药理学——利尿药

小管对尿酸的重吸收增加。 3. 代谢变化：高血糖、高血脂 4. 胃肠道反应和过敏反应
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（三）保钾利尿药,potassium-sparing diuretics 作用于远曲小管远端和集合管，轻度抑制Na+的 再吸收（1%-3%），减少K+的分泌，具有保钾 排钠的利尿作用 为低效能利尿药
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螺内酯（spironolactone）
增多， 稀释功能 ；髓质高渗压 浓缩功能 水重吸收 。 ② K+的重吸收 ， 管腔膜正电位 ，Mg2+、Ca2+重吸收 。 ③ 流经远曲小管和集合管Na+ ， Na+-K+交换 ， K+排出 ④ 液体量 肾素 醛固酮 Na+-K+交换 药理效应：尿中Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+排出
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又称安体舒通（antisterone） 药理作用：
利尿作用弱、慢、久 体内醛固酮(Ald)水平增高时，作用明显 机制：醛固酮受体拮抗剂 与Ald竞争远曲小管和集合管上皮细胞内Ald受 体→ 产生Ald 相反的作用→ 排Na+ 、水，保K+
[药理作用-2]
2.扩血管 直接扩张血管床，影响血流动力学， 对心衰患者能迅 速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。
扩张小A，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾 皮质血流分布。 机制：抑制前列腺素分解酶，增加PGE2含量 吲哚美辛可减弱其作用
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[体内过程] 以呋塞米（速尿）为例
作用快但短暂，口服30min静注5min起效，维 持2-3h。t1/2约1h，个体差异大，肾功能不全者 可延至10h 。 药物大部分以原形通过近曲小管有机酸分泌机 制排泌或经肾小球滤过
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一、利尿药作用的生理学基础
肾小球滤过 肾小管重吸收
近曲小管 髓袢降支细段 髓袢升支粗段髓质和皮质 远曲小管 集合管
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(一)肾小球的滤过
肾小球滤过液（原尿）180L/24h，终尿量 1-2L 原尿量多少取决于肾血流量及有效滤过压 氨茶碱，通过增加心收缩性、肾血流量及肾小 球滤过率而利尿，但因肾存在球-管平衡，故 利尿作用很弱。 因此，目前常用利尿药主要通过影响肾小 管与集合管的重吸收而发挥利尿作用
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[不良反应]
1. 水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒和低 血钾症，低血钾症可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝 硬化者易诱发肝昏迷，应注意补钾。 2.耳毒性 耳鸣，听力减退，或暂时性耳聋。内耳淋巴液电解质成 分的改变和耳蜗毛细胞损伤，肾功能不全或应用其他耳 毒性药物时易发生。 3.高尿酸血症 呋塞米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少； 同时细胞外液容积减少，导致近曲小管对尿酸盐重吸收 增加，导致高尿酸血症，而诱发痛风。 4.其他：胃肠反应，白细胞、血小板减少，过敏反应
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(二)肾小管与集合管的重吸收与分泌
1.近曲小管 重吸收60%～65% Na+ 吸收机制：Na+-H+交换， 排H+保Na+
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2.髓袢升枝粗段 重吸收20%～30%Na+，而不伴有水的再吸收， 是高效利尿药的重要作用部位 机制：Na+-K+-2Cl-共转运子
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3. 远曲小管初段 机制：Na+-Cl-共同转运子 药物：噻嗪类中效利尿药
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2.抗利尿作用 排Na+，降低血浆渗透压，减轻病人口渴感 抑制PDE，增加远曲小管及集合管胞内cAMP 含量，后者能提高远曲小管对水的通透性
3.降压作用 早期：排钠利尿，降低血容量 长期：降低血管对儿茶酚胺的敏感性，扩血管
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[体内过程] 口服吸收快而完全，1-2h起效，4-6h达 峰，维持12h以上。 药物通过近曲小管有机酸分泌机制排泌 与尿酸分泌发生竞争
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第1节 利尿药
定义： Diuretics是一类作用于肾脏，增加电解质和 水排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于 治疗水肿，亦用于高血压、尿崩症、高钙血 症等
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分类
碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺 渗透性利尿药（脱水药）：甘露醇 袢利尿药（高效能利尿药）：呋塞米 噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：氢氯噻嗪 保钾利尿药（低效能利尿药）：螺内酯、氨苯 蝶啶
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[临床应用]
1. 水肿 轻中度水肿 尤其对心源性水肿较好，常作为抗充血性 心力衰竭的常规药物。对肝性水肿慎用， 以防低血钾诱发肝昏迷。
2. 高血压 基础降压药 3. 尿崩症 4. 特发性高尿钙伴肾结石
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[不良反应] 1. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠低氯
碱血症、高血氨等 2. 高尿酸血症：细胞外液容量减少，致使近曲
降低肾脏的稀释功能。 ② 远曲小管近端Na+的增加，促进Na+-K+交换 → 排出Na+、
K+、Cl-↑ ③ 促进远曲小管PTH调节的Ca2+重吸收→血Ca2+↑；细胞内
Na+降低，促进基质膜Na+- Ca2+交换， Ca2+重吸收 ④ 促进Mg2+ 排出引起低镁血症 ④ 轻度抑制碳酸酐酶 → HCO3- 排出略↑
（皮疹、嗜酸性粒细胞增多、间质性肾炎等。
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（二）中效能利尿药 噻嗪类thiazides：口服利尿药和降压药
氢氯噻嗪、氯噻嗪 类噻嗪类
吲达帕胺、氯噻酮、美拖拉宗、喹乙宗
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[药理作用] 1.利尿作用：作用温和且持久 作用部位：远曲小管近端 作用机制： ① 干扰远曲小管近端Na+-Cl-共转运子，减少NaCl重吸收，
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4. 远曲小管Байду номын сангаас端和集合管 吸收原尿Na+约5%～10% 机制：Na+-H+交换、 Na+-K+交换 药物：弱效利尿药
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二、常用利尿药
（一）袢利尿药（高效能利尿药）
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1.利尿作用迅速、强大、短暂 。与剂量有关，有个体差异。 作用部位：髓袢升支粗段 作用机制： ① 抑制Na+-K+- 2Cl-共转运体， 尿中Na+、K+、 2Cl-排出
如与吲哚美辛等NSAIDs和丙磺舒合用，将干扰 利尿药的利尿作用
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[临床应用]
急性肺水肿和脑水肿 利尿 血容量及细胞外液 ，回心血量 ；扩张静脉
回心血量 ， 肺水肿减轻。 其他严重水肿（心、肝、肾） 急、慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和K+排出 ， 减少肾小管的萎缩和坏死。 加速某些毒物的排泄：结合输液科使尿量达5L以上,用于 主要经肾排泄的药物中毒抢救。 其他：高血压危象的辅助治疗，急性高钙血症。