2014年护理质量标准

护理质量敏感指标

• 麻醉恢复期约束属于约束范畴，但不计入，因为约束统计的是天数，会和病房统计重复
• 患者/家属体验性指标
• 监测约束状况及其导致的不良事件
• 分析身体约束的相关因素，为制定合理约束、减少身体约束策略提
供依据
整理ppt
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八、住院患者跌倒率
定义
公式1 公式2
变量特别说明
意义
• 统计周期内，住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者人日数的比例（千分比）
• 实际开放床位数：实际收治患者的长期固定床位数 • 执业护士总人数：在护理岗位工作的执业护士总数
意义
• 引导管理者基于“开放床位”初步估算护理人力 • 可以参考国家卫生行政部门或行业组织的推荐，也可以参考国外 • 考虑收治患者类型、医院定位和发展方向等，拟订自身床护比标准
整理ppt
7
床护比---相关解释
• 了解跌倒发生情况分析相关因素，是否与护理不当和照护缺失有关，
为制定改进策略提供依据整理ppt
21
八、住院患者跌倒率---相关定义跌倒分级
严重度1级（轻度）
不需或只需稍微治疗与观察
严重度3级（重度）
需要医疗处置及会诊，影响恢复进程甚或导致住院时间延长，如骨折
无
没有伤害
严重度2级（中度）
需要冰敷、包扎、缝合、夹板等医疗或护理处置观察
整理ppt
12
三、每住院患者每24小时平均护理时数（HPPD）
定义
• 平均每天每位患者所获得护理时数（小时）
公式
• 护理时数=
同期本院在岗执业护士实际上班小时数统计周期内患者实际占用床日数
变量特别说明
• 护理时数：本院在岗执业护士的护理时数

优质护理服务评价细则2014版--整理版

4-2-2护士具
备护理危重患者的相关知识与操作技能
各项指标符合要求：
C
实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料
1、护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制（2014年护理部分层级继续教育培
训计划；危重病人质量标准）。
1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效
4-2
有效落实
4-2-1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施
各项指标符合要求：
C
实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标
各项指标符合要求：
C
实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。电话访谈岀院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料
1、门（急）诊、手术室等部门优质护理检查资料（无）。
1、门（急）诊、手术室等部门开展优质护理资料。
1.全院护理质量控制目标及各项护理质量标准。（有）
2、护理部临床护理质量检查资料。（原始资料）
1、本科室护理管理目标。
2、科室临床护理质量控制标准及资料。
1、访谈护理管理人员对质控实施情况的了解。
2、质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进。
1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施
4-1-2有护理

广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版)的通知

广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版)的通知
文章属性
•【制定机关】广东省卫生和计划生育委员会,广东省中医药管理局
•【公布日期】2014.04.22
•【字号】粤卫函[2014]438号
•【施行日期】2014.04.22
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）的通知
（粤卫函〔2014〕438号）
各地级以上市及顺德区卫生计生局（委），部属、省属驻穗医药院校附属医院及委直属有关单位：
根据原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》和《关于印发广东省医院临床护理质量评价指南的通知》（粤卫函〔2010〕244号）精神，为建立我省医院临床护理服务质量体系、质量评价指标体系，改善并建立科学的质量评价方法，检视患者在机构得到的照顾及其质量，检视临床诊疗护理服务全过程质量，检视并控制影响临床护理质量的结构、系统、过程及结果等因素及指标，促进医疗护理质量持续提升，经组织专家对我省2010年发布的61项临床护理质量指标进行修订，形成了《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）》。

现印发给你们，请结合实际组织实施。

附件：广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）
广东省卫生计生委广东省中医药局2014年4月22日。

