中医辨证论治与临床

5．膏淋 主症：尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅。 特征性症状：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有 浮油，臵之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血
2．痰热郁肺证 主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声。 特征性症状：痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热 腥味，或咯血痰。 伴随症状：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热， 口干而黏，欲饮水。 舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 证机关键：痰热壅肺，肺失肃降。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。 代表方：清金化痰汤加减。
4．湿热壅盛证——多见于AGN、MsPGN、MPGN 主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮。 特征性症状：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或 大便干结， 舌脉：舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。
证机关键：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。
治法：分利湿热。 代表方：疏凿饮子加减。
(二)阴水
1．脾阳虚衰证——注意与水湿浸渍证鉴别。多见于
（在肺—初期）
{
阴虚火旺→虚火灼肺证 阴虚及气→气阴耗伤证
（由肺及肾—中期） （由肺及脾—中后期）
பைடு நூலகம்
}
阴损及阳 →阴阳虚损证 气虚及阳 （肺脾肾交亏—晚期）
1．肺阴亏损证 主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带 有血丝，色鲜红。 特征性症状：午后自觉手足心热，或见少量盗汗， 口干咽燥。 舌脉：舌边尖红，苔薄白，脉细数。 证机关键：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。 治法：滋阴润肺。 代表方：月华丸加减。
——————————
证—————→虚
—灼伤血络→血淋— —————————— —————————
证
—阴虚火旺→血淋
热 淋—
—熬液成砂→石淋—
淋久不愈 —日久→劳淋————— —肾虚不固→膏淋
—
阻滞脉络 →膏淋 — 脂液外溢
—阻碍气机→气淋 —
—中气下陷→气淋
1．热淋—— 主症：小便频数短涩，刺痛。 特征性表现：溺色黄赤，尿时灼热，苔黄腻，脉滑
3．瘀水互结证——多见于难治性NS 主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全 身浮肿，以下肢为主。 特征性症状：皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。 舌脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。 证机关键：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。 治法：活血祛瘀，化气行水。 代表方：桃红四物汤合五苓散。
淋证——
常见证候演变规律： 实
中医辨证论治与临床专题讲座
中医辨证论治与临床
内容提要——
• • • • 辨证论治概念 辨证原则 治疗原则 辨证论治在临床中的运用
辨证论治概念——
又称辨证施治，包括：辨证→施治（论治）。 ——运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状， 进行分析综合，判断为某种性质的证（证候），这
个过程就是“辨证”；进而根据中医的治疗原则，
4．肺阴亏耗证 主症：咳嗽，咳声短促。 特征性症状：干咳，痰少黏白，或痰中带血丝，或 声音逐渐嘶哑，口干咽燥。 伴随症状：午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦。 舌脉：舌质红少苔，脉细数。 证机关键：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 代表方：沙参麦冬汤加减。
肺痨——
肺痨——病理性质主要是阴虚。其基本证候类型应该为肺阴 亏虚证，其演变规律—— 肺阴亏虚证
辨证方法 ——
八纲辨证为基本的辨证方法。中医内科 病证的辨证方法，根据外感时病（包括伤寒 和温病）和内伤杂病的不同而采用不同的辨 证方法。 外感时病—— ①六经辨证：三阳经→三阴经。 ②卫气营血辨证：轻→重，浅→深。 ③三焦辨证：上焦→中焦→下焦。
内伤杂病——
主要采用脏腑辨证——按脏腑归属来归类： • 肺系病证——主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨 证。 • 脾(胃)系病证——主要按中焦气机升降失常之病机特点进 行辨证。 • 心系病证——应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进 行辨证。 • 肝系病证——主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风 内动等病机特点进行辨证。 • 肾系病证——主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证。 • 气血津液病证、肢体经络病证——应按其寒热虚实、隶属 脏腑的不同进行辨证。
主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按 之凹陷不起。
特征性症状：尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷， 怯寒神疲，面色咣白。 伴随症状：甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。 舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 证机关键：脾肾阳虚，水寒内聚。 治法：温肾助阳，化气行水。
代表方：济生肾气丸合真武汤加减。
• 把握动态变化——即分期论治：初病之时，一般不宜用峻 猛药物。进入中期，大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、 血、痰、火郁结而成实证，需用峻剂而治者，亦只宜暂用。 及至末期，久虚成损，则宜调气血，养五脏，兼顾其实。 如瘕：病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所 积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼 施，审其主次处理。 • 顺应异法方宜：具体包括因时制宜、因地制宜、因人制宜 三个方面。 • 据证因势利导：要求顺其病势，就近去邪，以获得最佳治 疗效果。 • 治未病：包括未病先防和既病防变两个方面。 • 重视调摄护理：恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的 祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康 复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情 反复。因此，必须重视调摄护理。
治疗原则 ——
• 调节整体平衡：调节整体平衡，恢复和建立相对平衡的阴 阳关系，不外去其有余、补其不足两个方面—— 去其有余，即去其阴阳之偏盛：有温、清、利、下等各种 具体治法； 补其不足，即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳之不同。 • 审证求机论治：“同病异治”与“异病同治”是审证求机 论治在临证中的基本应用，“证同治亦同，证异治亦异”， 说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。 • 明辨标本缓急：就是“急则治其标，缓则治其本”和“标 本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。
4．阴阳虚损证 主症：咳逆喘息，咯痰色白有沫，或夹血丝。 特征性症状：潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，肢 冷，形寒，或见五更泄泻。 伴随症状：面浮肢肿，心慌，唇紫，口舌生糜，大 肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭， 舌脉：舌质光淡隐紫，少津，苔黄而剥，脉微细而 数，或虚大无力。 证机关键：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏 俱损。 治法：滋阴补阳。 代表方：补天大造丸加减。
