压疮(伤口)渗出液量的评估
压疮管理制度
压疮管理制度1、压疮评估、报告制度1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。
1.2高危患者及时填写压疮护理记录单，24小时内由护士长评估签名后上报科护士长。
1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。
1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。
1.5压疮伤口评估内容：1.5.1伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。
1.5.2深度：将无菌止血钳直接放到作伏特伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.3潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。
1.5.5渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。
1.5.6伤口周围皮肤组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。
1.6采取适当护理措施并做好相应记录。
1.7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
2、压疮防范监控制度2.1每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以记录。
2.2凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评份≧7）科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。
2.3加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写规范做好相应记录。
2.4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。
2.5对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量。
最新压疮的分期与评估演示文稿
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
第17页，共41页。
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生， 比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域 的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直 方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可
造成深部组织的不可逆损害。
压疮分期
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而 不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，因此第三阶段压疮可 能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
第14页，共41页。
压疮分期
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
第7页，共41页。
可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深
部组织损伤可能难以检测 。
• 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。
• 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即
使给予积极的处理，病变 可迅速发展，致多层皮下 组织暴露。
第8页，共41页。
压疮的分期与评估
体重的承重面与骨隆突之间的 局部组织长期受压导致 局部缺血、缺氧 皮肤或皮下组织的坏死
压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
压疮的分期与评估
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01
压疮的定义
03
压疮的评估
02
压疮的分期
主要内容
/CONTENTS
压疮的定义
由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
压疮分期
期压疮 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
压疮分期
压疮分期
期压疮 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道
压疮分期
期压疮
预防胜于治疗
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
谢谢!
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将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。
国内专家在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。
美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。
压床伤口处理与资料收集
Daniel经组织学检查发现
• 肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于 800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死
• 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的 闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组 织坏死大而广泛
I期压疮
皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色， 颜色与周围组织不同。
块。 • 中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱
布1～3块。 • 大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布
＞ 3块。
压疮的渗出液评估
（二）渗液颜色
������ 澄清：通常被认为是正常
������ 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染 ������ 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 ������ 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水
腐肉：松散，呈黄色， 失去活力 坏死：棕色或黑色， 失去活力 上皮化：出现上皮细胞， 呈粉红色 记录：百分比25%、50%、75%、
100%
伤口感染
局部症状：红、肿、热、痛 • 肉芽易破碎、流血 • 肉芽组织停止生长 • 渗液增加 • 气味恶臭 • 皮肤周围可有湿疹 • 伤口细菌培养阳性 全身症状：发热、血白细胞数升高
促发因素
1、理化因素刺激性
如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激
2、全身营养不良
常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。
3、年龄
压疮的好发部位
压疮的最新分期
（2007年）
可疑深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水 泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
压疮的护理与评估
• 患者呈睁眼昏迷状态，极度消瘦，四肢肌肉挛 缩，患者存在大便失禁，留置尿管，尿色淡黄， 澄清无渗漏，骶尾部皮肤发红，压之不退色， 中央有水泡，水泡破溃后见
• 骶尾部2*1不可分期压疮、基底100%黑痂、无 渗出、无气味；
• 左臀部4*5Ⅱ期压疮，基底75%黄色，边缘红 肿，少量渗出血性液，无气味
17/2
重度失禁性皮炎（部分皮层 缺损，伴有渗出或出血、渗 出液中的蛋白黏附于干燥皮 肤表面可引起皮肤层脱落
• 17/2肛周较前干燥，有部分皮层破损，仍予医比克外 喷，大便后及时清洁肛门及更换尿裤，右足踝水泡已 结痂，仍予外贴水胶体透明敷料
• 18/2大便污染，予换药，右足踝水胶体，纱块脱落， 予碘伏消毒后干纱块外贴，绷带固定
首选敷料：水凝胶
水凝胶类敷料
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伤口腐烂组织的清创
• 选用敷料：藻酸盐类 方法：
ＮＳ清洗搔刮／剪除软化的坏死组织 ＮＳ清洗纱块抹干藻酸盐泡沫 敷料或棉垫。（感染伤口选用抗菌敷料 银离子敷料）
更换时间：视渗液多少决定
• 压疮的记录与描述
• 1.解剖部位 • 2.分期 • 3.伤口的大小 • 4.伤口基底颜色 • 5.渗出液的量及性状 • 6.伤口周围皮肤状况 • 7.伤口边缘 • 8.气味 • 9.感染？
• 个案分析
• 姓名： 性别：男 年龄：51岁 • 诊断：1.左颞叶脑挫伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3
左侧胫骨骨折
• 患者因“车祸致全身多处疼痛30分钟”于6/1入 院，入院时检查：T:37℃,P:80次/分，R:20次/分， BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS评分11分，双 侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反 射迟钝。左膝部肿胀，活动受限。入院后左膝部石 膏外固定，于01-09 全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开 颅减压+脑内血肿清除，术后予催醒、营养脑细胞、 维持水电解质平衡、加强营养等对症治疗，术后痰 量多无法咳出予气管切开。术后有发热37.539.5℃，考虑有肺部感染，查总蛋白53.367.7g/L（正常值60-80g/l)，白细胞8.02-17.01 （正常值4-10）