中医护理质量评价分析

（2）无本月的中医护理技术分析总结。
（三）健康指导
1、内三科：随机询问一名患者，患者不了解入院评估的相关内容；
2、外科：随机询问一名出院患者，患者不知到复诊时间；
三、存在问题原因分析
1、个别医生对开展中医护理技术认识不够、积极性不高（妇产科、内儿科）；
2、护士年轻化、临床经验少：大多数年轻护士工作经验缺乏，只注重工作效率，不注重工作质量（中医特色健康宣教不扎实），工作缺乏责任心和慎独精神。
1、中医护理操作合格率100%
2、患者满意度98.2%
3、开展中医护理技术≥4项目的有6个科室，≤4个项目的有2个科室：妇产科、内儿科
二、存在问题
（一）中医护理质量管理
1、推拿科：随机询问一名患者，护士对患者的生活起居护理、饮食护理落实不到位，患者表示不满意；
2、妇产科：（1）随机检查现住中医护理记录单2份，一份记录单有1处漏项；
四、改进措施
1、加强医护沟通，采取共同查房，了解患者病情，医生主动下达有关医嘱，使中医护理技术落实到位；
2、加强护理人员的“中医基础知识”培训，夯实培训的措施，一定把中医专科护理知识、中医护理技术操作、中医基础知识的培训；
3、要重点加强患者的中医特色健康宣教工作，并结合中医护理方案严格落实、体现中医辨证施护。
五、上月问题改进效果：
1、各科均能积极推进中医特色护理健康教育与技术操作的临床开展，继续努力，保证中医护理工作的有序开展；
2、各科中医护理方案的病历资料登记及汇总不齐全，各科护士长仍需加强管理。
护理部
2014年8月1日
1随机检查现住中医护理记录单2份一份记录单有12随机询问一名患者护士对患者的生活起居护理饮食护理落实不到位患者表示不满意
2014年xxx中医医院中医护理质量检查评价分析

分级护理质量标准及实施方法

分级护理质量控制标准及实施方法一、分级护理质量控制标准(一)特级护理质量控制标准1、严密观察病情，及时准确记录病情变化。

2、满足患者基本生活需要(个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便)。

3、24小时有专业护士负责。

治疗、护理措施及时、准确。

4、抢救药品、设施完好，处于备用状态。

(二)一级护理质量控制标准1.分级标准:1)一级护理-I类:病情危重。

2)一级护理-Ⅱ类:生活不能自理。

3)一级护理-Ⅲ类:自己能活动，但病情不容许活动。

2.护理质量控制标准:1)一级护理-I类:严密观察病情，及时准确记录病情变化。

2)一级护理-Ⅱ类:①满足患者基本生活需要(个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便)；②耐心回答患者提出的问题，凡属护理职权范围之内，要协助患者解决，护理职权范围之外。

要向有关部门反映。

3)一级护理-Ⅲ类:①根据病情观察记录(具体内容、时间严格执行护理记录书写规范要求)；②满足患者基本生活需要(个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便)③耐心回答患者提出的问题。

(三)二级护理质量控制标准1.耐心回答患者提出的问题；2.根据疾病需要，按时完成健康指导。

(四)一级、二级护理患者基本生活需要标准1、个人清洁:①头发清洁，梳理整齐；②面部清洁；③口腔清洁，无异味；④皮肤清洁，无血迹等；⑤会阴清洁；⑥手足清洁，指(趾)甲长短适宜，甲下无污垢。

