危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施危重病人护理记录的质量直接影响到病人的安全和治疗效果，是评价医护人员工作水平的重要指标之一。
然而，现实中危重病人护理记录中存在着一系列问题，如错误记录、漏记、重复记录等，这些问题的存在严重影响了医疗质量和病人的健康。
本文将对危重病人护理记录中存在问题的原因进行分析，并针对不同问题提出相应的整改措施。
一、存在问题的原因分析1.缺乏护理记录的意识和重视程度危重病人护理记录是护士对病人进行护理过程和护理效果评价的重要手段，但是一些医护人员对护理记录的重要性认识不足，往往认为只要完成任务就可以，忽视了记录的重要性。
2.护理记录过程中的医护人员疏漏危重病人的病情复杂，需要医护人员花费大量的时间和精力进行护理和治疗，有时会因为疲劳、多任务同时进行等原因，导致护理记录出现错误或者遗漏。
3.护理记录标准和规范的缺失目前护理记录的标准和规范还不是很完善，各医院、科室之间可能存在差异，导致医护人员在记录时存在困惑或者误解，造成护理记录的问题。
4.护理记录方式和工具的不当选择护理记录方式和工具的选择对护理记录的质量有着重要的影响。
一些医院或者科室使用纸质记录表格，存在记录不规范、易损坏等问题，一些医护人员使用电子记录系统时存在技术操作不熟悉等问题。
二、整改措施1.加强护理记录意识和培训医院和科室应加强对医护人员的护理记录意识培养，使其充分认识到护理记录对病人安全和治疗效果的重要性。
同时，定期开展护理记录规范培训和交流，提高医护人员的护理记录水平。
2.建立质量管理和评价机制医院和科室应建立完善的质量管理和评价机制，对危重病人护理记录进行监督和检查。
通过定期抽查、评比，发现问题并及时予以整改，形成长效机制，提高护理记录的质量和准确性。
3.优化护理记录标准和规范医院和科室应制定统一的护理记录标准和规范，明确要求护士按照规定的内容、格式和要求进行记录。
同时，针对危重病人的特点，制定相应的护理记录细则，保证记录的完整和准确。
护理质量分析及整改措施(共5篇)
护理质量分析及整改措施(共 5 篇)第 1 篇：护理质量检查原因分析及整改措施护理质量检查原因分析及整改措施护理质量持续改进记录科室：检查时间：年月日存在的问题护理文件书写： (1)眉栏、页码、诊断、填写不全(2)离院责任书上患者信息填写不全(3)危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范(4)体温单与护理记录单不相符，血压未填写院感：(1)手卫生欠规范(2)湿化瓶、压脉带未及时浸泡病房管理：(1)夜间床单元凌乱(2)床头柜物品放置过多，太乱原因分析及整改措施复查时间效果评价检查人(1)工作不严谨(2)认真学_护理文件书年 7 月 23 日写规范并指导整改中(3)宣教告知到位，信息填写完整(1)院感意识薄弱(2)认真学_，加强手卫年 7 月 23 日生规范已整改(2)加强院感管理(1)病房管理不到位(2)催促病员将物品整理年 7 月 23 日好，病房管理质量有所提高整改中(3)催促夜班护士落实晚间护理，保持床单元整齐 (1)组织学_安全输液操作规范(2)加强护理安全管理，提高安全防范意识，落实各项防范措施(3)必须落实每日由两人查对医嘱，夜班医嘱次日再次查对护理安全管理：输液操作不规范：如配药、点药、及查对不严格转抄医嘱是查对不认真年 7 月 23 日已整改护士长：第 2 篇：.4 护理质量检查汇总、质量分析及整改措施一、护理组织管理： 1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象 2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实 3、个别科室需要完善晨会及交接班制度(没有床头交接) 4、按要求完善业务学_，次数不够 5、完善科室质控、要有记录 6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记 7、科室应急预案没有培训二、病房管理、安全管理 1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物 2、无床头牌，过敏标识不完善 3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理 4、氧气筒用后要放余气并关总开关， "空""满"标识按要求挂(不要自己写的) 5、输液瓶签加药后未签名及时间。
护理记录错误事件原因分析及整改措施
护理记录错误事件原因分析及整改措施一、事件背景在医疗护理工作中，护理记录是非常重要的一环。
然而，在实际操作中，护理记录错误的事件时有发生，这给患者的健康和医疗质量带来了风险和隐患。
因此，对护理记录错误的原因进行分析，并采取相应的整改措施，是非常必要的。
二、事件原因分析护理记录错误事件的发生可能有以下主要原因：1.不规范的操作流程与指导护理人员可能因为对护理记录的操作流程和指导不够熟悉，导致在实际操作中出现错误。
这可能是由于对相关规范、标准和流程缺乏全面的了解，或者是由于对新的护理记录系统不熟悉所致。
2.护理人员工作负荷过重在忙碌和高强度的医疗环境下，护理人员的工作负荷往往非常大。
他们可能会因为时间紧迫、疲劳或分神等原因，而在进行护理记录时出现错误。
3.沟通与协调不畅护理记录涉及到多个环节和不同护理人员之间的协作。
如果沟通和协调不畅，信息传递可能会出现偏差或遗漏，导致护理记录错误的发生。
