其他须说明的情况
48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。 7、血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）
或>28.1mmol/L。 8、血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 。
相对禁忌证
9、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。 10、其他原因可能导致生命维持短于1年。 11、可疑细菌性心内膜 12、在10天内有过心肺复苏术。 13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者
1、年龄18～80岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。
（NIHSS 4～22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改
变。 5、患者或家属签署知情同意书。
溶栓禁忌症
1.昏迷或严重的卒中症状（NHISS>25）； 2.发病时伴有癫痫发作； 3.近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标一、目标规范静脉溶栓的流程。
二、技术要点1. 确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。
（1）选择特异性纤溶酶原激活剂，代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗、用法和用量。
（2）rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。
将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2. 监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）。
（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时。
（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时。
（4）24小时后每天神经系统检查。
（5）溶栓前将血压控制至185/110 mmHg以下，静脉给予rt-PA 之后至少最初24小时内维持血压低于185/100 mmHg。
①如果发现2次或持续性收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10 mg静注，持续1~2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>185/110 mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150 mg。
也可给予乌拉地尔25 mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110 mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50 mg。
(完整word)急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA)静脉溶栓。
快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。
急性缺血性脑卒中（脑梗死)占全部脑卒中的60%～80％。
最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。
规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT—PA溶栓治疗中获益。
为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施:1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科(下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员，负责联系、协调小组各部门工作须注意,因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。
选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。
除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。
对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。
提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误,120急救系统是其中重要环节。
出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。
尽早激活卒中团队,预定急诊CT和实验室检查。
做好组织化管理,使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础.动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1 年龄18－80岁；2 明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍(NIHSS〉4分),同时症状持续超过1小时;3 起病至干预在3－6小时内（对于前循环6－12小时内，后循环6－24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4 患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意.二、影像部分1 CT/MRI未见异常或不符合排除标准;2 DSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；3 DSA的TICI分级〈2级。
xxxx医院急性缺血性卒中溶栓治疗手册