2、床单位清洁:①床单、被套、枕套清洁；②床旁、桌面、桌内清洁整齐；③患者出院后，床单立即更换，床旁清洁。

3、饮食:①指导、协助患者进餐；②根据患者需要指导、协助饮水、进食水果。

4、排泄:根据患者需要及时给予便器，用后及时取走。

(五)特级患者的基本保证措施1、个人清洁1)头发:每周洗头1次，每日梳理。

2)面部:每日洗脸2次，剃胡须，每周2次。

3)口腔:每日口腔护理2次。

4)皮肤:夏季每周2次擦澡。

每1-2小时翻身1次，或用气垫，每日消毒各种管道周围皮肤。

5)会阴:每日会阴冲洗1-2次。

参考模版心内科护理质量考核标准2014

管道及伤口情况如留置时间、作用、怎么观察、护理等
1、护士掌握抗心肌缺血、抗高血压、治疗心衰等常用药物种类及用药注意事项 2、掌握血管活性药物的配置方法，按需观察用药反应药物护理 3、正确使用抗心律失常药物，按需监测脉搏、心率、心律及心电图变化（15分） 4、正确使用利尿剂、含钾药物、洋地黄药物，监测不良反应 5、正确使用抗凝抗血小板药物，注意观察出血倾向 6、抗生素使用符合规范（根据半衰期） 1、护士正确操作心电监护仪，熟练调节参数，合理设置报警 2、皮下注射低分子肝素操作规范，无皮下血肿专科操作 3、独立完成18导心电图检查，知晓胸前导联位置，能初步分析检查结果（15分） 4、熟悉除颤仪检测流程，掌握除颤方法 5、规范使用微量注射泵和输液泵 6、测血压、末梢血糖监测等其他操作规范 1、患者知晓所患疾病的危险因素及防治 2、患者知晓所做专科检查和特殊诊疗的注意事项健康教育 3、饮食、用药指导落实，患者知晓饮食原则和常用药物及作用（10分） 4、根据病情、心功能和活动耐力指导患者活动 5、指导患者保持情绪稳定，大便通畅，避免加重疾病的因素一项不符合要求扣 1-2分一项不符合要求扣 1-3分一项不符合要求扣 1-3分
心血管内科护理质量考核标准（病区）
标准分：100分
考核项目 (分值)
检查者：
考核细则
检查日期：
被查部门：
扣分标准
得分：
检查情况扣分理由Fra bibliotek1、分级护理落实，Barthel评分正确，患者生活需求得到满足 2、床单元整洁无污迹，患者口腔、头发、皮肤、会阴清洁无异味，体位舒适 3、患者饮食情况与医嘱、病情相符舒适及安全护理 4、护士熟练运用Braden评分、跌倒坠床评分、疼痛评分等评估工具（10分） 5、床头警示标识使用正确，相关防护措施落实 6、合理有效使用约束用具 7、输液巡视及时，滴速与病情、记录相符 1、熟悉专科疾病护理常规和专科作业标准 2、责任护士熟悉患者病情，了解入院诊断、病史、治疗、辅助检查 3、正确评估专科常见症状体征（如胸痛、水肿、呼吸困难、心悸、晕厥等） 4、根据医嘱或病情监测T、P、R、BP、SPO2、心律、出入量、血糖等，方法正确，记录及时 5、对缺氧患者合理实施氧疗，关注用氧后效果 6、规范运用护理程序实施专科评估，分析患者现存或潜在的护理问题专科护理 7、针对病情和护理诊断，落实各项护理措施，及时评价护理效果、外科再加围手术 8、动态评估患者的心电图、心功能、心肌坏死标志物、电解质、肾功能等期护理 9、掌握正常窦性心电图形，识别常见心律失常的异常图形（50分） 10、介入诊疗患者围术期护理落实一项不符合要求扣 2-5分一项不符合要求扣 1-2分

2014年3月份护理质量检查评价

2014年3月份护理质量检查评价本月护理部对各科室的身份确认制度、交接登记制度、危急值报告制度、手卫生管理制度等核心制度；操作规程，常用药品、特殊药品使用管理制度和程序落实情况；护理文书书写、医院感染控制、高危患者风险评估、责任制整体护理工作落实情况、重点环节应急管理、常用及抢救仪器设备药品物品的使用及管理、病区管理、护士礼仪规范、护理安全等方面进行了质量检查，结果如下：一、常用及抢救仪器设备、药品、物品使用及管理等方面工作完成较好。

二、护士仪容仪表本月各科室护士仪容仪表基本符合要求。

其中，骨科、五官科有两名护士穿彩色花裤。

三、病区管理1、病室物品多、乱，摆放不整齐：儿科、内二科、外科、急诊科、妇产科、内一科2、晨起护士有未扫床现象：内二科、外科3、床单元不整洁，未及时更换：内二科、急诊科、内一科4、晨起护士未做到一床一巾：骨科、五官科5、床单元不规范，不统一：儿科、妇产科6、患者未穿病员服：透析室四、消毒隔离本月各科室护士对生物监测标本采集方法掌握不全面。

1、湿化瓶、吸引瓶内有污垢,清洁不彻底：手术室、妇产科、外科、内二科2、消毒指示卡使用不规范：手术室3、用后的输液器、注射器未及时毁形处理：儿科、内一科、妇产科、注射室、急诊科、ICU4、锐器盒不清洁：骨科、五官科、外科、急诊科5、止血带用后未及时清洁、消毒：骨科、五官科、外科、ICU、内二科6、体温计消毒不规范：骨科、五官科、外科7、治疗盘内的治疗巾更换不及时：透析室8、医用垃圾与生活垃圾混放：注射室9、开启药液后未封瓶处理：内二科10、消毒液与药液摆放在一起：ICU11、供应室：上光时，在器械轴节和牙齿处，停留时间不够，护士在包装辅料包时，没戴口罩，盛放无菌物品的柜内有非无菌物品和没有名称的无菌包。