4.技术设备问题现代医疗护理往往使用各种技术设备来进行记录，例如电子病历系统等。
如果这些技术设备存在故障、操作不当或不兼容等问题，也可能会导致护理记录错误的发生。
三、整改措施建议为了防止护理记录错误事件的再次发生，以下是一些整改措施的建议：1.加强培训和教育提供全面的培训和教育，包括护理记录的操作流程、规范和标准等方面的知识。
确保护理人员熟悉和掌握正确的操作方法，并及时更新和补充培训内容。
2.优化工作流程评估和优化护理记录的工作流程，以提高操作的效率和准确性。
这可能涉及到简化流程、减少繁琐的步骤、合理安排工作时间等。
3.建立沟通机制建立良好的沟通机制，包括有效的信息传递、对话和沟通渠道的畅通等。
确保护理人员能够及时准确地获取和共享相关信息，避免信息传递偏差和遗漏。
4.维护技术设备定期检查、维护和更新使用的技术设备，确保其正常运行和兼容性。
在使用技术设备进行护理记录时，提供必要的技术支持和培训，以减少操作错误的发生。
危重症患者基础护理未做到位的原因分析及整改措施
危重症患者基础护理未做到位的原因分析及整改措施护理部(Nursing Department)是医院护理工作的指挥中心，护理部的工作管理水平，对全院各项护理工作的开展和护理质量的控制起至关重要作用。
在医院工作中，护理与临床医疗工作有着非常密切的关系，护理质量的高低直接影响着医疗的质量。
以下是作者整理的危重症患者基础护理未做到位的原因分析及整改措施8篇，欢迎阅读与收藏。
【篇一】危重症患者基础护理未做到位的原因分析及整改措施为保障医疗安全，提高医务人员应急事件处理能力，结合我院“安全生产月”活动，3月17日下午医务科、护理部在老年精神科五区组织危重患者抢救技术应急预案演练。
各相关科室主任、护士长及医务骨干观摩此次演练。
本次演练考察了医务人员对急危重症病人抢救及突发事件发生的应急能力，规范了抢救流程，为切实保障病人生命安全和健康，努力提升医疗服务质量起到很好的示范作用。
演练重点检验了发现病人病情变化、判断病情、紧急处理、通知医生、复苏等现场急救的常规流程及在抢救过程医护的配合。
整场演练紧张有序，护士操作流程规范，技术娴熟，技术能力搭配合理，医护之间、护护之间配合默契，充分展示了我院医务人员抢救危急重症病人的应急救治能力。
医务科、护理部对这次演练非常重视，前期制定了演练实施方案和流程，通过开展演练查找应急预案存在的不足，进一步改进、完善预案，提高应急预案的适用性。
演练结束后，徐起岭副院长、院长助理、护理部主任袁焕英对此次演练分别进行了总结和点评，对此次演练给予充分肯定，同时也指出了演练中存在的不足。
通过这次急救情景演练，达到了培训护理人员应急处理预期效果;增强了医务人员的急救理论知识和操作技能，为进一步提高医疗服务质量打下了坚实的基础。
【篇二】危重症患者基础护理未做到位的原因分析及整改措施一、工作人员必须具有救死扶伤的革命人道主义精神，高度的责任感，严谨的工作作风，丰富的临床经验，熟练技术操作，医护配合协调，争分夺秒抢救病人。
护理质量检查原因分析及整改措施记录
护理质量检查原因分析及整改措施记录护理质量检查分析及整改记录1.接待病人存在问题：护士对病人及家属的态度不够热情。
原因分析：护士人手不足，工作量大，导致疲惫。
整改措施：加强护患沟通，调整好心情，热情对待病人及家属。
2.病人安全存在问题：未能及时为患者吸出口鼻内分泌物。
原因分析：护士人手不足，未能及时到达。
整改措施：安排专职护士管理危重病人。
3.静脉输液存在问题：个别护士不能按照规范的流程进行排气。
原因分析：护士工作不细心，不认真。
整改措施：重新进行培训，加强护士责任心，认真工作。
4.七步洗手法存在问题：个别护士未全部按照七步洗手法进行规范洗手。
原因分析：没有认识到洗手的重要性。
整改措施：认真培训，提高护士对洗手重要性的认识。
5.查对制度存在问题：未能完全按照“十对”制度进行查对，容易遗漏年龄、用法和性别。
原因分析：护士工作不认真，“三查十对”制度未能掌握。
整改措施：加大背制度的力度，每天不定时抽查，提高护士的认真度。
6.交接班制度存在问题：有时值班护士未能按时完成对病人的护理及治疗工作。
原因分析：护士人手不足，未能及时为病人进行治疗。
整改措施：按照一级护理病人的多少，合理安排值班人员，减少工作失误。
7.病房环境存在问题：有时病房中出现男女病人混住的情况，造成病人的不便。
原因分析：病房少，病人男女比例不能控制。
整改措施：协助调配男女病人病床的位置，混住病人之间设立屏风等遮挡物，保护病人隐私。
8.分级护理制度存在问题：有时未能每小时巡视病人。
原因分析：护士人手不足，病人多，不能及时巡视病人。
整改措施：合理分配护士工作，简化书写，确保护士能够及时巡视病人。
9.无菌导尿术存在问题：未能规范进行导尿，有时水囊中注入的水不够，造成尿管拖出。
原因分析：护士对导尿术的理论知识掌握不够，实践操作少。
整改措施：加强理论知识的培训与讲解，使每名护士都能够掌握导尿术。
10.护理文书的书写存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。
护理安全存在问题分析原因整改措施6篇
第一篇：护理安全存在问题分析原因整改措施护理部对全院护理工作进行初步调查，发现现存的问题如下：1、普遍护理人员不注重仪表，缺少文明礼貌.2、个别护士未认真执行护理常规，存在对病人不负责任的现象。
例：术前扃人备皮不及时，术后病人铺床不到位。
病情观察不细致。
不巡视病房等等.3、测量生命指征不认真，尤其是测量脉搏几乎不测。