XXXX医院急性缺血性卒中溶栓治疗手册患者姓名：门急诊ID号：接诊日期：静脉rt-PA溶栓□是□否目录1.急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 (1)2.急性缺血性卒中溶栓治疗路径 (2)3.急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书 (6)4.溶栓后NIHSS评价表 (7)5.溶栓后生命体征监测表 (8)XXXX医院急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程xxxx医院急性缺血性卒中溶栓治疗路径患者姓名性别□男□女年龄电话：宅电手机就诊时间：______年____月____日____点____分（24小时计时制）急诊一线医生部分一、明确患者符合溶栓通道初筛标准，完成以下信息患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：年月日时分（24小时制）□不详卒中后首次就诊（非溶栓治疗医院）的日期/时间（若有，请填写）年月日时分（24小时制）□不详入选标准：1. 年龄≥18-80周岁；□是□否2. 明确缺血性卒中发生时间应小于3h-4.5h；□是□否3. 脑功能损害的体征持续存在超过30min，治疗前吴明显改善；□是□否4. 症状体征比较严重（NIHSS≥5）；□是□否排除标准：1.昏迷或严重的卒中症状（3-4.5时NIHSS≥25）；□是□否2.发病时伴有癫痫发作；□是□否3.3个月内有卒中发作史；□是□否4.发病时间＞2h且既往卒中遗留有明显后遗症（mRS＞2）；□是□否5.目前或既往6月内有显著出血性疾病；□是□否6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）；□是□否7.既往有脑卒中病史且合并糖尿病史；□是□否8.有严重中枢神经系统损害病史，如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术等；□是□否9.出血性视网膜病或其他出血性眼部病变；□是□否10.细菌性心内膜炎、心包炎；□是□否11.延长的或外伤性心肺复苏（2min），过去10天内分娩或近期非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺；□是□否12.急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重的肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等；□是□否13.妊娠或哺乳期者；□是□否14.动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤；□是□否患者是否符合溶栓治疗初筛标准：（□是□否）二、如符合溶栓治疗初筛标准，确认完成下列各项：1.开放肘静脉通道（IV 0.9% NS），留置套管针；□是2.血常规+血型；□是3.凝血象；□是4.血糖+肾功能+电解质；□是5.血糖+心肌酶谱+心梗定量检查；□是6.心电图检查；□是7.预约急诊影像检查；□是8.通知脑卒中病房备班医生；□是通知急诊二线时间年月日时分（24小时制）□未通知备注：9.患者预约首次头颅影像为：□CT平扫□MRI+MRA注：若患者为从其它医院转来，且已有CT检查，可由接诊医生决定是否复查头颅CT 三、影像检查开始时间：年月日时分（24小时制）CT/MRI平扫提示：□脑梗死□脑出血□其他*急诊实验室检查结果：急诊一线医生签名急诊二线医生部分一、神内急诊二线医生到达时间：年月日时分（24小时制）二、影像检查完成时间：年月日时分（24小时制）CT/MRI平扫提示：□脑梗死□脑出血□其他三、患者NIHSS评分（影像检查后）：NIHSS评分1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视四、实验室检查结果（若患者入病房，由病房医生填写；若返回急诊，则由急诊医生完成）：五、急诊二线医生进一步评估患者是否符合rtPA静脉溶栓入院/排除标准□是□否（若选否，勾选原因）1.发病时间窗＞6小时□是□否2.年龄＜18岁或＞80岁□是□否3.NIHSS 评分<5 分(对发病 3 小时内患者为建议标准) □是□否4.昏迷或严重的卒中症状（NIHSS>25）□是□否5.发病时伴有癫痫发作□是□否6.3 月内有过卒中史□是□否7.发病时间>2h 且既往卒中遗留明显后遗症（mRS>2）□是□否8.目前或既往6个月内有显著出血性疾病□是□否9.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）□是□否10.严重中枢神经系统损害病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）□是□否11.出血性视网膜病或其他出血性眼部病变□是□否12.细菌性心内膜炎、心包炎□是□否13.延长的或外伤性心肺复苏（>2min）,过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺□是□否14.急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等□是□否15.妊娠期或哺乳期者□是□否16.动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤□是□否17.实验室检查提示血小板数<100000/ mm3 □是□否18.血糖<50mg/dl（2.8mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）□是□否19.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限□是□否20.近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血象结果，显示PT>15s或aPTT延长□是□否21.患者在口服抗凝药物（如华法令），INR>1.5 □是□否22.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于180/100mmHg）□是□否23.CT或MRI显示ICH或SAH □是□否24.平扫CT显示大面积梗死早期征象□是□否25.其他，请备注：26.患者或家属拒绝签署溶栓知情同意书□是□否（上述若有任一条为“ 是”，则排除溶栓）六、患者是否溶栓，□是□否（若选否，勾选未溶栓原因；若选是，勾选患者入组）患者未溶栓原因：□患者或家属拒绝□其他，请备注：患者溶栓入组：□静脉溶栓□动脉溶栓其他溶栓时间：年月日时分（24小时制）七、患者取向：A.收入卒中病房B.返回急诊C.其他卒中中心二线医生签名XXXX医院神经内科急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书根据您（患者姓名________________）的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。
溶栓
一、治疗阶段１.急诊护士的职责：按照方案混合配制t-PA:●在CT室或急诊室，提供给医生１０%的静脉推注剂量●准备输液●如果tPA已混合，便患者不接受药物，启动退款和补充药物程序●开始输液后，按下列方式监测生命体征：每１５分钟检测一次，持续２小时第３０分钟检测一次，持续６小时每小时检测一次，持续１６小时如果血压大于１７５/１００mmHg,应立即通知医生除非有医嘱，不能留置导尿管或鼻饲管每小时记录神经评估（如果出现变化应更加频繁）２.卒中小组医生责任根据估计体重和rt-PA的剂量表计算rt-PA静脉治疗剂量：●记录估计体重●由护理人员复核，以确保准确性●确认BP在安全范围内●下医嘱，t-PA总剂量以及输液量●稍后静脉推注１０%，并急诊用药顺序表中记录时间●如果患者检测发生了明显变化，重新评估NIHSS●按照议案２４小时严格控制血压●要求病房配有急性卒中溶栓专用床位●与急诊人员协调tPA治疗确保连续性，直到患者转出急诊●管理血压，收入病房，继续观察治疗。
