护理病情观察典型案例登记表
护理病历模板
病历类型 护理病历类
科室
产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
名称
不良反应回报单 产科-剖宫产记录表 产科头盆评分表 产科头位分娩评分 产科阴道检查记录 催产素滴注记录表 妇产科回访记录 妇产科头位分娩评分 阴道分娩产褥期记录 阴道分娩评估表 阴道分娩评估表 出院评估及指导儿科 出院评估及指导小儿科 儿科病人入院护理评估表 儿科护理计划 护理病历儿科 患儿跌倒危险因素评估记录单 患儿坠床跌倒评估表（小儿） 新生儿科患儿入院护理评估单 住院患儿评估单 出院指导鼻部手术 AS疾病活动度评估表（BASDAI） AS疾病活动度评估表（BASFI） 系统性红斑狼疮疾病活动性指数 Bishop氏子宫颈成熟度评分法 出院评估及指导孕产妇 患者输血不良反应汇报单 围产期登记表 出院评估及指导 妇科护理计划 盆腔器官脱垂的POP-Q定量评估 气压治疗评估表 糖尿病饮食指导 子宫内膜异位症分度表 Harris髋关节评分 骨APACHEⅡ评分系统 骨科护理计划 骨科宣教、健康指导表 颈椎病脊髓功能评分表 膝关节Hss评分表 膝关节骨性关节(OA)治疗效果 呼吸内科护理计划 慢性阻塞性肺疾病评分 Ramsay镇静评分表 SOFA评分表 介入科护理计划 持续肾脏替代治疗操作规范及治疗 良性前列腺增生患者评分表 肾内科护理计划 内分泌科护理计划
全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
原发性高血压护理记录单
诊断：原发性高血压
患者姓名：
住院日期：
入院当天
住院第2天
评估
□一般评估：生命体征、意识、皮肤及体重等
□专科评估：头痛、头晕、疲劳、心悸、耳
鸣等
□风险评估：疼痛、自理能力，安全高危，压疮、高危压疮
口一般评估：生命体征、意识皮肤及体重等
口专科评估：头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣等
□风险评估：疼痛、自理能力，安全高危，压疮、高危
保持心理平衡
□健康宣教：各项检查须知，服药须知.强调饮食原则
□基础护理：
口勤巡视，为患者上好床栏，防止坠床
□指导患者穿宽松衣服
口定时翻身，注意保持皮肤清洁和完整性
□活动指导：头疝、头晕时嘱病人卧床休息，抬高床头，
改变体位动作要慢，协助床上大小便
□心理护理：安慰患者，解除紧张、焦虑心理
口健康宣教：行有关动态血压监测的健康教育
□出院指导：
□指导患者改变生活方式：合理膳食、避免暴饮暴食、适度运动、控制体重、戒烟限酒、自我调适
□饮食护理：按病情给予低钠盐、低脂、低胆固醇、适量蛋白殖、清淡、易消化饮食，补充钾盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物
□病情自我检测：教会病人及家属正确家庭血压监测方法，定期随访，根据药物效果及不良反应调整药物
□用药指导：强调长期药物治疗的重要性，告知有关降压药名称、剂量、用法、作用及不良反应.嘱患者遵医嘱用药，不可擅自停药。
护士签名
护士长:
伸的食物
□பைடு நூலகம்前
护理
□基础护理：
口勤巡视.为患者上好床栏，防止坠床
□注意保持皮肤清洁和完整性
□指导患者穿宽松的衣服
□定时翻身
□同前
□活动指导:指导患者根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式,合理安排运动量,宜选择有氧运动。运动强度指标：最大心率=170-年龄
护理不良事件登记表范文案例
护理不良事件登记表范文案例# 护理不良事件登记表。
一、事件发生日期。
[具体日期]二、事件发生时间。
[上午/下午/晚上][具体时刻]三、事件发生地点。
[科室名称]病房[具体床号]四、当事人基本信息。
# （一）护士1。
1. 姓名：小莉。
2. 职称：护士。
3. 工作年限：2年。
# （二）护士2（如果有涉及）1. 姓名：小美。
2. 职称：护士。
3. 工作年限：1年。
五、患者基本信息。
1. 姓名：张大伯。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 诊断：糖尿病合并高血压。
5. 住院号：[具体住院号]六、事件经过。
那天呀，就像平常一样，小莉和小美负责张大伯的护理工作。
小莉呢，早上忙得像个小陀螺，要给好几个病人打针、换药啥的。
到了给张大伯打针的时候，可能是脑袋突然“短路”了一下，本来该给张大伯打的胰岛素，拿成了另外一个病人的普通针剂。
这小美呢，她也是个新手，没经验，在旁边也没发现这个问题。
小莉就这么迷迷糊糊地把针给张大伯打下去了。