个别护士标本采集方法不准确。

五、护理文件书写各科室普遍存在的问题：护理培训计划大部分已制定，但不够全面（ICU、手术室、骨科、五官科、注射室未详细拟定计划）；护理质控检查记录，书写不规范，过于简单，不全面，每月总结分析不彻底（注射室无护理质控记录）。

2014年12月护理质量检查汇总分析1

2014年12月护理质量汇总分析根据2014年护理部质控计划，结合本月护理质量检查重点，护理质量委员会根据《护理安全质量评价标准》、《优质护理服务评价标准》及《特殊科室护理质量检查标准》进行了质量督导并对N0级、N1及N2级护士进行了操作及理论考核，现分别就存在的问题进行分析：护理安全质量分析护理质量委员会于2014.12.17日-19日对全院12个临床护理单元进行了护理安全管理的质量检查，包括转交接（转科交接、手术转交接）、病情评估及观察、医嘱核对签名、各种安全警示标识、用药查对、环节查对（静脉输液、输血、静脉采血流程）、护士仪容仪表等方面，现将存在问题分析如下。

一、存在问题1.转交接方面：存在问题5人次，主要包括：转交接记录登记不全1人次，手术转交接单填写不全2人次，病历中无转交接单1人次，转交接单无接手术时间1人次。

2.病情评估与观察方面：存在问题7人次，主要包括：住院评估单每周一次评估时跌倒坠床评估未进行评价2人次，病人病情变化时未及时进行再评估1人次，评估单高危因素和预防措施不相符、签名位置错误1人次，评估单跌倒坠床高危患者家属未签名2人次，评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确1人次。

3.医嘱签名方面：存在问题7人次，包括：输血医嘱未双人签名1人次，医嘱签字不及时4人次，手术交接单医生未签字1人次，头孢唑林皮试时间不准确（6:10分医嘱，6:20执行完毕签名）1人次。

4.安全警示标识方面：存在问题13人次，包括：输血病人床头卡及腕带未标识血型1人次，病人未佩戴腕带1人次，无床头牌1人次，静脉留置针注射后固定欠牢固2人次，未标识管路名称及操作者签名3人次，未注明时间1人次，尿管标识位置不正确1人次，吸氧管无管路标识1人次，固定留置针胶贴贴住腕带影响核对1人次，尿袋与腹腔引流袋未做名称标识1人次。

5.用药查对方面：存在问题5人次，包括：药物过敏未在一览表上标识4人次，病人有药物过敏腕带未标识1人次。

2014分级护理工作质量标准要求及评分方法

分值 4
评分方法查现场及护理记录，一项不符合要求扣2分。查现场和护理记录，一项不符合要求扣2分。查看患者，一项不合要求扣2分。因护理不当，患者发生意外、压疮等，此项工作考核不合格。查看患者和记录，一项不符合要求扣2分。
一
二
三
五、六
七
八
九
十
十一
十二
十三
十五十六
急诊
6
5
5