二、治疗后阶段１．护士职责●每小时记录神经系统评估，如果发生变化则需要更频繁●按“治疗阶段”所述监测重要生命体征●确保静脉的通畅，完成tPA治疗剂量●为接班护士提供护理报告●为卒中患者的家属/本人提供适当的卒中资料２.卒中小组医生的职责入院２４小时按照ICU/卒中单元监护标准进行监测；建立rt-PA静脉溶栓后标准医嘱；治疗后２４-３６小时下医嘱进行常规头颅CT平扫（如神经功能恶化，应提前进行）；监测生命体征，溶栓开始后每１５分钟监测一次，持续２小时；每３０分钟监测一次，持续６小时；每１小时监测一次，持续１６小时；按照治疗方案２４小时严格控制血压；在进行吞咽评估之前禁食；连续监测血氧饱和度，通过鼻导管或面罩保持SaO2>95%初始２４小时内，不予抗血小板药物或抗凝剂（包括预防深部静脉血栓形成的肝素）初始２４小时内，不予留置尿管、鼻饲管、动脉置管或中心静脉导管，除非绝对必要；。
脑卒中静脉溶栓诊疗规范和流程图.doc
脑卒中静脉溶栓诊疗规范和流程图.doc急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程目标在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；进行院前急救处理；预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
技术要求对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；指导患者自救，救护车尽快到达；评估生命体征，施行现场急救；到达后10分钟内完成院前卒中评分；维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程目标建立院内静脉溶栓的绿色通道；确认或排除卒中诊断；及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
技术要求完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程目标建立院内静脉溶栓的绿色通道；确认或排除卒中诊断；及早启动早期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1. 卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏。
卒中病房急诊溶栓手册(打印稿)
神经内科卒中病房急诊溶栓治疗操作手册2010年05月30日（第一版）本手册是在遵循中国脑血管病诊治指南2010、欧美国家关于rt-PA溶栓指南的基础上，参考首都医科大学附属天坛医院神经内科的相关文件，结合我院神经内科的实际情况和多位专家的意见制定而成。
感谢包仕尧教授、刘春风教授、赵合庆主任在本手册制定过程中给予的支持和帮助。
外院人员，仅供参考。
曹勇军、章春园、肖国栋 2010-05-30——关于缺血性卒中超早期溶栓治疗的推荐（一）改善脑血循环1.溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效措施抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
（1）静脉溶栓：1）rt-PA：已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。
NINDS试验显示，3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。
症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。
ECASS试验显示，在发病3～4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。
Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾,但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。
用多模式MRI或CT帮组选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。
rt-PA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。
第1阶段开放实验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。
第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给与尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。
急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册
急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册急性缺血性脑卒中溶栓治疗工作流程图Rt-PA静脉溶栓操作说明用药前1、病史和体征符合急性缺血性卒中2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白原、电解质、Bun、Cr、Giu、ECG3、治疗前CT检查4、治疗前MRI检查(Flair)5、符合后述的入选/排除标准入选标准1、年龄18-75岁；2、临床症状符合缺血性脑卒中的诊断3、卒中症状或体征出现从发病到治疗时间窗在3小时内4、首先发病或既往卒中未遗留明显后遗症(mRS≤1)；5、NIHSS评分>7分，<22分（至少有肢体力弱得分）6、累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径>2cm排除标准（一）1、CT检查发现高密度病灶（出血）、明显占位效应伴中线移位(梗塞范围大)、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2、昏迷3、卒中症状在随机分组过程中迅速好转4、严重的卒中症状（NIHSS>22）5、近3月内有卒中史及心肌梗死6、发病初有癫痫发作7、由于治疗脑内动瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中(由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗)8、临床有头痛，呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常9、既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血，动静脉畸形或动脉瘤病史；10、估计为脓毒性栓子栓塞；11、出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；12、近期内(30天内)有过的手术、实质脏器的活检；13、近期内(30天内)有过外伤(包括头外伤)，内脏损伤或溃疡；14、肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；15、任何近期(30天内)活动性出血；16、肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数<100 000/mm3，血球压积<25%或口服抗凝治疗者（INR值>1.7）17、月经期、娠期、哺乳期和前30天内分娩者；18、对碘对比剂严重过敏者；19、其他严重的疾患或估计生命不足1年者；20、任何其他的医生肯定一旦开展降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；21、两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
