卫生监督现场笔录 - 360文档中心

现场卫生监督笔录的制作原则

现场卫生监督笔录的制作原则现场卫生监督笔录是一种最常用的卫生监督文书,是卫生行政机关在卫生监督执法过程中针对特定的卫生管理相对人和事依法制作的具有法律效力或法律意义的证据之书。

其制作过程也就是取证的过程,书写的规范程度影响卫生监督文书的法律效力。

1 合法性原则合法是对非法而言的,制作现场卫生监督笔录的合法性是指其制作过程中内容、程序和手段必须符合有关法律法规的规定。

1.1 相对人填写的合法性在现场卫生监督笔录的首部有单位及法人,在现场卫生监督笔录中合法记下卫生管理相对人的目的是为下一步的行为作准备。

在对卫生管理相对人实施卫生行政许可或卫生行政处罚时,现场卫生监督笔录是最重要的原始证据之一,卫生管理相对人必须是具有法人资格或能够承担法律义务的公民及其它组织。

对无法人资格,不能承担法律义务的公民及其他组织的卫生行政处罚或卫生行政许可均无效。

1.2 制作主体的合法性现场卫生监督笔录的制作主体也就是卫生监督主体,其它的行政机关或组织是无权制作的。

卫生监督主体是指根据卫生法律法规赋予的权力,对公民、法人或其它组织遵守卫生法律法规情况进行检查,对违法者追究责任的机构,即各级政府的卫生行政机关。

1.3 制作程序的合法性现场卫生监督笔录的制作必须符合法定程序,这是确定其具有法律效力的重要条件。

如要有两名或两名以上卫生监督员同时进行,监督检查时出示卫生监督员证件,由被监督单位人员陪同检查,整个检查过程应是公开的。

现场卫生监督笔录应在监督现场制作,并在陪同人核实无误后,由卫生监督员和陪同人共同签字认可。

陪同人拒绝签字的,应在现场卫生监督笔录上注明拒签事由,同时记录在场人员姓名、职务等。

1.4 记录内容的合法性为了保证现场卫生监督笔录作为证据的实效性,在卫生监督检查过程中,现场卫生监督笔录记录的内容应与卫生法律法规和卫生标准相吻合。

熟悉法律法规和卫生标准,正确地运用法律法规和卫生标准来规范现场卫生监督笔录的语言,准确地表达卫生管理相对人具有法律意义的行为和事实。

医疗机构现场监督笔录

卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：地址法定代表人（或负责人）姓名性别年龄电话检查机关：枝江市卫生局卫生监督局检查时间：年月日时分至时分检查地点:枝江市卫生局卫生监督员、在陪同下，对村卫生室/卫生院进行现场检查。

卫生监督员向被检查人出示执法证件后，了解医疗执业情况，并经检查发现：检查记录1 （是、否）持有有效的医疗机构执业许可证》，（是、否）悬挂于明显处所，（是、否）按期校验。

2 （是、否）有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》现象。

3 （有、无）出租、承包科室。

4 （是、否）有专门部门或人员承担传染病预防控制、医院感染管理工作。

5 传染病病人或疑似传染病病人的生活垃圾（是、否）按照医疗废物处置，排泄物（是、否）按规定严格消毒。

6 （是、否）执行首诊负责制，（是、否）严格执行门诊工作日志制度，（是、否）严格执行突发公共卫生事件和疫情报告制度。

7 （是、否）严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到规定要求。

8 （是、否）违反无菌操作技术规范。

9 是滞违反隔离技术规范。

10 医疗废物（是、否）分类收集，（是、否）使用专用包装物或者容器，医疗废物包装物、容器（是、否）有符合要求的明显的警示标识。

11 医疗废物是( )否( )由指定机构收集处理，如不是，一次性医疗器具和易致人操作的医疗废物，（是、否）消毒并毁形，能焚烧的（是、否）及时焚烧，不能焚烧的（是、否）消毒后填埋。

12 （是、否）有医疗废物登记，内容（是、否）齐全，保存（是、否）有3年。

13 （是、否）在本医疗机构内的非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。

14 （是、否）医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

15 其它问题记录：以上各点中打√的及其分项打√的笔录情况属实。

被检查人签名：卫生监督员签名:年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定。

现场检查笔录(核查涉嫌公共场所无证经营的正文制作模板)

卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：×××美容店地址：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号负责人（法定代表人/业主）：王某职务经营者电话88588888 其他／检查机关：扬中市卫生局检查时间：2011年5月1日10时10分至11时10分检查地点：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号该单位经营场所内检查记录：扬中市卫生局卫生监督员秦某、郭某、表明身份并出示行政执法证件后，在该单位经营者王某的陪同下，对正在营业中的×××美容店进行现场检查，检查情况如下：模板一：1、该单位现场未能出示《卫生许可证》或者经现场核实，该单位未取得公共场所《卫生许可证》。

2、该单位的生产经营情况：是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）3、现场拍摄照片共计…张，制作《证据先行登记保存决定书》…份。

（以下空白）模板二：1、该单位现场出示的《卫生许可证》，登记的项目如下：证件编号为：……；单位名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：……；发证日期：……。

2、根据现场核查，该单位的实际经营情况为……，与“卫生许可证”登记内容不符；3、该单位的生产经营情况：该店是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）4、现场拍摄照片共计……张。

卫生监督现场检查笔录(公共场所)

卫生监督现场检查笔录（公共场所）
卫生行政执法文书
现场检查笔录(公共场所)
第页共页被检查人: 宾馆(旅店) 负责人/法人代表: 身份证号码: 性别: 年龄: 文化程度: 联系电话:
检查机关:汉阴县卫生监督所
检查时间年月日时分至时分检查地点: 汉阴县卫生局卫生监督员、出示执法证件号:( 、 )，说明来意后，在的陪同下，对旅店(宾馆)店经营场所进行检查，记录如下:
1(旅店(宾馆)门口向左20米有一堆垃圾;
2(宾馆无卫生管理组织和卫生管理制度，未配备卫生管理人员，未建立卫生档案。

3(宾馆无卫生许可证;从业人员三人( ，， )无健康合格证; 4(宾馆无专用布草间，也未设置专用消毒间，现场未发现配置有宾客用品消毒设施。

5(客用公共用品用具未做到一客一换，客房内的洗漱池、浴盆、马桶无每日清洗消毒记录。

6(宾馆无防蚊、防蝇、防鼠设施。

7(所使用的客用化妆品及消毒剂无生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告。

(以下文书空白)
被检查人签名: 卫生监督员签名:
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定。

怎样做好现场卫生监督检查以及笔录

4. 相关人员培训记录是（）否（）不完整内(
5. 医疗废物登记记录是（）否（）不完整内容(
）；
）；
6. 按规定分类收集、包装医疗废物、容器外表面有警示标识是（）否（）不完整内( ）； 7. 按要求对医疗废物进行运输是（）否（）不完整内容 ( ）；
• 8. 按要求对医疗废物进行暂存且时间不超过2天是（）否（）不完整内容( ）； • 9. 建有集中处置单位地区交集中处置单位处理是（）否（）不完整内容( )； • 10. 无集中处置单位按要求进行处置是（）否（）不完整内容( ）；以上情况属实
• 2、现场进行主观认定。先入为主，使用 “违法”、“非法”、“擅自”等词语，或者像制作处罚文书一样，直接在现场检查笔录中叙述违法情形。
• （二）记录的主体性内容不全面 • 有的执法人员不能全面记录检查的内容、方法、结果和相关人员的行为等情况。所记的主体性内容不全面。表现在：
• 1、只记录实施现场检查的结果而未记录执法检查活动的过程。如未记录执法检查过程中的拍照、录像，收集、提取其他证据，邀请其他人员到场等情况。其实，对这些情况应一并记录，以相互印证，形成证据链。
被检查人签名：年月
日
卫生监督检查员签名：年月日
• E 、医疗废物监管的现场检查笔录样式：
1. 建立医疗废物管理责任制是（）否（）不完整内容 ( ）；
2. 设置监控部门或人员是（）否（）不完整内容( ）；
3. 建立医疗废物分类收集、转运、暂存、交接登记等制度是（）否（）不完整内容( ）；
• 7、见有药品:X盒先锋霉素过期（有效期20XX年X月，批准号：XXXX 8、由张XX开具的处方单X张（处方日期20XX年X月X日到 20XX年X月X日），购药单X张。 • 以上情况属实

卫生行政执法文书——现场检查笔录

卫生行政执法文书——现场检查笔录第一节现场检查笔录一、概念和作用现场检查笔录是指卫生行政执法人员在卫生案件调查过程中，对卫生案件有关的地点和物证场所进行检查，或在日常卫生监督过程中依法对管理相对人的生产、经营等公共场所的卫生情况进行监督监测时所制作的客观文字记录。

