上海市现行医保制度共30页文档
上海市医保中心规章制度
上海市医保中心规章制度第一章总则第一条为了规范和管理上海市医保中心的工作，保障医疗保险基金的安全和有效使用，制定本规章制度。
第二条上海市医保中心是上海市卫生健康委员会所属的事业单位，主要负责上海市的医疗保险工作。
依法保障医疗保险参保人员的合法权益。
第三条上海市医保中心的任务是按照国家和上海市有关规定，实施医疗保险政策，管理医疗保险基金，监督医疗机构的医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗需求。
第四条上海市医保中心依据相关法律法规和政策规定，独立行使职能，不受其他机构和个人的干涉。
第五条上海市医保中心设有领导班子，包括主任、副主任等职务。
第六条上海市医保中心设立办事处和业务科室，具体职责由规定人员担任。
第七条上海市医保中心遵循依法、科学、公平、效率的原则，保证医保工作的公正、安全和高效进行。
第八条上海市医保中心制定的各项规章制度，对内部工作和外部服务都具有法律效力，所有工作人员必须遵守。
第九条上海市医保中心全体工作人员必须维护医保中心的形象，保护医保机构的荣誉。
第十条上海市医保中心的规章制度应当公开，接受社会监督，确保医疗保险工作的公开透明。
第二章参保管理第十一条医疗保险参保人员必须按照规定缴纳医疗保险费，享受医保待遇。
第十二条医疗保险参保人员有责任及时向医保中心更新个人信息，确保信息准确完整。
第十三条医疗保险参保人员应当依法享受医疗保险待遇，不得进行欺诈、骗取医疗保险基金。
第十四条医疗保险参保人员如发现自己的权益受到侵犯，可以向医保中心投诉举报，医保中心应当及时处理。
第十五条医疗保险参保人员应当遵守医保中心的规章制度和医保政策，自觉维护医疗保险制度的稳定和健康发展。
第十六条医疗保险参保人员有权享受医疗保险基金的保障，应当珍惜公共资源，提高医疗保险基金的使用效率。
第十七条如有不符合参保资格或不按规定参保的情况，医疗保险中心有权停止其享受医疗保险待遇。
第三章医疗机构管理第十八条医疗机构必须遵守国家和上海市的有关医保政策，保障参保人员的合法权益。
上海基本医疗保险管理办法.doc
上海基本医疗保险管理办法上海基本医疗保险管理办法更新：2018-11-28 09:11:44有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧!上海市基本医疗保险管理办法如下：第一条(目的)为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。
第二条(适用范围)基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。
基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。
第三条(医疗保险监督管理部门)市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。
区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。
市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。
发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。
第四条(医疗保险相关信息系统)市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。
定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。
第五条(内部管理)定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。
上海市医疗保险局关于印发《上海市市、区县医保中心现金结算管理制度》的通知
上海市医疗保险局关于印发《上海市市、区县医保中心现金结算管理制度》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2002.03.21•【字号】•【施行日期】2002.03.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文上海市医疗保险局关于印发《上海市市、区县医保中心现金结算管理制度》的通知市医保中心、各区（县）医保中心：为加强医疗保险费用的现金结算管理，我局制定了《上海市市、区县医保中心现金结算管理制度》,现印发给你们，请按照执行。
附件：上海市市、区县医保中心现金结算管理制度上海市医疗保险局二〇〇二年三月二十一日目录第一章总则第二章操作岗位设置与人员配备第三章操作程序第四章现金保管与凭证管理第五章监督检查第六章附则附件上海市市、区县医保中心服务窗口现金结算管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险基金的支付管理，规范基本医疗保险费用现金结算工作，根据国家有关法律、法规和《上海市城镇职工基本医疗保险办法》等有关规定，结合本市实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本市基本医疗保险费用现金结算工作（以下简称医保费用现金结算）及相关活动。
本制度所称的医保费用现金结算是指在医疗保险经办机构的服务窗口，以现金形式实现收付结算医保费用的操作。
第三条上海市医疗保险局是本市医保费用现金结算工作的行政主管部门，负责制订本市医保费用现金结算政策，并进行审核和监督管理；上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）负责对本市医保费用现金结算工作的操作事务进行统一管理；区县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）及市医保中心社会服务部负责所辖范围内医保费用现金结算的具体操作。
第四条市、区县医保中心应当根据国家和本市的有关规定，加强基本医疗保险基金管理，严格执行现金结算管理制度。
第二章操作岗位设置与人员配备第五条市、区县医保中心应当为医保费用现金结算事务设置三个岗位：预审岗位、结算岗位、出纳岗位。
上海市职工基本医疗保险办法实施细则
上海市职工基本医疗保险办法实施细则
一、总则
1.为贯彻落实《上海市职工基本医疗保险条例》（以下简称《条例》），根据上海市人民政府有关规定，制定本办法。
2.本办法所称“职工”，是指符合法定条件并向上海市职工基本医疗保险管理机构缴纳保险费的在上海市期间累计超过一年的劳动者，本办法同时适用于符合法定条件的家属和参保人员。
3.本办法所称有关机构，是指上海市职工基本医疗保险管理机构和其他行政管理机构以及参加上海市职工基本医疗保险的医疗机构。