4、打换药包和拆线包经常打错.5、外科病人，手术病人有漏费现象6、医嘱执行不及时.有漏签字。
7,技术操作欠熟炼，操作者为省时省力忽略操作细节,违反操作流程,对患者解棒不耐心，不全面。
缺乏有效的护理沟通,缺乏工作热情,消极怠工，敷衍应时的态度。
8、工作不够细心，交接班不够详细，服务意识淡薄，缺乏主动服务的意识。
9、专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效的对病人进行相关的指导和健康教育。
IO4不认真执行无窗操作原则，个别护士操作不洗手,不戢口罩。
Ik护理人员对抢救药品物品使用掌握不全面。
分析原因：1、责任心不强，缺少敬业精神和慎独的态度.2,缺少实事求是的工作作风,有虚假填写和应付差事的现象。
3、病区管理存在一定欠缺没规划，没规范。
4、护士缺乏法律意识，对护理交班的严肃性和重要性认识不足，缺乏自我保护意识。
5、部分护理人员对待遇不满意。
整改措施：】、加强护理人员的素质教育和培训,逐步提高专业技术水平。
2、建立科室技术考核制度，加强学习和培训各项护理流程和应急预案。
3、指导护理人员日常工作的中加强与患者及家幅的交流，耐心解答患者的疑问，爱立友好的护患关系。
4、严格拒绝事故和差错的发生，勤督促、勤检查，从而减少护患纠纷。
5、明确岗位责任制，定岗定位、各负其责.提高慎独能力。
通过考核考试，提问的方法，来提高财抢救药品物品的各种仪器使用和注意事项的能力。
6、加强提高护理安全教育学习，树立以病人为中心，服务的理念，变被动服务为主动服务的思想。
7、制定护理绩效考核细则第二篇：护理安全存在问题分析原因整改措施随着现代医疗护理活动日趋复杂化，各种影响护理安全因素不断增加，病人在医院接受诊断、治疗、护理的同时也面临着一定的风险，如环境中的物理、化学、生物等因素，诊疗过程中的技术、药物、食物、心理等因素都可能直接影哂护理效果和病人安危，也影喃医院在病人和公众心目中的形象，甚至造成医疗成本的上升，物质消耗增加，病人经济负担加重。
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施摘要】目的：通过对我科室危重病人护理记录单的存在的问题进行调查分析，提出相应的整改措施，以提高对危重病人的护理质量。
方法：实施整改措施前对我科室调查危重病人护理病历１００份，针对护理记存在的问题加强疾控管理，我科室采纳整改措施后调查危重病人护理病历８５份，发现两组结果差异明显，实施整改措施后，护理记录质量有了明显的提高。
结论：加强环节疾控管理，规范书写记录是提高危重病人护理记录必要前提。
【关键词】危重病人；护理记录；书写护理记录是护理人员观察病情和实施护理的原始文字记载，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据，是重要的法律文件。
为规范护理记录书写，提高病历书写质量，减少医疗纠纷，使之成为护理教学与科研的重要资料。
⒈通过抽查危重病人出院病历发现护理记录书写存在问题如下：１、１护理记录单危重病人书写欠规范，如无病情的描述及意识状态的描述，呕吐物无性质和量及颜色的记录。
１、２危重病人护理记录无生命体征记录１、３眉栏项目填写不全。
１、４危重病人护理记录单上病情观察记录无目的性和重点性。
１、５护理记录与体温单不符。
１、６三测单无身高体重的记录及转页时无体重和血压的体现，入院时间书写格式错误，如写成入院于几时整或者写成死亡几时。
１、７临时医嘱中签字不规范、不及时。
１、８入院告之单时间未具体到分。
１、９特殊药物的使用无记录。
１、１０出院病历未及时完成。
２、原因分析２、１护士对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现记错、记录不全等现象。
记录时不认真，涂改、代写、代签名，发现患者病情变化时不及时记录，影响护理记录的真实性。
２、２护士工作责任心不强，在对患者病情进行治疗、护理过程中，观察不认真，不仔细或盲目着搬上一班内容，不认真阅读病历，与医生沟通不到位，导致出院诊断有出入，超前记录，重要的健康教育内容无记录，措施记录后无效果评价，有些记录不能客观反映患者的真实情况，影响护理记录的格式质量和内涵质量。
急诊科危重护理记录中的常见问题分析与对策
急诊科危重护理记录中的常见问题分析与对策护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，分为一般护理记录和危重护理记录。
[1]自2002年9月1日《医疗事故处理条件》实施后，护理记录作为病历的一个重要组成部分和法律依据和护患双方举证的依据。
但在实际工作中，护理人员对护理文件记录书写的重视程度不够，现将其存在问题进行分析，报告如下。
1 危重护理记录中常见的问题及原因分析1.1 对护理记录的重要性认知不高目前部分护士法律观念薄弱，缺乏自我保护意识，把书写护理记录当作是一种应付式的工作，没有意识到护理记录不仅是处理医疗纠纷中重要依据，同时也是医院护理质量的重要体现和进行护理科研的重要资料[2]。
1.2 危重护理记录不真实不同执行者签名为同一个人的笔迹，连续几个班的记录为同一个人签名，眉栏的ID号、姓名、性别、诊断、日期有错填、漏填。
护理记录单页面不整洁，有涂、改、刮、粘等现象，严重影响了护理记录的真实性，为医疗纠纷埋下了隐患。
1.3 危重护理记录不全面记录不及时而忽略了护理记录的重点，病情变化和特殊用药治疗的时间与医生的抢救记录、门诊处方不相符，病情描述确切，遗漏重要的体征或医生的记录不相符合，如脑出血的患者没有意识和瞳孔的观察描述。