它属于证据类法律文书。

现场检查笔录以文字形式固定现场状况，它与现场照相、录像以及现场提取的物证互为补充，互相印证，能全面客观地反映与案件有关的地点和物证现场状况、有关生产经营场所卫生状况，是直接证明案件现场状况的书面凭证，是查明违法行为、收集违法证据、直接取得第一手材料的重要方法，是重要的直接证据。

现场检查笔录经查证属实以后，可以作为定案的根据。

’现场检查笔录客观记载了现场状况，对查处案件具有十分重要的作用:1、通过笔录中的文字内容，可以再现现场客观存在的状况，使没有到过现场的人对现场的卫生状况以及生产经营者存在的违法事实有一个比较全面的了解。

2、是进行卫生行政处罚和行政诉讼的重要原始证据之一(3、是了解管理相对人的生产经营状况，进行卫生学评价的重要依据，也是制作立案报告的依据之一。

二、适用范围现场检查笔录适用于查清案件违法事实、收集现场证据时使用。

三、制作说明(一)首部1、页码。

记录完毕，第×页处应逐页填写页码，共×页处应填上总页数。

2、被检查人。

被检查人是单位的，应写明单位全称、地址(包括联系地址)、邮政编码、联系电话、法定代表人或负责人姓名、性别、职务等。

被检查人是个人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、现在工作单位、住址、联系电话等。

3、检查机关。

应当填写卫生行政机关名称。

4、检查时间。

应写明到现场检查起止时问。

即年、月、日、时、分开始至何时何分结束。

5、检查地点。

地点不仅包括被检查现场所在地的地址，还包括被检查现场的具体位置。

应写清被检查现场所在的地点，如:××市××路××号××仓库。

医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式

医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式1、无证行医的现场检查笔录样式第页共页被检查人；地址：市路号；；法定代表人：；性别：女；职务：；：检查机关：检查时间2002 年12 月13 日9 时10 分至10 时30 分检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、未见有《医疗机构执业许可证》。

2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。

3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。

4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。

5、见有一个听诊器、一台血压计。

6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。

〔现场拍摄*张照片存档〕7、见有药品2箱。

15盒先锋霉素过期〔有效期2001年6月，批准文号：………8、由张三开具的处方单32张〔处方日期2002年8月1日到2002年12月13日〕，由张三单独签名的病例4份。

购药单3张。

现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决〔200*〕**号。

9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。

以下空白以上情况属实被检查人签名：张三卫生监督员签名证件号2002年12 月13 日年月日2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式被检查人；地址：市路号；；法定代表人：；性别：女；职务：；：检查机关：检查时间2002 年12 月13 日9 时10 分至10 时30 分检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号：------，有效期为：----，其许可的诊疗科目有：内科、外科。

2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。

公共场所卫生监督笔录范文

公共场所卫生监督笔录范文被监督单位：[单位名称]地址：[详细地址]法定代表人/负责人：[姓名]联系电话：[电话号码]监督日期：[具体年月日]监督人员：[监督员1姓名]、[监督员2姓名]一、开场部分。