急性缺血性卒中rtPA静脉溶栓治疗手册
7.填写溶栓登记表。
三、重组组织酶原激活剂（ｒt-PA）静脉溶栓治疗
青岛市中心医院急性缺血性脑血管病ｒｔ-PA静脉溶栓治疗知情同意书
__＿_____病人及家属：您们好!
病人＿__＿____＿根据临床症状体征及影像学检查,考虑患有有急性缺血性脑血管病,这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血,有可能造成永久性伤害。如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。因此病人需要应用重组组织酶原激活剂（rｔ-ＰA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下:１）在急性缺血性脑血管病发病早期，应用rt－ＰＡ静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能,如果使用rt－ＰA静脉溶栓将增加1５%的获得良好预后的机会。２）由于病人被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件,因此该病人有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。3)虽然ｒt－PＡ溶栓是目前最有效的治疗方法,但是在临床使用中也存在一定的风险:在10０个接收溶栓的病人中，大约有6个病人有可能引发症状性出血,不用这种溶栓剂的病人发生症状性出血的可能性为0．6%;但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风险。４)rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血,从而加重病情甚至死亡。５)ｒt－PA有可能引起过敏性反应。6）溶栓治疗药物属于全部自费,药物费用在~８67２元之间。7)我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血,但是我们会在治疗前后密切观察病情变化,尽一切可能防止治疗药物产生的副作用;如果发生药物不良反应我们会最大努力降低对病人的损害程度。
急性缺血性脑卒中的溶栓治疗演示文稿
第二十八页，共33页。
优化绿色通道
3、全院安装统一绿色通道标识
第二十九页，共33页。
优化绿色通道
4、一站式救治
急诊CT在急诊抢救室旁
急诊预留溶栓床位，就地救治
5、保障溶栓优先
绿色通道专用章：先诊疗后缴费
20min内启动CT快速检验
30min内加急报告抽血检验结果
第三十页，共33页。
第二十二页，共33页。
时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑
1分钟=190万神经元坏死 3-4.5小时静脉溶栓 6小时内前循环大动脉、24小时内后循环大血管血管内介入
尽可能快的静脉溶栓 尽可能快的动脉穿刺 尽可能快的血管内介入
IMSⅢ分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟，90天良好预后可能性下降12%
B） ➢ 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使
用（Ⅲ类，证据水平C）
第十五页，共33页。
指南的更新
2010年中国急性缺血性脑卒中诊 2014年中国急性缺血性脑卒中诊
治指南
治指南
溶栓年龄18-80岁
发病3小时内＜18岁 适应症3放-4宽.5小时＞80岁相对禁忌 禁忌症减少
重症（NIHSS＞25分）禁忌动脉溶栓3被小推时荐内静脉溶栓或动脉溶栓
神经内科
介入科
神经外科
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优化绿色通道
1、预检护士快速识别
预检护士全员定期培训 FAST初评：面-臂-言语-时间 立即电话通知卒中小组
缩短急诊停留时间
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优化绿色通道
2、强化多学科联动
卒中小组7天×24小时值班
安装溶栓专线 10分钟到达急诊接诊
脑卒中静脉溶栓同意书
驻马店市中心医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：根据您的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中，这种病变时因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。
目前有溶解血栓的药物。
自发病时起到影响，化验检查完成。
可以用rtPA（重组组织纤溶酶原激活剂）静脉溶栓。
溶栓药物目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的治疗方式。
患缺血性脑卒中的病人有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。
您若使用这种血栓溶解机将会增加约15%获得好预后的机会。
虽然溶栓药物是目前所能建议的最好药物治疗方式，但是它也有一定风险。
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）：2、药物过敏；3、症状性脑出血：4、脑水肿加重，脑疝；5、溶栓后病情加重甚至死亡；6、溶栓后再次发生脑栓塞；7、溶栓无效，病情继续进展；8、增加医疗费用，r-tPA的价格比较昂贵。
如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血及上述并发症的出现，治疗过程中，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。
医生已经向我解释了静脉溶栓治疗急性脑梗死的风险和益处，并且回答了我提出的所有问题，我同意接受静脉溶栓治疗。
患者姓名：患者签字：签名日期：亲属/法定代表（如果需要）：我同意上述患者接受静脉溶栓治疗。
亲属/法定代表姓名签字：亲属/法定代表与患者关系：签名日期：我已经对上述姓名的患者解释了静脉溶栓治疗急性脑梗死的风险和益处。
医生签字：签名日期：。
溶栓表格打印-全表
读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语， 1=轻到中度，至少有一些发音不
评估自发语言时发音的清楚度。若病人气管插管 清，虽有困难，但能被理解
或其他物理障碍不能讲话，记 UN，同时注明原 2=重度，难以理解
因。
UN=气管插管或其他物理障碍
11 忽视症：
同时给病人双侧视觉刺激，若其不能关注双侧， 则存在视觉忽视。同时给病人双侧皮肤触觉刺
清楚。