瞳孔的大小，对光反射等与医生记录不一致。
1.4 危重护理记录缺乏连续性不能体现护理的动态过程，护理文件的记录要反映病情变化及护理措施实施的连续性，但在这些方面仍存在一些缺陷。
如前面记录护送患者行头部CT检查，结果未回。
后面却无衔接记录。
个别护士的记录机械地按照规定记录频率，对临时性病情变化和采取的护理措施及效果评价记录甚少，甚至漏记。
1.5 危重护理记录书写不规范护士在书写护理记录时字迹潦草，难以辨认，医学术语使用不正确，用词口语化，错别字，不规范的简化字。
2 对策2.1 强化护理人员的法律意识，加强法制教育，增强法律观念组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和《护理文件书写规范》、《中华人民共和国护理管理办法》的培训，使护理人员从思想上认识到护理文件书写在医院管理和处理医疗、护理纠纷中的重要性，提高法律意识和自我保护意识。
护理质量检查原因分析及整改措施
护理质量检查原因分析及整改措施护理质量检查是确保患者安全、提高医疗服务质量的重要环节。
通过护理质量检查，可以发现护理工作中存在的问题，分析原因，并提出针对性的整改措施。
本文将对进行探讨。
一、护理质量检查存在的问题1.护理文件书写不规范：包括眉栏、页码、诊断填写不全，离院责任书上患者信息填写不全，危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范，体温单与护理记录单不相符，血压未填写等。
2.院感问题：如手卫生欠规范，湿化瓶、压脉带未及时浸泡等。
3.病房管理问题：如夜间床单元凌乱，床头柜物品放置过多，太乱等。
4.护理安全管理问题：如输液操作不规范，如配药、点药、及查对不严格转抄医嘱是查对不认真等。
5.基础护理问题：如病人指甲脏、胡须长，输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符，实际吸氧流量与医嘱不符等。
6.护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程不完善。
7.护士责任心不强，工作不严谨，学习态度不端正等。
二、原因分析1.护士责任心不强：部分护士对工作不够认真负责，对护理文件书写、病房管理、基础护理等不够重视，导致护理质量问题。
2.制度不完善：护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程不完善，导致护士在工作中缺乏明确的指导。
3.培训不足：护士对护理知识、技能培训不足，导致护理操作不规范，如输液操作不规范等。
4.管理不到位：护士长对护士的管理不到位，对护理工作的督查力度不够，导致护理质量问题。
5.院感意识薄弱：部分护士对院感知识掌握不足，对院感措施落实不力，导致院感问题。
6.患者及家属教育不足：对患者及家属的健康教育不足，导致患者对疾病知识、用药知识等了解不足。
三、整改措施1.加强护士责任心教育：加强护士的责任心教育，提高护士对工作的认真负责程度，确保护理质量。
2.完善制度：完善护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程，为护士提供明确的的工作指导。
3.加强培训：加强护士护理知识、技能培训，提高护士的专业素质，规范护理操作。
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”,避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始,按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。
通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善,保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。
◇护理记录书写中出现的问题1.护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义,避免前后记录不一致。
例如:护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。
2.护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分.护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00,护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具医嘱时间还早的现象。
还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。
还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3。
护理记录不完整护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程,而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。
4.护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。
例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。