二、基本情况询问。

监：咱们这店主要经营啥业务呢？是住宿、餐饮还是别的呀？被：我们这主要就是个小旅店，给过往的旅客提供住宿的地方。

监：那现在店里有多少员工啊？被：加上我一共就五个人，规模不大。

三、卫生许可证及人员健康证检查。

监：先看看你们的卫生许可证呗。

被：（拿出卫生许可证）给您。

监：（查看许可证）嗯，这个许可证在有效期内，还不错。

那员工的健康证呢？都有吧？被：有呢，都办了。

（拿出健康证）您看。

监：（逐个查看健康证）行，健康证也都齐全，不过有两个快到期了啊，得提前去重新办理，可别超期了。

四、环境卫生检查。

监：咱到客房里看看啊。

（进入客房）这客房看着还挺干净的，但是我发现这个角落里有点灰尘啊，平时打扫的时候得注意这些小角落，客人有时候也会看这些细节的。

监：还有这个床单被罩啥的，都是一客一换吧？被：那肯定的呀，我们这点还是很注意的。

监：嗯，这就对了。

不过我看这个床单有点起球了，虽然洗得干净，但是也影响客人的体验，该换就得换啊。

被：我们会尽快处理的。

监：再看看这个卫生间，这马桶的清洁情况还可以，但是这地漏有点异味啊，得好好清理清理，用点消毒剂啥的。

被：行，之前可能没太在意，我们马上就弄。

五、公共用品用具清洗消毒检查。

监：那你们的公共用品，像毛巾、浴巾这些是怎么清洗消毒的呢？被：我们都是统一收集起来，先用洗衣机洗，然后再用消毒水浸泡一会儿，最后晾干的。

监：嗯，听起来流程是对的。

那消毒水的配比是按照标准来的吗？被：这个……我不太清楚具体的标准，就是大概倒了点消毒水。

监：这可不行啊，消毒水的配比得严格按照规定来，不然消毒效果达不到要求，很容易滋生细菌的。

我给你说个简单的方法，你可以按照消毒水的说明书来配比，然后每次都做好记录，这样既方便又能保证消毒效果。

卫生监督协管现场检查记录

现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□否□被检查人（签名）：日期：年月日检查人员（签名）：日期：年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

现场检查记录（职业卫生）一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

现场笔录(卫生行政执法文书2012版)[1]

卫生行政执法文书
编号：2013-00X
现场笔录
第 xx页共 xx页当事人：xx理发店地址：xx 负责人：xx 年龄:xx 身份证号：xx 电话:xx 检查机关：xx卫生监督协管办公室
检查时间： xx 年 xx 月 xx 日 xx 时 xx 分至 xx 时 xx 分
检查地点：xx乡（镇）xxx理发店
卫生监督员示证检查，执法证件号码： xxx 、 xxx 。

检查记录：
Xx乡卫生监督协管办公室卫生监督协管员李xx、王xx在xxx理发店店长张xx 的陪同下对该店进行现场检查，经检查发现：
1、该店无理发店管理制度、从业人员卫生管理制度、公共场所用品用具卫生
管理制度、无禁烟标志；
2、未取得公共场所卫生许可证擅自营业；
3、从业人员马xx、侯xx二人未取得健康证、卫生知识培训合格证明直接为
顾客服务；
4、无有效公共场所空气微小气候、采光、照明、噪声、顾客用品用具监测报
告。

以下空白
以上笔录属实
当事人签名：张xx 卫生监督员签名李xx 王xx xx年xx 月 xx 日 xx年xx 月xx 日
中华人民共和国卫生部制定。

卫生监督培训-怎样制作现场询问笔录

怎样制作现场询问笔录询问笔录是卫生行政执法的重要证据之一。

是指卫生行政执法人员在案件调查、案件复查过程中，为查明案件事实、收集证据，而向案件当事人、证人和其它有关人员调查询问与案件有关情况时所制作的笔录。

属于证据类法律文书。

询问笔录适用于卫生行政执法人员为查清案件事实询问当事人、受害人、见证人、知情人或其它有关人员时使用。

其作用有：用于收集案件所需要的相关证据材料；核实已取得的证据材料是否真实；在案件调查中扩大或发现新的违法事实及相关线索。

根据《卫生行政处罚程序》第二十一条规定，询问笔录（证人证言、当事人陈述）是重要的证据，经查证属实，可作为卫生行政处罚的根据之一，但不能作为定案的唯一的证据，必须有其他证据相互印证。