过了一会儿，张大伯就觉得不太对劲，说自己怎么感觉晕乎乎的。
小莉这才反应过来，坏了，可能是打错针了。
当时小莉的脸“刷”地一下就白了，心里想：“这下可捅娄子了。
”小美也吓傻了，站在那儿不知所措。
七、事件发现途径。
1. 患者自觉不适，反馈给护士小莉后发现。
八、事件处理经过。
小莉一发现可能打错针了，赶紧去找护士长。
护士长一听，那也是一阵紧张，不过很快就镇定下来，开始指挥处理。
她先让小莉和小美密切观察张大伯的生命体征，比如心跳、血压啥的，每五分钟记录一次。
然后呢，赶紧去查了打错的那个针剂的说明书，看看有没有什么不良反应需要特殊处理的。
还好，经过仔细检查和观察，发现这个针剂虽然打错了，但对张大伯的身体暂时没有造成特别严重的危害。
护士长还是不放心，又请了内科的医生过来会诊。
医生来了之后，又给张大伯做了一些检查，最后说让张大伯先卧床休息，多喝点水，观察几个小时看看情况。
小莉在这个过程中，一直特别愧疚，不停地向张大伯道歉。
科 院内感染病例个案登记表
科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。
典型护理案例（神经外科）
典型护理案例（神经外科）案例库格式护理个案一、患者病情：床号：20床姓名：贺业良性别：男年龄：60岁入院日期：2015-04-17 诊断：1、颅脑外伤2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿3、颅底骨折主诉：车祸致头部外伤3小时余现病史：患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。
过去史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）既往有高血压病史5年，自服“卡托普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。
家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。
2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量2000ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。
4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。
5、嗜好：吸烟20余年，无饮酒嗜好。
心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）患者因突然意外受伤，家属对其无心理准备，加之术后持续昏迷，病程较长，病情较重，焦虑、，担心疾病预后，患者受伤经鉴定为意外交通事故，故经济不成问题。
护理质量检查登记表
表1基础护理(危重患者）质量检查登记表
心理及健康指导要点.2、出入院护理包括：入院介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境、住院相关制度；出院做好出院指导及床单位终
末处理。
3、以患者为单位评价≥95分为合格检查人:
表2、护理风险(跌倒、坠床）防范质量检查表
表3整体护理质量检查登记表
表4消毒隔离检查登记表
表5病区管理质量检查登记表
注：合格分大于或等于95分检查人：
表6体温表单检查登记表
表7护理记录单检查登记表
检查人：
表7-—2其他护理文书质量检查登记表
表9急救物品检查登记表
检查人：
注:1、气管切开包必备科室：神经内科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护病房、神经外科
2、急诊科必备：腹穿包、胸穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内
有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃栅、呼吸机（含气管插管全套物品）
表10各种登记本检查登记表
科室年月日
表11执行护理核心制度登记表
科室年月日
表13病区护士长工作考核登记表。
_临床护理观察典型案例备案登记表doc (1)
6.做好心理护理，病人病情较重，慢性病史时间较长焦虑，恐惧。给予患者心理安慰。
7．做好安全护理，患者意识不清伴有烦躁，应及时使用床挡和约束用具保障患者安全防止发生跌倒坠床。
8．做好进食护理，前期处于出血活动期应严格进食，避免刺激再出血。