危重病人护理记录中存在的问题与对策
隧 豢 ｌ ｌ ｌ１ ｌ枣 ．
国际医药卫生导报 ２０ 年 第 １卷 第 １期 （ ０８ ４ ４ 半月刊）
危重东东莞 ５ ３ ７ ２５３
摘 要 目的 通过对 ６ 份 危重 病人 护理记录 的回顾 ，发 现存在 的 问题及原 因。方 法 以卫生部 颁 ０ ６
３２份，占 ４ ．％ ０ ５ ７ ；内科病历 １３ ０ 份， 占 ｌ． ％ ５ ６ ；外科
病历 １ ５ ，占 ２ ． ％ ９ 份 ９ ５ 。男 ４ ２ ，女 ２ ８份，平均 ｌ份 ４ ４ ． 岁，住院天数 ｌ ８ 天 ，其 中告病重天数为 ｌ ０５ ～５ ６ ～
２ ０天 。 ４
教老师的名字 ；记录有错误 时由一人重抄 ‘ 遍代签别
关键词 护理记 录 问题 对策
中图分类号：Ｒ １ 文献标识码 ：Ａ 文章编号：１ — ４ ２ ４ ７ ０ １ ５（ ０ ０ ２ ７ ０ ８）１ － １ ０ ０ ０ － ２ ４ ０ 护理记录是护理人员在医疗 、护理活动过程 叶形 １ 成 的文字、 符号、 图表等资料的总称 。 是护 根据 医嘱 ２ ３ 护理记录 及 时、不完整 、缺乏连续性 ． 抢救危重患者时，由于情 况紧急来不及记录，但
人 的名 宁等 。
１２ 方 法 ．
２ ７ 护理记录泛化 、无 专科特 点 ． 护理记录只记录病人 的 ‘ 般情况 ，没有针对该疾
以２０ ￣ ９ ０ ２ 月ｌ Ｈ起实施的国家 卫生部颁发 的《 医
疗 事 故 处 理条 例 》 广 东 省 卫 生 厅 ２ ０ 年 １ ， ０３ ０月 出 版
后 ，未 能及 时准 确 记 录 患 者 及 家 属所 表 达 的 意 愿 ； 另
的 《 东省病历 书写规 范》 为标准 ， 由质 控科与 护 广 理部对 ６ ０份病历进行质控检 查 。 ６
护理存在问题及整改措施
篇一：护理工作中存在的问题分析及整改措施护理工作中存在的问题分析及整改措施前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。
一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。
二是未有效地落实病床分管责任制。
三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记 14:00 所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。
四是体温记录簿保存不当遗失了4 月 30 日和 5 月 1 日得测体温记录。
针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下几方面的原因。
一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对工作不认真负责浮现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。
二是病区管理存在一定欠缺。
三是部份护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要性认识不足缺乏自我保护意识。
四是护理人员任务繁重人力不足。
我科患儿住院率近期向来保持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。
护理工作量大任务重护理人员工作时时常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成为了不良影响。
对此我科制定如下的整改措施。
一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。
护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。
一切护理活动都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。
强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。
质控护士、责任组长要严把质控关。
二是认真落实病床分管责任制要求每一位患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。
三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写往往会成为各类医疗纠纷的导火索。
危重病人护理记录单书写缺陷分析与对策
统计 方法 ：使用 ＳＰＳＳ１３．０统 计 分析 软件 。单 因素分析 ，计量 资料先做方差齐 性分析 ，组 内 比较 采 用配 对 ｔ检验 ，组 间 比较采用成组 资料 ｔ检验 ；计 数资料 采用
检 验 。
结 果 护理干 预对腹 膜透 析患 者依 从 性 的
影 响 ，见 表 １。
讨 论 老年腹透患 者有其本身 的特殊性 ，文
的情况做 出预测 并采取相应 的防范 措施 ，
但 仍有 ６份 记 录 无 相应 防 范护 理 记 录。
护理质量检查原因分析及整改措施
护理质量检查原因分析及整改措施篇一：2013年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施 2013年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施一、基础护理存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理存在问题：1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。
缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院(原文来自： 蓬勃范文网:护理质量检查原因分析及整改措施)感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理存在问题：1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
五、管道护理存在问题：1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
护理记录中的问题-原因及解决策略
护理记录中的问题\原因及解决策略现今人们群众的法律意识很强，各项宣传也很到位，患者的法律意识在不断地加强，当有纠纷发生时，患者会动用法律手段进行责任追究，要求对其进行赔偿工作，这对医院是很大的影响［1］。
故应如何有效地避免此类事情的发生，规定护理文书的工作就非常的重要，其可有效地避免纠纷的出现。
从2011年1月-12月出院病历中随机抽取2040份，其中200份为危重病人的护理文书记录，所有记录均由医院组成的监控小组进行检查，根据国家规定的《病历书写基本规范》、《医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求及《护理文件书写质量评分标准》、《医院护理文件书写细则要求》等规范对所有记录进行监查，并提出意见及时给予各个科室以反馈，以及时整改，提高医院的文书质量，避免纠纷发生。
1.体温单问题入院时间填写有误、漏填、生命体征与护理记录不一致，出量与护理记录单不一致。
药物过敏无标识，医嘱下达时间早于入院时间，出院时间早于医嘱下达时间。
2.医嘱单问题临时医嘱执行后漏签时间、姓名，查看药物过敏试验结果时间与医嘱下达时间一致，电子打印医嘱缺护士手工签名，医嘱停止医生未签名，护士已执行，药物过敏标识方法错误。
3.护理记录问题3.1 缺乏客观性记录，记录入院时间与体温单入院时间不一致，护理记录缺乏连贯性，药物过敏试验阳性未做相关的文书记录工作。
3.2 进行记录的护理文书缺少真实性。
因为和医生之间的沟通不畅，致使双方的记录发生差异，故这需要双方进行及时的沟通，以保证记录一致，保障护理文书的真实性。
3.3 文书记录不准确。
护理文书应在规定时间内进行准确的记录，要保障其记录的准确度，应要包含治疗的所有流程和操作，准确的文书记录工作可对护理人员起到保障作用，其可在关键时刻起到法律证据的效果。
3.4 文书工作不具备及时性。
在记录文书工作时应保障其及时性，不可出现延期的情况发生，这样才可保障其的时效性，在进行各项操作之后都应进行详细的记录工作，法律有明确规定不及时的文书是不具备法律效力的。
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施随着医疗改革的不断深入，医疗护理工作面临着越来越高的要求。
特别是危重病人的护理记录，它不仅关系到病人的治疗效果和生命安全，也是医疗纠纷的重要依据。
然而，在实际工作中，危重病人护理记录中存在着许多问题，影响了医疗护理质量的提升。
本文将对这些问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、危重病人护理记录中存在的问题1. 护理记录不规范护理记录是护理人员观察病情和实施护理的原始文字记载，它应具有规范的格式和内容。
然而，在实际工作中，护理记录往往存在书写不规范、项目填写不完整、病情描述不准确等问题。
这些问题不仅影响了护理记录的质量和可读性，也可能给医疗纠纷带来隐患。
2. 护理记录不及时危重病人的病情变化迅速，护理记录的及时性对于病情的分析和治疗具有重要意义。
然而，在实际工作中，由于各种原因，如护士工作量大、护理人员配备不足等，导致护理记录不及时，甚至出现空白记录，影响了病情的及时分析和治疗。
3. 护理记录缺乏连续性护理记录应真实反映危重病人的病情变化和治疗过程，要求护理记录具有连续性。
然而，在实际工作中，由于护士更换、班次交接等原因，导致护理记录缺乏连续性，给病情的分析和治疗带来困难。
4. 护理记录缺乏客观性护理记录应客观反映危重病人的病情变化和治疗过程，要求护理记录具有客观性。
然而，在实际工作中，由于护士的主观判断和个体差异等原因，导致护理记录缺乏客观性，给病情的分析和治疗带来干扰。
二、原因分析1. 护理人员配备不足护理人员配备不足是导致危重病人护理记录存在问题的主要原因之一。
护理人员数量的不足导致工作量大，无法保证护理记录的质量和及时性。
2. 护理人员素质参差不齐护理人员的素质参差不齐也是导致危重病人护理记录存在问题的主要原因之一。
部分护理人员业务素质不高，对护理记录的重要性认识不足，导致护理记录不规范、不及时。
3. 管理体制不健全管理体制不健全也是导致危重病人护理记录存在问题的主要原因之一。
护理原因分析及整改措施范文(6篇)
护理原因分析及整改措施范文(6篇)护理原因分析及整改措施1今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。
为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。