《行政处罚法》第30条规定："违法事实不清的，不得给予行政处罚。

"第38条第1款第（三）项规定："违法事实不能成立的，不得给予行政处罚。

"这就要求我们将笔录制作得有条有理，将违法行为的来龙去脉搞得一清二楚。

作为行政处罚依据的询问笔录，其实质是能足以证明违法事实的客观存在。

从法律的角度来讲，询问笔录是证据中书证的一种，主要是对案件涉及人行为过程以问答的形式进行了解并记录的书面证据。

制作一份合格的询问笔录，必须注意以下五点：1、询问前充分准备卫生执法人员在对涉案人进行询问前的准备主要分为案情准备、心理准备和物证准备。

案情准备即要求执法人员在进行询问前，必须要认真地了解已经掌握的情况和被询问人的基本情况，这有利于在询问过程中有的放矢，突出重点。

心理准备就是要求执法人员在进行询问前，对这次询问的目的、询问运用的策略、方法及切入点，做到心中有数，以便在制作笔录时围绕目的开展询问。

2、严格按程序进行按照《行政处罚法》规定，在进行询问时，执法人员必须是两人或两人以上，一人记录，一人或一人以上询问。

在询问开始前，执法人员应出示证件，表明身份。

在询问过程中，记录人员应对涉案人的回答据实记录，方言、土语也应按音记录并在后面用括号注明意思。

现场检查笔录样式

现场检查笔录样式濮阳市华龙区卫生局卫生监督员张三、李四（证件号：···、····）经出示证件，在***的陪同下对****现场进行检查，发现以下事实：1.该诊所未取得《医疗机构执业许可证》或提供的《医疗机构执业许可证》的有效期至2011年*月*日，门口有“某某诊所”的灯箱，门口有“专家坐诊、外科、儿科****”等宣传内容;2、房间内有一名坐诊人员，姓名***，有其开具的处方5张，房间内有一女性患者正在输液，***不能提供《医师执业证书》，桌上有一本自****年**月**日至****年**月**日病人就诊登记本。

登记本上记录有诊疗时的收费情况，共诊疗***例，累计收入为**元；3、现场有执业用房2间，前房有药品柜一节，架上有西药四、五十种，一次性注射器、药棉等医用物品，有病床2张，床下有4箱生理盐水，房内一方桌上有酒精缸、方盘，床边有输液架2个，架上有500毫升葡萄糖注射液空瓶瓶2只，弯头灯1盏。

房间内药品抽屉柜中发现有“某某医药公司商品销售出库复核单”14张，客厅内的垃圾桶中有使用后废弃的一次性输液器和安瓿碎片。

房间内发现有听诊器一付，台式血压计一台；4、以上事实已拍照**张，并进行了摄像；现场进行了取缔并公告；提取某某自****年**月**日至****年**月**日开具的处方笺**张，登记本1本共**页。

卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共1页被检查人：××个体诊所（负责人：肖××，性别：××，职务：××，电话：××；地址：××市××路××号；邮编：××）检查机关：××卫生局检查时间2011 年月日09时00 分至10 时00 分检查地点：××市××路××号××个体诊所卫生监督员出示证件后检查，检查记录:××县卫生局卫生监督员×××、×××着装，出示执法证件，在××个体诊所负责人肖××的陪同下，对××个体诊所进行现场卫生监督检查，经检查发现：1、该个体诊所《医疗机构执业许可证》内容：机构名称：××个体诊所；地址：××县××路××号；诊疗科目：西医内科（营利性）；法定代表人：未注明；主要负责人：肖××；有效期限：2010年3月1日～2011年3月1日；发证日期：2010年3月1日；2、该个体诊所从业人员张××未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，在该个体诊所给患者看病，开具处方，开展皮肤科疾病的诊疗活动。

现场检查笔录(核查涉嫌公共场所无证经营的正文制作模板)

卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：×××美容店地址：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号负责人（法定代表人/业主）：王某职务经营者电话88588888 其他／检查机关：扬中市卫生局检查时间：2011年5月1日10时10分至11时10分检查地点：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号该单位经营场所内检查记录：扬中市卫生局卫生监督员秦某、郭某、表明身份并出示行政执法证件后，在该单位经营者王某的陪同下，对正在营业中的×××美容店进行现场检查，检查情况如下：模板一：1、该单位现场未能出示《卫生许可证》或者经现场核实，该单位未取得公共场所《卫生许可证》。

2、该单位的生产经营情况：是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）3、现场拍摄照片共计…张，制作《证据先行登记保存决定书》…份。

（以下空白）模板二：1、该单位现场出示的《卫生许可证》，登记的项目如下：证件编号为：……；单位名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：……；发证日期：……。

2、根据现场核查，该单位的实际经营情况为……，与“卫生许可证”登记内容不符；3、该单位的生产经营情况：该店是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）4、现场拍摄照片共计……张。