8 感觉 用针尖刺激观察昏迷或失语病人对痛 0=正常，没有感觉缺失
刺激的反应。只对与卒中有关的感觉缺失评分。 1=轻到中度，患侧针刺感不明显
需要精确检查，测试身体多处部位：上肢（不包 或为钝性或仅有触觉
括手）、下肢、躯干、面部。昏迷或失语者可记 1 2=严重到完全感觉丧失，面、上
或 0 分。脑干卒中双侧感觉缺失记 2 分。无反应 肢、下肢无触觉
及四肢瘫痪者记 2 分。昏迷病人（1a=3）记 2 分。
9 语言：命名、阅读测试。要求病人叫出物品 0=正常，无失语
名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神 1=轻到中度；流利程度和理解能
经系统检查中对指令的反应判定理解能力。若视 力有一些缺损，但表达无明显受
觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物 限
达到或维持作为 90°，或位仰
5 45°，轻快下落到床上
b 3=不能对抗中路，上肢快速下落
右 4=无运动 上 UN=截肢或关节融合，解释：
肢
1
6 下肢运动
下肢卧位抬高 30º。
6 0=于要求位置坚持 5 秒，不下降
a
1=在 5 秒末下落，不撞击床 2=5 秒内轻快下落到床上，但可
左 部分抗重力
下 3=快速落下，不能抗重力
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神经内科卒中病房急诊溶栓治疗操作手册2010年05月30日（第一版）本手册是在遵循中国脑血管病诊治指南2010、欧美国家关于rt-PA溶栓指南的基础上，参考首都医科大学附属天坛医院神经内科的相关文件，结合我院神经内科的实际情况和多位专家的意见制定而成。
感谢包仕尧教授、刘春风教授、赵合庆主任在本手册制定过程中给予的支持和帮助。
外院人员，仅供参考。
曹勇军、章春园、肖国栋2010-05-30——关于缺血性卒中超早期溶栓治疗的推荐（一）改善脑血循环1.溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效措施抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h 内。
（1）静脉溶栓：1）rt-PA：已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。
NINDS试验显示，3h内rt-PA 静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。
症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。
ECASS试验显示，在发病3～4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。
Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾,但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。
用多模式MRI或CT帮组选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。
rt-PA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。
第1阶段开放实验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。
第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给及尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。
结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
3）静脉溶栓的适应症及禁忌症：﹤1﹥适应症：A．年龄18~80岁；B．.发病4.5h以内（rt-PA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影象学改变；E．患者或家属签署知情同意书。
﹤2﹥禁忌症：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
D．体检发现活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
E．已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。
F．血小板计数低于100x10 9／L, 血糖＜2.7mmol/L。
G．血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞180mmHg。
H．妊娠。
I．不合作。
4）静脉溶栓的监护及处理：A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B．定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查；D．定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；E．.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压药物；F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G．给予抗凝、抗血小板药物前应复查颅脑CT。
（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。
然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。
一项随机双盲对照试验（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗90d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床实验证实。
目前有关椎—基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性及有效性只有少量小样本研究。
尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。
推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。
使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10℅在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（I级推荐，A级证据）。