1病历中书写存在的问题1.1护理级别错误护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。
1.3医嘱时效错误医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。
2护理单中存在问题护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。
3其他护理文书书写中存在问题3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。
3.2记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。
3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。
3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。
3.5出入量记录：记录不准确，计算错误。
护理质控原因分析及整改措施
护理质控原因分析及整改措施护理质量控制是医疗机构管理的重要组成部分，直接关系到病人的安全和满意度。
当前，护理质控中存在的问题主要集中在以下几个方面：一、基础护理环节存在疏漏。
如病人指甲脏、胡须长等问题，反映出护理人员在基础护理操作上的不细致。
此外，输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数记录不准确等也是常见问题。
二、护理记录缺乏完整性和连续性。
护理记录是评估病人状况、制定和调整治疗方案的重要依据，但目前部分护理记录存在缺失、不准确或迟缓填写等问题。
三、危急值报告流程不熟悉，护士对危急值的临床意义认识不足，往往依赖医生，导致危急值不能得到及时处理。
四、护士长管理能力不足。
由于工作量大，护士长往往忙于日常事务，疏于管理。
在主观上，护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
针对以上问题，应采取以下整改措施：一、加强护理管理，提高护士长管理水平。
举办管理学习班，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养。
同时，加强对整改措施落实效果的监督。
二、全面提升护理人员的职业素质。
加强基础理论知识的培训，提高临床护士的实际工作能力，培训专科护理骨干。
此外，加强护理专业技术操作培训，建立分层培训机制。
三、严格执行护理规章制度。
修订各种制度、标准，完善护理不良事件上报与督查制度，加强对危重病人的管理。
严格落实《护士条例》，严格执行护士执业准入制度，确保护士单独上岗有执业证并注册。
四、优化护理服务流程。
以患者满意为总体目标，夯实基础，巩固成果，进一步深化优质护理服务工作，提升服务内涵，持续改进护理质量。
五、全院性展开患者随访制度，确保随访真正的目的达到，及时了解患者的预后及病情变化。
六、对护理质控问题进行追踪，利用PDCA管理工具，对查检内容存在的问题进行原因分析，并提出针对性整改措施。
总的来说，护理质控的改进需要全体护理人员的共同努力，需要不断地学习、培训和提升。
同时，也需要医院管理层的支持和配合，提供充足的人力和物力资源，创造良好的工作环境。
病重(病危)记录单存在问题与改进措施
病重（病危）记录单存在问题与改进措施病重（病危）是指：患儿病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
病重（病危）记录单是记录以上患者住院期间病情变化，特殊用药、治疗和转归的动态连续的观察和记录过程。
是病历的重要组成部分。
也是医疗纠纷中举证的一个重要依据。
因此要求护士做到客观、准确、及时、规范。
我科属于特殊科室，病重者较多，书写杂乱，无针对性，往往被卷入医疗纠纷中，护士处于被动局面。
为了改善这一局面，提高护士的书写水平，增强护士法律意识。
2014年就病重（病危）记录单，我科罗列了存在问题，并进行了一系列的改进，现将我科的经验总结如下：1.资料（整改前）2013年1—12月我科共收治危重病人数240人，痊愈出院者227人，转入急救者11人。
死亡2人，发生医疗纠纷3人，其中死亡和发生医疗纠纷病人护理记录单都立即进行了重写和重抄，在病人纠纷的很长一段时间内我们都战战兢兢，心有不安。
所幸最后未牵扯病重（病危）记录单。
（整改后）2014年1—12月我科共收治危重病人数263人，痊愈出院者251人，转入急救者12人。
死亡病患3人，发生医疗纠纷5人，但护理记录单重抄和重写现象很少。
也无一例纠纷牵扯病重（病危）记录单。
2.方法2.1 将2013年和2014年病重（病危）记录单存在问题两组数据进行对比2.2 经过对比我们将问题的原因进行了分析：2.2.1护士缺乏法律知识，无自我保护意识2.2.2长久以来形成的护士的腿，大夫的嘴，个别护士不愿动脑子2.2.3个别护士责任心差2.2.4知识匮乏，水平有限2.2.5个别护士存在侥幸心理，得过且过2.3 改进措施：2.3.1首先在护理部的支持下，医院文书组要求我们把病房所有的病种所涉及到的所有护理问题以及护理措施，做成了护理模板即（一月一病），以方便护士查看参考并记录。
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危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施
摘要】目的：通过对我科室危重病人护理记录单的存在的问题进行调查分析，提出相应的整改措施，以提高对危重病人的护理质量。