6
查看现场及护理记录，一项不符合要求扣2分。查看患者和护理记录，一项不符合要求扣2分。发生患者坠床此项检查不合格。查看患者和护理记录，一项不符合要求扣1分。查看患者和护理记录，一项不符合要求扣2分。查看患者和护理记录，一项不符合要求扣2分。查现场，不符合要求全扣
5
4
日期：一二三五、六七八九十十一十二十三十五十六急诊
15
4
查现场，一项不符合要求扣1分。查现场，不符合要求全扣。查现场及护理记录，一项不符合要求扣2 分，无专人护理及床旁交接班全扣。
4
6
2
查现场、抽考1人，不符合要求全扣。查看患者和护理记录，一项不符合要求扣2分。查看患者和护理记录，一项不符合要求扣2分。发生患者坠床此项检查不合格。查看患者和护理记录，一项不符合要求扣1分。
4 4 2 100
总分
分级护理工作质量标准要求及评分方法
评分人：
项目 1.护理设备齐全，护理车、护理盘及其各项用物齐全适用。 2.患者入院，热情接待，书面介绍医院情况及入院须知，做好入院处置。 3.床单位物品摆放规范，清洁无污迹，桌上物品放置有序，床铺整洁，一般基被服干燥无血迹污迹，定时更换，柜础护理内物品整洁，无多余物品及杂物，便 30分器等放在规定位置。 4.病室内清洁整齐，定时通风，空气新鲜，无臭味，无污物，排泄物及时处理 5.患者出院、转科、死亡，及时做好终末料理。 1.专人护理，昼夜守护。严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量。有中医护理计划，护理记录客观、真实、准确、及时。实施床旁交接班。 2.密切观察患者动态，全面掌握患者姓名、诊断、病情及阳性体征、主要治疗、情志、护理措施等。 3.落实基础护理（不靠陪人）按要求特级护实施晨间护理和晚间护理。患者个人理25分卫生良好，口腔、会阴及全身皮肤清洁无臭、无压痕、无长胡须，头发梳理整齐。对非禁食患者协助进食 4.对患者实施安全管理，有防止坠床或其他意外损伤的措施。协助患者翻身及有效咳嗽，做好压疮预防及护理。保持患者的舒适和功能体位。 5.需要时给予失禁护理和床上使用便器，做好留置尿管护理，各种导管护理正确，引流设施定时更换及消毒，引流物及时倾倒。分值 4 3 评分方法查现场，一项不符合要求扣2分。查当日入院患者，不符合要求每人次扣2分查现场，一项不符合要求扣2分。

2014年第二季度护理质量检查通报

2014年第二季度护理质量检查通报2014年第二季度，我院护理工作依旧落实‘以人为本’的科学发展观，树立以病人为中心的服务理念，以医疗护理安全为主，加强患者安全管理。

为使我院护理质量工作得到持续改进，对存在问题希望引起各科室的重视，现将主要问题通报如下：妇产科:护理：存在病人无床头卡，出院病人没有及时收回被褥和床头卡，尿管和引流管无标识，留置针未用针头插入肝素帽等情况。

治疗盘无菌巾的铺盘时间超过有效时限（＞4h），美洛西林皮试液配制时间超过使用期限；1ml注射器抽吸药物未注明名称、日期；体温单上记录不全，意识一栏写“清”，生命体征监测单无日期。