（2）发病6h 内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。
使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）可对其它溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（I级推荐，C级证据）。
（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
——摘自《中华神经科杂志》2010，43(2):146-153.临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组缺血性卒中占整个卒中的70％以上，是临床上常见的急症，但其治疗尚存在许多困难。
虽然临床证据表明重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)作为治疗缺血性卒中最有效的药物已有10年历史，已经被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可，但在中国的临床实践应用中，rt-PA的使用仍存在诸多问题，集中表现在应用比例极低且使用不规范等。
为了促进rt-PA临床治疗的接受程度及规范使用，中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关rt-PA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。
一、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据及推荐1．rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物：循证医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3 h 内静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物(I级证据)[1]。
2．rt-PA治疗缺血性卒中的时间窗定为3.0-4.5h以内：对6个rt-PA随机对照试验(如ATIANTIS、ECASS和NINDS 等)2775例患者资料的联合分析表明，rt-PA治疗时间窗在90 min以内的患者，其良好预后的优势比为 2.8(95％CI为1.8-4.5)；9l-180min则为 1.6(95％CI为 1.1-2.2)；181-270min者为1.4(95％CI为1.1-1.9)；271-360min者仅为1.2(95％CI为0.9-1.5)(I级证据)。
目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过4.5 h的rt-PA静脉溶栓能为患者带来益处(I 级证据)[2]。
3．rt-PA治疗后可能并发症状性颅内出血：循证医学证据表明，在发病3-6 h内用药，静脉rt-PA溶栓在7-10d内发生症状性(包括致死性)颅内出血的可能性显著高于安慰剂(rt-PA组153/1496；安慰剂组46/1459；比值比为3.13，95％CI为2.34-4.19；P<0.00001)。
然而在rt-PA溶栓组及安慰剂组的死亡结局差异并无统计学意义(rt-PA组221/1496；安慰剂组189/1459；比值比为1.17，95％CI为0.95-1.45；P=0.0443)。
且应用rt-PA可显著降低发生死亡和残疾结局的比例(rt-PA组729/1431；安慰剂组789/1399；比值比为0.80，95％CI 为0.69-0.93；P=0.0214)(I级证据)[3]。
二、规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略1．rt-PA应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作：rt-PA 上市后的开放性临床试验强烈提示病死率及不规范使用相关。
根据登记材料，不同医院接受rt-PA治疗的患者数量及该院住院患者病死率之间呈负相关。
有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行操作，其结果及美国的国家神经及中风疾病研究院(NINDS)研究相符。
为了保证有效和安全应用溶栓治疗，也必须对卒中治疗人员进行规范培训[4]。
2．建议对rt-PA溶栓治疗患者应进行登记：建议对rt-PA溶栓患者应进行安全性监测登记研究。
例如加入卒中溶栓安全操作和监测研究(SITS)登记系统[4]。
3．建议通过加强公众健康教育：整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大rt-PA溶栓获益人群。
三、影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素1．血糖：对早期卒中治疗的联合分析发现[2]，血糖每增加0.5mmol/L则良好预后(改良Rankin量表评分为0-1分)的优势比减少0.98、不良预后(改良Rankin量表评分为5-6分)的优势比增加1.04(Ⅱ级证据)。
开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖及预后的类似关系。
因此，积极控制血糖及静脉溶栓的疗效密切相关。
2．血压：联合分析[2]和NINDS rt-PA试验的再分析均提示了评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。
SITS系统登记研究和今后的随机对照试验将给予答案。
建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下[2]。
四、尚待解决的问题及未来研究方向1．椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓：鉴于椎-基底动脉系统缺血性卒中病程凶险，预后不佳，对于临床诊断明确、有影像学证据支持的患者，适当延长rt-PA静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益(Ⅳ级证据)[5]。
2．影像学指导溶栓和评价预后：鉴于现代影像学的发展能更好地选择和评价溶栓患者，如cT显示大面积的低密度影是溶栓治疗的禁忌(Ⅱ级证据)、MR弥散和灌注加权影像策略有助于选择超过3h时间窗仍存在可挽救的半暗区脑组织的患者(Ⅲ级证据)。
其他影像学技术如灌注CT、磁共振血管成像、单光子发射计算机断层和颅超声多普勒可能有助于选择患者、评价结局(Ⅲ级证据)。