4.肝病病人应严格控制饮食：a.供给适量脂肪。脂肪摄入一般可不加限制，因肝硬化病人多有厌油及食欲不振等症状，通常情况下，不会出现脂肪摄入过多的问题。b.合理应用蛋白质。为促进肝硬化病人肝细胞的修复与再生、应增加蛋白质供给，一般应占总热能的15%，特别应保证一定数量优质蛋白，如动物性蛋包质、豆制品等的供给。一旦过量容易引起肝昏迷现象。对肝硬化病人尤其是腹水患者要注意。C.限制膳食中的盐与钠。当有水肿或轻度腹水的肝硬化病人应给予低盐饮食，每日摄入盐量不超过3克;严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。每日进水量应限制在1000毫升～1500毫升。禁食含钠较多的食物.d.保证维生素供给。维生素C直接参与肝脏代谢，促进肝糖原形成，因此，肝硬化病人在腹水时应补充大量的维生素C，而维生素B1、维生素B2、尼克酸等B族维生素及口服多种维生素制剂，对改善肝硬化病人的症状有重要作用
9.活动无耐力：与食管静脉曲张破裂出血有关
10.营养失调：与摄入减少、丢失过多有关
11.自我形象紊乱：与长期患病有关
护理要点：
1.迅速建立多条静脉通道，快速补液，积极配合抢救。
2.严密观察患者的神志变化、瞳孔变化、生命体征、尿量，记录24小时尿量。
3.观察呕血及黑便的次数、颜色、性状、量。
4.做好留置尿管的护理、吸氧管道的护理，妥善固定、注意无菌操作、预防感染。
典型案例分析
护士观察病情典型案例急诊科病情观察记录：钱锦绣女65岁主因左侧肢体无力2天于2016.7.1012：22收入急诊病房，查体：患者神志清，体温36℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压175/87毫米汞柱，阳性体征：左侧肢体无力为重，走路不稳，肌力左侧肢体V-,右侧肢体V,肌张力正常，但尚可自行行走，尚可持物，患者伴有头晕头蒙，无恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋、无胸闷等症状。
既往史：高血压病10余年，口服左旋氨氯地平，控制尚可。
余未诉异常。
过敏史:无。
无烟酒不良嗜好。
辅助检查：快速毛细血糖6.0mmol/L；心电图：大致正常；头颅CT：脑干及双侧基底节区腔隙性脑梗死。
于2016.7.11行头颅、颈椎核磁示：1.桥脑急性脑梗死；2.考虑脑桥缺血灶；3.左侧基底节区、双额顶叶多发缺血灶4.右侧丘脑、右额叶陈旧脑梗死5.脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；6.颈3/4、4/5椎间盘突出，后纵韧带增厚，椎管狭窄7.骨质增生8.双侧椎动脉V3段稍纤细。
异常化验：肝心功能：球蛋白：19.7g/L、总胆固醇：5.52 mmol/L、低密度胆固醇：3.97 mmol/L，脂蛋白（a）:46.9mg/dl,余未见异常。
治疗：给予口服左旋氨氯地平降压，阿司匹林、氯吡格雷片抑制血小板聚集，静脉给予复方甘露醇脱水减轻脑细胞水肿，丹参多酚酸盐活血化瘀，改善心脑供血，肌氨肽苷改善动脉硬化，依达拉奉清除氧自由基等治疗，于7.11加大甘露醇用量，增加丁苯酞改善线粒体功能。
患者入院后血压持续偏高，波动在180-220/95-125毫米汞柱之间，7.12日患者于晨因自行如厕时站立不稳，造成左前臂擦伤，可见淤青，（夜间无家属），查体左侧肌力III-,左上肢肌张力增高，巴氏征阳性。
目前经过治疗，血压降至160-175/85-100毫米汞柱，症状控制，继续目前治疗。
医生处理情况：医师根据病情的变化及时调整治疗过方案，调整加压药物，营养神经。
并与患者及家属及时交待病情，得到更好的配合和治疗。
压疮上报及观察表2012
利津县中心医院患者皮肤压疮护理观察记录表科室：床号：姓名：性别：年龄：病案号：诊断：身高：体重：一、压疮来源：□院外□科外□科内二、压疮发生日期：年月日，填表日期：年月日，填表人：三、压疮部位、面积（cm）及分期：注：各分期表现参考： 0 期破损前期：局部变硬，发红或变色。
1期Ⅰ°潮湿，不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层。
2期Ⅱ°皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织。
3期Ⅲ°深部组织坏死成溃疡，延伸至肌肉层。
4期Ⅳ°深部组织坏死成溃疡已延伸至骨骼、关节结构。
四、创面情况：□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他五、治疗方法：□盐水换药□敷油纱□支持疗法□褥疮膜□抗生素□其它六、护理措施：□保持皮肤清洁□翻身+皮肤检查□翻身+气垫床+皮肤检查□其它：七、实施措施及观察记录表（创面转归：1干燥、2结痂、3愈合、4部分愈合、5未愈）难免压疮申请上报单科室：床号：姓名：性别：年龄：身高：体重：住院号：诊断：1、患者病情及申请难免压疮理由：□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年人□其它注：①微血管延迟充盈：手压迫局部，默数5秒，手放松再默数5秒，如局部颜色未恢复，即为延迟充盈。