辨证论治在临床中的运用——
• 把握证治规律，以利于辨证论治在临证时的正 确运用——
• 把握方剂主治证候，以利于辨证论治在临证时
的正确运用——
把握证治规律，以利于辨证 论治在临证时的正确运用——主 要针对部分有规律可寻的病证而 言的。这里列举几例以供参考。
——内伤咳嗽、肺痨、水肿、淋证、虚劳。
内伤咳嗽——
3．肝火犯肺证 主症：上气咳逆阵作。 特征性症状：咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯 之难出，量少质黏，或如絮条，症状可随情绪波动而增减。 伴随症状：胸胁胀痛，咳时引痛。 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 证机关键：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泻肝，顺气降火。 代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。
水肿——
常见证候演变规律：阳水—日久→阴水
风水相搏之证—风去湿留→水湿浸渍证 —湿从热化→ 湿热壅盛证
——→
阳水
日 久
湿从寒化，伤及脾阳
阴水
———→
湿毒浸淫证
脾阳虚衰证 ——
——→
水壅经隧 脾虚及肾 ——————→ 瘀水互结证 久病必瘀 肾阳衰微证 —— 由虚致瘀
————
(一)阳水 1．风水相搏证——多见于AGN、MCD 主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿， 特征性症状：浮肿来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸 楚，小便不利等症。 伴随症状：偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉 浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或 浮紧。 证机关键：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。 治法：疏风清热，宣肺行水。 代表方：越婢加术汤加减。
CGN、难治性NS 主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复 。 特征性症状：脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神 疲乏力，四肢倦怠，小便短少。 舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。 治法：健脾温阳利水。
代表方：实脾饮加减。
2．肾阳衰微证——多见于CGN、难治性NS
2．湿毒侵淫证——多见于AGN 主症：眼睑浮肿，延及全身。 特征性症状：身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热， 皮肤光亮，尿少色赤。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 证机关键：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿 内停。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
3．水湿浸渍证——多见于MN 主症：全身水肿。 特征性症状：下肢明显，按之没指，小便短少，身 体困重。 伴随症状：胸闷，纳呆，泛恶，起病缓慢，病程较 长。 舌脉：苔白腻，脉沉缓。 证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。 治法：运脾化湿，通阳利水。 代表方：五皮饮合胃苓汤加减。
行。
3．血淋 主症：小便热涩刺痛。 特征性症状：尿色深红，或夹有血块。 伴随症状：心烦。 舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。 证机关键：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄 治法：清热通淋，凉血止血。 代表方：小蓟饮子加减。
4．气淋 主症：小便涩滞。 特征性症状：郁怒之后，淋沥不宣，少腹胀满 疼痛。 舌脉：苔薄白，脉弦。 证机关键：气机郁结，膀胱气化不利。 治法：理气疏导，通淋利尿。 代表方：沉香散加减。
2．虚火灼肺证 主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠，时时咯 血，血色鲜红。 特征性症状：午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红， 盗汗量多，口渴心烦，失眠，形体日益消瘦。 伴随症状：性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见 遗精，女子月经不调。 舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。 证机关键：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损 血溢。 治法：滋阴降火。 代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
辨证原则——
• 全面分析病情—— • 辨证方法——
全面分析病情——
1、收集全面、完整的资料：详实的“四诊”资 料+相关的理化检查结果→对疾病客观情况完整 认识。 2、全面分析：从整体观念出发，全面考虑问题、 分析问题→比较符合实际情况的辨证结论。 如某患者表现—— 胃脘部冷痛（寒象） →寒热错杂证。 舌淡红、苔黄腻（热象）
3．气阴耗伤证 主症：咳嗽，咳痰，偶或夹血，或咯血，血色淡红。 伴随症状：咳嗽无力，气短声低，午后潮热，伴有 畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面 色咣白，颧红。 舌脉：舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。 证机关键：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚 不健。 治法：益气养阴。 代表方：保真汤或参苓白术散加减。
确定治疗方法，这就是“施治（论治）”。
例如：某患者近2天出现发热较重，微恶风，汗泄不畅，头 胀痛，面赤，咳嗽，痰黏而黄，咽燥，伴咽喉乳蛾红肿疼痛， 鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉 浮数等表现；经过分析综合，判断为“感冒”证属“风热犯 表”证（其病机特点：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺 失清肃）；其治法为辛凉解表，方用银翘散或葱豉桔梗汤加 减。
内伤咳嗽——病理因素主要为“痰”与“火”。其基本的证
候类型应该为痰湿蕴肺证和肝火犯肺证，其演变规律——
痰湿蕴肺证—郁久化热→痰热郁肺证 肝火犯肺证——————邪热伤阴→肺阴亏耗证。
—
1．痰湿蕴肺证—— 主症：咳嗽反复发作。 特征性症状：咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平， 痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚 痰多。进甘甜油腻食物加重。 伴随症状：胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。 舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。 证机关键：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。
数。
伴随症状：寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或 有大便秘结。 证机关键：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 治法：清热利湿通淋。 代表方：八正散加减。
2．石淋—— 主症：排尿涩痛。 特征性表现：尿中夹砂石，或排尿时突然中断， 一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴。 伴随症状：尿中带血。
舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦或带数。 证机关键：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱 气化失司。 治法：清热利湿，排石通淋。 代表方：石韦散加减。