学校卫生监督现场检查笔录模版

卫生行政执法文书
现场检查笔录
第页共页
被检查人：法定（代表人）或负责人：
地址：
检查机关：
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
光山县卫生和计划生育委员会卫生监督员、出示证件后在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：
1、学校卫生工作实行校长负责制是( ) 否( )
2、学校课桌椅分配符合率≥80﹪，课桌椅每人一席有( ) 无( )
3、学校黑板尺寸小学≥1×3.6，中学≥1×4.0，无破损，反射系数＜20﹪是( ) 否( )
4、学校微小气候中二氧化碳≤0.15﹪，冬季室温≥16℃是( ) 否( )
5、学校教室噪声≤50dB,两排教室相对长边距≥25m 是( ) 否
6、自备水或二次供水是否定期进行水质消毒是( ) 否( )
7、学校成立传染病防控组织、方案有( ) 无( )
8、学校制定传染病疫情报告制度和因病缺勤病因追查登记制度有( ) 无( )
9、开展健康教育课是（）否（）卫生宣传栏有（）无（）
10、学生宿舍: 有（）无（）两个单床长边之间的距离≥0.60m、两床床头之间的
距离≥ 0.10m是( ) 否( )
（以下空白）
卫生监督员签名：、被检查人签名：执法证件号码：、
年月日年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制定。

学校卫生监督现场笔录

编号：号浦城县学校卫生监督巡查记录第页共页当事人：巡查机关：巡查时间：年月日时分至时分巡查地点：卫生监督协管员示证巡查，证件号码：、。

巡查记录：浦城县卫生局监督分所监督协管员（证件号：）（证件号：）出示证件后在陪同下对该校进行巡查：1、传染病防治领导小组和管理机构（有口无口）传染病病防治管理制度（有口无口）有无传染病防治应急预案（有口无口）专（兼）职传染病防治管理人员（有口无口）学校医务室有无医疗机构执业许可证（有口无口）医务人员有无医师资格证（有口无口）有无医师执业证（有口无口）注射室空气消毒记录（有口无口）医疗废弃物处置记录（有口无口）有无传染病疫情报告记录（有口无口）学生因病缺勤病因追踪记录（有口无口）。

2、食品安全领导小组和管理机构（有口无口）食品安全管理制度(有口无口)食物中毒应急预案（有口无口）学生食堂有无有效餐饮服务许可证（有口无口）有无未持有效健康证从业人员上岗（有口无口）食品采购台账建立（有口无口）台账记录规范（是口否口）食品采购索证索票（有口无口）食品加工、储存、配餐环节操作规范（是口否口）食品留样（有口无口）食品留样符合要求（是口否口）有无食品留样记录（有口无口）配餐间消毒记录（有口无口）餐饮具清洗消毒是否规范（是口否口）消毒方式（物理口化学口）使用的消毒剂是否符合要求（是口否口）有无餐饮具消毒记录（有口无口）各功能区域有无“三防”设施（有口无口）餐饮具保洁橱“三防”设施（有口无口）是否随手关合（是口否口）。

3、饮用水安全领导小组和管理机构（有口无口）饮用水卫生管理制度（有口无口）生活饮用水污染应急预案（有口无口）学校生活饮用水供水方式（市政供水口农村集中供水口学校自建设施集中供水口二次供水口）供水单位有无取得生活饮用水卫生许可证（有口无口）每年有无按要求对水质进行检测（有口无口）有无水质检测合格报告（有口无口）使用二次供水的学校有无指定专人进行管理（有口无口）自建供水设施及二次供水水塔周围有无污染源（有口无口）有无防护设施（有口无口）每年有无按要求进行水质检测（有口无口）有无检测合格报告（有口无口）管理人员有无进行健康体检（有口无口）二次供水设施每年有无按要求清洗消毒（有口无口）有无清洗消毒记录（有口无口）。

现场笔录、询问笔录文书模板

卫生行政执法文书编号：现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。

检查记录：××市卫生健康委员会卫生监督员向出示执法证件、表明身份，并说明依据《行政处罚法》等法律法规的相关规定对其进行检查；同时告知，若其认为执法人员应当回避以确保调查公正的（执法人员应当回避的3种情形：（1）系当事人或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的），可申请执法人员回避。

当场表示执法人员没有上述应当回避的情形，不申请执法人员回避。

执法人员在的陪同下，依法对现场进行检查，情况如下：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：性别：年龄：住址：证件名称：号码：询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：、。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：告知1：我们是××市卫生健康委员会卫生监督员。

现在向你了解，根据《行政处罚法》的有关规定，对于执法人员有下列情形之一的，你有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。

请问，你申请执法人员回避吗？答：告知2：我们现在向你了解，你必须实事求是的回答，不得夸大或歪曲事实，否则，由此产生的后果，你要负责，你听清楚了吗？答：被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书续页第页共页签字：年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定。