②轻微水肿：足踝以下。
中度水肿：小腿、足踝。
严重水肿：大腿、小腿、足踝③营养：稍差：Hb：100~110g/L 差：Hb：＜100g/L、白蛋白2.5~2.2g 极差：白蛋白＜2.2g。
④标准体重：男性标准体重（Kg）=身长（cm）—100女性标准体重（Kg）=身长（cm）—102（±10%均为标准体重）2、采取预防措施：□保持皮肤清洁□翻身+皮肤检查□翻身+气垫床+皮肤检查□其他3、皮肤情况告知家属：□有□无家属签字：4、申报人：申报日期：5、护士长：责任护士：6、护理部审核意见：签字：日期：压疮上报单科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：身高： cm 体重： Kg 诊断：1、压疮来源：□院外带来□科外带来□难免压疮发展□科内发生2、是否申报过难免压疮：□是□否3、压疮部位、面积（cm）及分期：注：各分期表现参考： 0 期破损前期：局部变硬，发红或变色。
护理典型案例分析PPT
新生儿情况
患儿，男，出生2天，体重2.5kg，因“新生儿黄疸”入住儿科病房。
家庭背景
父母均为年轻首次生育，孕期及产后心理压力较大，家庭环境一般。
护理过程与技巧
心理护理
安慰家长情绪，鼓励家长参与患儿护理，促进亲子关系建立。
病情观察
监测患儿黄疸进展，观察有无神经系统症状出现，及时报告医生处理。
皮肤护理
指导患者按时按量服药，讲解药物作用和副作用，提醒患者注意药物相互作用和禁忌事项。
护理过程与技巧
饮食护理
氧疗护理
用药护理
呼吸道护理
通过本案例，护士认识到心理护理在慢性病患者中的重要性，以及呼吸道护理对改善患者生活质量的关键作用。同时，也提醒护士在工作中要关注患者的饮食、用药等方面的情况，确保患者得到全面的护理。
护理典型案例分析PPT
汇报人：Байду номын сангаасXX
XX-XX-XX
案例一：急性心肌梗死患者的护理案例二：慢性阻塞性肺疾病患者的护理案例三：糖尿病患者护理案例四：脑卒中患者的护理案例五：新生儿护理
案例一：急性心肌梗死患者的护理
病情概述
患者有高血压和糖尿病病史，入院时心电图显示ST段抬高，心肌酶学检查异常。
患者背景
经验总结
03
在新生儿黄疸护理中，健康教育、饮食护理、皮肤护理及心理护理都十分重要。对于此类病例，应重视病情观察与早期干预，以降低胆红素脑病的发生率。
THANKS
本案例提示我们要重视脑卒中的预防和康复护理。对于有脑卒中危险因素的患者，应积极采取预防措施，控制危险因素的发展。在康复期，应根据患者的恢复情况制定个体化的康复计划，鼓励患者积极参与康复训练，提高生活质量。同时，加强健康教育，提高患者及家属对脑卒中的认识和重视程度。
典型案例分享2019
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汇报人：程娜 时间：2020年3月
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2020
一例充盈性尿失禁患者的病情观察
汇报人：程娜 时间：2020.03.10
床号：22床 姓名：亓玉X 性别：女 年龄：72岁
主诉：言语不能伴左侧肢体无力2小时余
入院时间：2019年8月22日21:50分收入神经内科
入院诊断：1.脑梗死（NIHSS评分10分） 2.高血压 3.肝硬化 腹腔积液 4.胆囊结石
病情观察 护理要点
1、按护理级别制度要求巡视病房 2、密切观察患者意识、瞳孔、生命体征等变化严防并发症 3、做好基础护理，防压疮、防坠床、防肺部感染，防下肢静脉血栓形成 4、严格床头交接班
案例回顾
此图表描述夜班护士自17:00接班到21:50分判断患者病情变化过程
交接班
与白班责任护士交接 时，白班护士交代患 者为大面积脑梗死， 血压一直在190223/100-123mmHg, 于16:30分给予硝苯地 平缓释片20mg口服， 效果差，嘱密切观察 瞳孔及血压变化
此病例描述患者情况为患者入院24h内
患者情况
T：35.8℃ p:76次/分 R：18次/分 BP： 199/123mmHg
病情简介
患者为老年女性，呈嗜睡状态，言语不清，双瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌 力正常，四肢肌张力查体不合作。左右巴氏征阳性。感觉、 共济查体不合作。