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录压疮分期与处理工作指引压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。
积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
伤口分类、测量、评估与记录伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。
伤口分类：伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。
红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。
黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。
黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。
焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。
常用于压力性溃疡伤口。
也用于其他原因引起的伤口分类。
第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。
第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。
没有影响筋膜及肌肉层。
第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。
伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！伤口的测量:伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。
测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。
伤口的大小用长*宽*深表示，通常用Cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。
不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。
伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。
住院病人压疮危险因素评价表
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
压疮评估及报告流程
压疮评估及报告流程
1.收集患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2.建立患者病史：了解患者的过去和现在的健康状况，包括既往疾病史、手术史、用药史等。
3. 压疮风险评估：使用标准的压疮风险评估工具（如Braden评分），对患者进行评估，以确定患者是否处于压疮风险中。
4.皮肤评估：对患者的皮肤进行全面、系统的评估，包括皮肤颜色、
温度、湿度、完整性和异常改变等。
应特别关注患者压力暴露区域的皮肤
情况。
5.压力暴露区域评估：对可能发生压力损伤的区域进行专门的评估，
包括骨骼突出部位和体位压力分布等。
6.压疮分类评估：根据表面组织的损伤程度和深度，按照国际压疮分
类指南（如NPUAP分类）对压疮进行分类评估。
7.压疮伤口测量：使用合适的测量工具（如尺子或测量板），对压疮
的大小、深度和患者疼痛程度进行测量和评估。
8.疼痛评估：使用标准的疼痛评估工具（如VAS评分）对患者的疼痛
程度进行评估。
9.相关因素评估：评估可能影响压疮发展和康复的因素，如营养状况、体位控制、人类活动水平、感染等。
10.护理计划制定：根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括压
力分布、床垫选择、体位翻转、营养支持、伤口处理等。
11.报告结果：将评估结果和护理计划报告给医疗团队，与医生、护士和营养师等进行沟通，以确保整个团队共同努力，为患者提供协调一致的护理和治疗。
12.持续监测与记录：对患者的压疮情况进行持续监测与记录，包括每日皮肤评估、伤口处理、疼痛评估等。
实时记录所有的护理措施和观察结果，以便对患者的护理效果进行评估。
压疮风险评估,报告制度,工作流程图
压疮风险评估,报告制度,工作流程图压疮风险评估与报告制度及工作流程一、压疮风险评估与报告制度1.实行三级监控和管理，对压疮及难免压疮的风险评估与报告进行监控和管理。
2.对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
3.对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1) 申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2) 申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3) 监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。
4.对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。
5.患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。
6.发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
7.各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。
二、报告流程1.压疮报告流程科室护士报告护士长，在上报护理部填写压疮报告卡一式二份，随病历填写压疮登记表24小时内上报护理部。
压疮发生5-7天内护理部到科室持续质量追踪。
护理部48小时到科室申报审核及质控追踪。
患者出院由出院科室一份上交护理部，一份科室留存。
护理部48小时内到科室审核。
院内压疮压疮发生变化时护理部随时到科室填写不良事件与安全隐患报告单，48小时内书面上报护理部。
压疮braden评分
Braden评分制度----------评估内容
对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力 性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部位、 分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评 估分值及内容要记录在护理记录中。
压力性损伤的相关预防
一、适时体位变化
1侧卧位：使人体与床成≤30°角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换
压力性损伤之全身治疗
1.积极治疗原发病 2.补充营养，给 予 平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的 摄 入 。
对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液 ， 低蛋白 血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提 高 血浆胶体渗透压， 改普皮肤血液循环：不能进食者采用全 胃 肠外营养治疗，保证每 日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复
Braden评分制度----------评估方法
1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧 床4小时以上的成人患者采用 《 Braden 压 力 性 损 伤 评 估 量 表 》 进行评分 ，8小时内完成记录。
2、Braden评分：＞18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险， 10-12分为高度风险，9分以下为极高危。
3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分≤9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记 录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分≤12分列为护 理问题，住院患者或家属签署《高危压力性损伤/压力性损伤告知书》， 并采取相应的护理措施实施重点预防。
压疮的分类、测量、评估与记录
根据严重程度分类
压疮的分类：根据严重程度分为I期、II期、III期、IV期 I期：皮肤完整，出现压之不变白的红斑 II期：部分皮层受损，表浅溃疡 III期：全层皮肤受损，深溃疡至肌肉、骨骼或软骨
根据发生原因分类
压力性溃疡：由于压力或压力合并 剪切力引起的压疮
缺血性溃疡：由于血液循环障碍引 起的压疮
添加标题
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神经性溃疡：由于神经功能障碍引 起的压疮
糖尿病性溃疡：由于糖尿病引起的 血管病变和神经病变导致的压疮
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压疮的测量
压疮面积测量
测量工具：软尺或直尺 测量方法：绕着压疮边缘一圈，记录长度和宽度
注意事项：确保测量时软尺或直尺与皮肤表面平行，避免压疮受到额外的压力
记录方式：记录长度、宽度和深度，以便评估压疮的严重程度
压疮深度测量
测量工具：使用无创测量仪器 或超声波设备进行测量
测量方法：在压疮周围标记测 量点，确保测量准确
注意事项：避免在压疮周围进 行不必要的操作，以免加重病 情
测量意义：了解压疮的深度和 范围，为后续治疗提供依据
压疮周围炎症反应测量
测量目的：评估压疮周围炎症的程度，指导治疗方案的选择 测量指标：红、肿、热、痛等炎症表现 测量方法：观察、触诊和询问患者感受 注意事项：避免过度刺激患处，保持清洁干燥
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压疮的分类、测量、 评估与记录
汇报人：XX
CONTENTS
目 录
01 单击添加目录标题 02 压疮的分类 03 压疮的测量 04 压疮的评估 05 压疮的记录
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