绘制体温的×看不清楚。

6月10日95251临时备用医嘱有2次没有标明是否执行；95448临时医嘱执行时间与医生为同一时间，96414 临时医嘱无页码。

临时医嘱无大夫签名护士已签名。

手术清点记录单病房护士未接班记录，护士交班本续页楣栏未填写。

床旁交接班本多出涂改健康教育不到位，病房脏、乱、臭。

有两名护士工作期间仪表不规范，有2人业务学习少1次。

科室业务学习和晨间提问少一次，无科室质控汇总。

有两名责任护士不能正确回答“十知道”。

医疗垃圾和生活垃圾不分。

静脉留置针头皮针未妥善固定，输液贴倒置。

抽吸药液后的注射器未注明药物名称。

治疗室柜上有尘土，紫外线灯管无酒精擦拭记录，无累计时间；皮试液、棉签、碘伏杯、酒精、手消都超过有效期。

治疗盘内无肾上腺素。

临时医嘱护士签名有涂改急救药品交接班本无年份，记录错误。

护士长核对医嘱记录不全。

无医嘱情况下护士已让病人在皮试单上签字。

护士交班报告本未记录入院时间。

护士交班本内容陈述过于简单。

治疗盘内放置止血带，监护仪袖带脏。

出院后婴儿来打预防针，在其他病人床位等待，存在安全隐患。

产房：缺护士长跟班记录一次；缺本月业务学习一次。

急救药品交接本缺护士交接记录和护士长检查记录各一次。

护士长一日四查房记录少3次和晨会提问少1次；有2名护士缺业务学习记录2次。

优质护理服务评价细则2014版

1、护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位,处于完好状态
2、有保障常用仪器、设备与抢救物品使用的制度与流程
3、护士知晓使用制度与操作规程的主要内容
符合“C”,并:
B
1、护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器与抢救设备
2、对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施
符合“B”,并:
A
1、对各科室落实情况有追踪与成效评价,有持续改进
2、仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求
1-5 后勤保障
后勤部门与辅助科室加大对护理工作的支持与保障力度,形成全院工作服务于临床的格局
各项指标符合要求:
C
实地查瞧后勤部门与辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况;访谈病区护士,了解后勤部门、辅助科室服务临床的
附件2
优质护理服务评价细则(2014版)
评价标准说明:
评价采用ABCD四档表示,A－优秀,B－良好,C－合格,D－不合格,评定原则就是C条款任何一项指标未达到,不得“C”,未达“C”不评“B”;B条款任何一项指标未达到,不得“B”,未达“B”不评“A”;A条款任何一项指标未达到,不得“A”。
1、医院高度重视与支持护理工作
3、相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容
符合“C”,并:
B
1、有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理与护理岗位管理、实现护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结
2、医院各有关部门分工明确,支持措施有力
符合“B”,并:
A
1、有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析,持续改进护理工作
2、优质护理覆盖100%的病房,并在门(急)诊、手术室等部门开展优质护理服务

2014年3月护理质量汇报

2014年第一季度心血管病科一病区护理质量扣分项目图表分析 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14
病房管理特、一护护理文书消毒隔离护士长管理院感空气监测上报不良事件满意度调查三基考试
扣分值
1月 2月 3月
临时医嘱单护士漏签字、签时间
体温单
医嘱单
2014年3月护理不良事件：1起

2014年3月17日主班护士朱玉凤在处理42床患者刘志芳1406656的临时医嘱时，误将她的芪蓉润肠口服液一盒手工转抄成10床车守言，责任护士按转抄医嘱将药发给10床车守言，并已服用，42床患者未拿到药询问医生，经查询发现错误，经与10床车守言的主管医生协商补开医嘱发药解决，未发生不良反应。
人
113 人
1230 667 天天
62 人
156 天
2677 394 人次人次
4795 194 1107 小时人次人次
3月 146
人
148 人
1450 975 天天
67 人
155 天
3515 477 人次人次
4117 335 1577 小时人次人次
2104年1月-3月护理工作量对比
习惯使用手工转抄医嘱随意简化电子医嘱处理流程
护士行为
办公环境
2014年3月给药身份识别错误不良事件根因分析
2104年3月患者提出建议

希望清洁工每天能把床头柜擦拭干净
改进措施︰
1.加强对清洁工的管理及工作质量的监管。 2.与清洁工沟通，明确工作标准，找出问题原因。 3.必要时与保洁公司联系，汇报工作表现。

2014年护理质量控制计划

2014年邵东县人民医院护理质量控制计划医疗质量与安全是医院的生命线，护理质量与安全是医疗质量的重要组成部分。

护理质量管理的目的是帮助护士长规范管理科室，护士规范职业，落实各项治疗护理措施，为患者提供高效、优质、安全的护理服务。

在2013年护理质量控制计划的基础上，根据2014年医院及护理部的工作计划，在落实常规护理工作的基础上，以二甲复审为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理，制订如下护理质量控制计划。

一、构建护理质量管理体系成立由分管院长领导下的护理质量管理委员，下设8个护理质量管理控制小组和3个护理专业管理小组，明确工作职责，落实工作内容。

护理质量控制小组分为病房管理组、护理安全组、危重病人及基础护理质量管理组、健康教育组、护士素质组、护理书写组、消毒隔离组、特殊科室管理组（分一、二组）；护理专业管理小组分为安全输液组、压疮/伤口管理组、跌倒管理组。

护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组及专项管理专员，各组设立一名组长，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

采取以自控为基础、科控为核心，院控为重点的自控—科控—院控三级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。

二、修订、完善护理质量标准护理质量管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》、《湖南省护理工作规范》，在2013年护理质量标准及考评细则上，重新修订并完善护理质量评价标准及护理工作考评实施细则。

各组护理质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。

各专业小组要制订各组的检查标准，病房管理组增加护理教学的考评内容，护理安全组增加护理不良事件的改进效果评价，增加门诊护理质量评价标准等。

三、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结各质量控制小组长、护理专业小组长、各科室制订年度质量控制计划，重点解决本组、本科室存在的突出问题。

制订合理的质量控制目标，质量改进效果力求数据化。

广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版)