方法：实施整改措施前对我科室调查危重病人护理病历１００份，针对护理记存在的问题加强疾控管理，我科室采纳整改措施后调查危重病人护理病历８５份，发现两组结果差异明显，实施整改措施后，护理记录质量有了明显的提高。
结论：加强环节疾控管理，规范书写记录是提高危重病人护理记录必要前提。
【关键词】危重病人；护理记录；书写
护理记录是护理人员观察病情和实施护理的原始文字记载，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据，是重要的法律文件。
为规范护理记录书写，提高病历书写质量，减少医疗纠纷，使之成为护理教学与科研的重要资料。
⒈通过抽查危重病人出院病历发现护理记录书写存在问题如下：
１、１护理记录单危重病人书写欠规范，如无病情的描述及意识状态的描述，呕吐物无性质和量及颜色的记录。
１、２危重病人护理记录无生命体征记录
１、３眉栏项目填写不全。
１、４危重病人护理记录单上病情观察记录无目的性和重点性。
１、５护理记录与体温单不符。
１、６三测单无身高体重的记录及转页时无体重和血压的体现，入院时间书写格式错误，如写成入院于几时整或者写成死亡几时。
１、７临时医嘱中签字不规范、不及时。
１、８入院告之单时间未具体到分。
１、９特殊药物的使用无记录。
１、１０出院病历未及时完成。
２、原因分析
２、１护士对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现记错、记录不全等现象。
记录时不认真，涂改、代写、代签名，发现患者病情变化时不及时记录，影响护理记录的真实性。
２、２护士工作责任心不强，在对患者病情进行治疗、护理过程中，观察不认真，不仔细或盲目着搬上一班内容，不认真阅读病历，与医生沟通不到位，导致出院诊断有出入，超前记录，重要的健康教育内容无记录，措施记录后无效果评价，有些记录不能客观反映患者的真实情况，影响护理记录的格式质量和内涵质量。
２、３护理记录书写的基本功不扎实，部分年轻护士语言文字表达欠缺，对疾病的专业知识掌握不牢，对护理记录规范要求未能掌握，导致病情观察或记录缺乏目的性和条理性。
２、４护理人员编制不足，忽视处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间和精力，使护士身心疲惫加重，书写时只是简单的应付工作，无暇进行思维和整理，造成时间点错位、内容遗漏。
２、５科室对护理文件书写的重视程度不够，未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
３、整改措施：
３、１加强对护士的培训，提到护士的整体素质：首先对护士进行法律法
规知识培训，强化护士法制观念，对护理文书提出明确的要求，要求护士懂法知法，掌握标准，提高专业知识水平，提高护士对护理记录书写重要性的认识。
３、２加强危重护理记录书写质量管理：首先要做到书写自查，下一班记
录是应对上一班检查，护士长随时抽查，出院病历必须经过主管班，责任班，护
士长三层把关，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合，３、３制定危重护理记录书写的细节和模板使年轻护士有标准可依，大大
提高护理记录内涵质量。
３、４针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生
问题较多的同志进行指导，让大家尽快地掌握护理记录书写规范要求，注重持续
性的质量改进，减少护理记录带着问题归档，加强医护合作的密切，责任护士及
时了解患者的病情与治疗方案，征求医生对护理措施的意见，患者病情及时通知
医生，是记录在时间、数据、部位等关键点上保持一致，仔细阅读上班记录，保
持内容连续性。
３、５责任护士应对自己分管的病人病情熟悉，每周对各自的病历进行一
次环节质控，对发现普遍性问题进行书面记录，在月末组织学习和讨论，这样提
高了大家病历的书写水平。
３、６每月医院质控科检查的病历中出现的问题，科质控应详细记录下来，并告之当事人及时改正找出其原因，这样可以提高大家的终末质控水平。
３、７不断学习，改变观念。
牢固树立以患者安全为核心，以病人满意为
目标，以医疗护理安全为准时的意识，不断改进我们的工作，在工作岗位上行好
我们的职责，践行好工作标准，规范职业行为，获得人生价值。
４、总结
危重病人护理文件书写是其在整个护理质量控制方面的一个重要环节，对危
重病人从入院到出院的疾病发生发展全过程、疗效、护理措施、健康指导等进行
动态观察和详细记录，对给予的护理措施进行效果评价，不仅为临床调整诊疗计
划提供参考依据，而且有可能在发生了法律事件上起到重要依据。
这就要求必须
做到护理文件书写的真实、客观、准确、及时。
只有符合要求的护理记录才能在
举证倒置中提供有力的证据。
我科室通过加强护理质量控制管理、在护理质量控
制上层层把关，科室对运行病历及终末病历进行质控，对存在的问题组织组织全
科人员进行学习，并再组织科室成员对存在问题进行分析，多学习《湖南省医院
护理工作规范》、及专科理论知识。
对病历进行不定期抽查，对存在的问题进行
分析，提出整改措施，并加大培训力度，从而了提高危重病人护理记录书写的质量，减少护患纠纷的发生，也是对我科的整体护理质量一个提升。
参考文献
［１］湖南省医院护理工作规范［Ｍ］．湖南科学技术出版社，２０１１．６：２５３－２５７
［２］祝秋萍．表格式护理记录单的创建与应用［Ｊ］．中国护理杂志，
２００７．４（９）：１０５－１０７。