或高风险患疮患者，不包括手术中响血液循环，导局部皮肤和皮
者压疮发生发生的压疮患者
下组织发生持续缺血、缺氧、
率（‰）
营养不良而致组织溃烂坏死； 2. 依据临床护理技术规范
P446 压疮的分期进行判断；
3.医学诊断（ICD10.L89）。
10. 住院患所有手术患者
住院患者手术室发生压疮是指
17.患者走失所有走失高风 1.走失高风险患者是指≥65 岁的老年患
高风险患者险的住院患者者、老年性脑萎缩、智障、严重脑外伤后
评估率（%）
遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症
或一些代谢紊乱、药物中毒有精神症状的
①
误吸并 =
发窒息
住院患者首次并发窒息例数 ×
指标下降
首次发
住院患者误吸总人数 1000
倒史、步态问题或使用辅助装置、
跌倒/坠床例数
=
高风险患者
服用相关药物、精神态状异常、
评估率（%）
尿频或经常如厕或其它危险因素
跌倒/坠床高风险患者评估阳性指标上升 ×100
入院时高风险患者总认识
等患者；2.依据《临床护理技术
规范》P455，使用 Morse 跌倒
风险评估量表得分>45 分的患
者，使用 HendrichⅡ跌倒风险
口腔粘膜情况等潜在风险因素的患者。
（参照《护理管理工作规范》《临床护理
文书规范》第二版）；2.依据《临床护理技
术规范》第二版洼田饮水试验和反复唾液
吞咽测试（RSST）作为床边简易吞咽功能
筛查工具判断吞咽疑有障碍的患者。
误吸高风险患者评估阳性例数 ×10升0

护理质量评价标准

护理质量评价标准修订说明.. 为了更好地落实优质护理服务工作，促进护理管理的科学化、规范化、标准化，对照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》《三级综合医院评审标准》《医院消毒技术规范》《医院病历书写规范》（2010版）《护士条例》《湖南省医院护理工作规范》及相关法律法规，护理部组织全院护士长，在原有护理质量评价标准的基础上，结合我院临床护理工作需要及发展趋势，对护理质量评价标准再次进行了修订。

此次标准的修订旨在使护理质量评价标准的覆盖更加全面、标准更加细化、可操作性更强、权重值更加合理，达到全面提高医院护理质量水平的目的。

修订的标准与以往的不同点有：一是新增了专科护理技术质量评价标准，如《静脉治疗护理质量评价标准》《伤口（压疮）、造口管理护理质量评价标准》《疼痛管理护理质量评价标准》《糖尿病管理护理质量评价标准》《护士职业安全管理质量评价标准》，规范及提升全院专科护理质量；二是增加了优质护理服务示范病房考核要求，如合理排班、责任包干、绩效考核、出院回访等内容，全面落实优质护理服务；三是加强了对护理质量薄弱环节的考核力度，如增加了基础护理落实、晚夜班护理人力等薄弱环节的督查力度及权重值，确保患者护理安全。

修订后的标准按照试行—修改—批准—培训—执行的程序进行，指导全院护理质量的持续改进。

护理部2014年9月目录第一篇普通病室护理质量评价标准一、病室管理护理质量评价标准---------二、基础护理质量评价标准----------------三、护理安全质量评价标准----------------四、医院感染护理质量评价标准---------五、健康教育护理质量评价标准---------六、护士素质质量评价标准---------------七、晚夜班护理质量评价标准------------第二篇特殊护理单元护理质量评价标准一、急诊科护理质量评价标准------------二、门诊护理质量评价标准---------------三、监护室（ICU）护理质量评价标准-四、消毒供应中心（CSSD）护理质量评价标准-- .第一篇普通病室护理质量评价标准一、病室管理护理质量评价标准（100分）.二、基础护理质量评价标准（100分）..三、护理安全质量评价标准（100分）..四、医院感染护理质量评价标准（100分）..五、健康教育护理质量评分标准（100分）..六、护士素质质量评价标准（100分）..七、晚夜班护理质量评价标准（100分）..第二篇特殊护理单元护理质量评价标准.一、急诊科护理质量评价标准（100分）..二、门诊护理质量评价标准（100分）..三、监护室（ICU）护理质量评价标准（100分）..四、消毒供应中心（CSSD）护理质量评价标准（100分）....五、手术室护理质量评价标准（100分）...第三篇专项护理技术质量评价标准一、静脉治疗质量评价标准（100分）..二、伤口（压疮）管理护理质量评价标准（100分）.三、造口管理护理质量评价标准（100分）..（六）护士职业安全管理护理质量评价标准（100分）..附件1：护理电子病历书写规范及要求一、医院护理电子病历书写规范(一)护理电子病历书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，书写护理文书要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。

护理安全管理质量检查评价标准(2014)

5
一处不符扣1分
有交接记录
查看资料
5
一处不符扣1分
化疗防护（10分）
有化疗防护制度
4
一处不符扣1分
化疗防护措施落实
实地查看
6
一处不符扣1分
一处不符扣1分
针刺伤处理（10分）
护士知晓处
针头处置正确，利器盒使用正确
实地查看
5
一处不符扣1分
抽查1份病历
5
一处不符扣1分
发生的不良事件有分析讨论
记录
有具体整改措施，记录符合要求
查看不良事件记录本
5
一项不符合扣1分
高危病人有防护措施
使用警示标识、交班、安全指导等。
实地查看1名病人
5
一项不符扣1分
护理安全措施
50分
环境安全（15分）
病区、卫生间、走廊地面无积水
实地查看
3
一处不符扣1分
茶水间、卫生间等有防滑警示
护理安全管理质量考核标准
科室＿＿＿＿＿＿检查者＿＿＿＿检查日期＿＿＿＿得分＿＿＿
项目
内容
质量标准
检查方式
分值
扣分标准
扣分
安全管理制度
20分
有安全管理制度及应急预案
有科室安全管理制度
查看相关资料，提问1名护士
2
一处不符扣1分
有科室应急预案
2
护士掌握相关内容
1
落实高危病人“三风险”评
估制度
评估正确，有交班
3
卫生间及走廊有扶手
2
药物过敏者有标识和告知
2
一处不符扣1分
各处电路完好，病房内禁用明火
5
一处不符扣1分
管道安全（15分）

优质护理服务评价细则(2014版)

优质护理服务评价细则(2014版)
附件
优质护理服务评价细则（2014版）
评价标准说明：
评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。

1.医院高度重视和支持护理工作
精心整理，用心做精品2
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精心整理，用心做精品
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15。

新生儿科2014上半年护理质量分析

1-6月基础护理质量分析质量检查病人103位，每月质量分数最高99.08分、最低98.2分，1-6月基础护理质量平均分数98.6 ，合格率100%质控结果分析存在问题：1、床下床上用物较多不整洁，床头桌物品多。

2、床单污染未及时更换，个别病人家属再带地板木夜间睡上面，影响病房秩序与整洁。

3、有的出院终末处置床下及头桌消毒不及时。

存在问题分析：1、由于患儿较小家属携带用物多，容易污染，分管护士更换不及时，指导陪人注意卫生清洁不够。

2分管护士更换不及时，指导不够，与家属沟通较少。

3、卫生员对消毒处置不够重视，督导检查欠缺。

整改措施：1、晨晚间护理加强沟通指导，彻底整理。

指导陪人注意卫生清洁，2、分管护士及时更换床单，多与家属交流沟通，取得理解加强合作，保持病房整齐清洁，有利于患儿康复。

3、加强对卫生员消毒指导、检查培训。

增强消毒观念，注意预防交叉感染。

1-6病房管理与护理安全质量分析：检查每周必查，每月质量分数最高98.25 分、最低97.25分平均分数97.57 合格率100%质控结果分析存在问题：1、病房安全管理方面家属安全意识不强，床档未及时档好，手机充电器、电热壶存在安全隐患，2、个别婴儿未佩戴腕带，核对腕带不规范。

3、病人家属有的自带行军床有的床头桌物品多不整洁，床铺不整齐。

出院后终末处置不彻底。

存在问题分析：1、责任护士没有充分说明指导安全的重要性，与陪人家属交流沟通少，解释不够仔细耐心。

2、在做治疗护理时没及时核对腕带并向陪人家属说明核对的重要性，3、责任护士整理清洁不够细心，与家属沟通较少，合作欠缺整改措施：1、责任护士充分说明指导安全的重要性，与陪人家属交流沟通，解释仔细耐心。

取得理解与合作。

2、在做治疗护理时及时核对腕带并向陪人家属说明核对的重要性，3、责任护士及时整理清洁，与家属做好沟通指导，共同创造一个整洁舒适和谐的环境，有利于治疗护理与康复。