4.本办法所称法定代表人，是指企业法定代表人、事业单位法人代表和社会团体法定代表人。
二、报销政策及标准
1.上海市职工基本医疗保险的报销政策及标准，以上海市职工基本医疗保险报销政策及标准为准，具体以上海市职工基本医疗保险管理机构每年公布的报销政策及标准为准。
上海 医保 法规
上海医保法规《上海医保法规》是上海市政府出台的一系列法规和政策，旨在保障上海市民的医疗保险权益，促进医疗服务的发展和提高医疗服务的质量。
本文将从以下几个方面来探讨《上海医保法规》的内容和作用。
一、医保基本制度医保是指政府为保障人民健康而实行的一种社会保障制度。
《上海医保法规》规定，上海市实行社会医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险。
城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和个人缴纳保险费，由社会保险基金支付医疗费用的一种医保制度。
城乡居民基本医疗保险是指由居民个人缴纳保险费，由社会保险基金支付医疗费用的一种医保制度。
大病保险是指提供对重大疾病的治疗费用进行补偿的一种医保制度。
二、医保基金管理医保基金是指用于支付医疗费用的资金。
《上海医保法规》规定，上海市医保基金由政府和社会各界共同筹集，由政府统一管理。
医保基金的筹集主要包括社会保险基金、财政补助、医疗服务费用和个人缴费等。
医保基金的管理应当严格按照法律法规和政策规定，保证基金的安全和合理使用，防止基金的挪用和滥用。
三、医保支付方式医保支付方式是指医保基金支付医疗费用的方式。
《上海医保法规》规定，医保支付方式包括定额支付、定额加按比例支付、按比例支付、按疾病诊断相关分组付费等。
定额支付是指对于某些项目和服务，医保基金支付一定的金额，不考虑实际费用。
定额加按比例支付是指对于某些项目和服务，医保基金先支付一定的金额，然后按照一定比例支付超出部分的费用。
按比例支付是指医保基金按照一定比例支付全部费用。
按疾病诊断相关分组付费是指根据疾病诊断相关分组，对医疗服务进行分类管理，按照不同的分组给予不同的费用补偿。
四、医保定点医疗机构医保定点医疗机构是指被医保基金委托为医保服务提供者的医疗机构。
《上海医保法规》规定，医保定点医疗机构应当符合一定的要求，包括具有合法的医疗执业资格和医疗服务能力，具有良好的医疗服务记录和信誉，能够提供规范、高效、优质的医疗服务等。
上海市职工基本医疗保险办法（沪府令8号）
上海市职工基本医疗保险办法（沪府令8号）上海市人民政府令第8号《上海市职工基本医疗保险办法》已经2013年9月30日市政府第25次常务会议通过，现予公布，自2013年12月1日起施行。
市长杨雄2013年10月14日上海市职工基本医疗保险办法（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻?国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定?的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（有关定义）本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。
本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。
第四条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。
区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上
上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知【法规类别】保险综合规定【发文字号】沪人社医发[2015]46号【发布部门】上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室【发布日期】2015.11.23【实施日期】2016.01.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知（沪人社医发〔2015〕46号）各有关单位：根据《上海市人民政府关于印发〈上海市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》（沪府发〔2015〕57号），制定《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》，现印发给你们，请遵照执行。
上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室2015年11月23日上海市城乡居民基本医疗保险结算办法为加强本市城乡居民基本医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（以下简称《城乡居民医保办法》），制定本办法。
一、医疗保险费用结算管理本市城乡居民基本医疗保险的费用结算工作，由市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室，以下简称“市医保办”）统一管理。
（一）区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责城乡居民基本医疗保险费用结算的初审；市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”），负责城乡居民基本医疗保险费用的审核、结算、拨付等工作。
（二）参保人员在本市定点医疗机构所发生的，符合城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）规定的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区县医保中心申请结算。
（三）参保人员在外省市医疗机构就医或未携带就医凭证急诊等原因发生的，符合城乡居民医保规定的医疗费用，由参保人员持有关资料向区县医保中心申请结算。
二、定点医疗机构结算（一）门诊急诊医疗费用结算参保人员（不含大学生）按照《城乡居民医保办法》的规定在本市定点医疗机构门诊急诊治疗所发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。
上海2018统1城乡居民基本医疗保险制度规定完整篇.doc
上海2018统一城乡居民基本医疗保险制度规定上海2018统一城乡居民基本医疗保险制度规定(二)更新：2018-12-20 23:38:25业户籍人员。
将失业6个月以上的“4045”离土农民纳入“就业困难人员”认定范围，按规定给予相关就业援助政策扶持。
对于“4045”和“4757”离土农民，从事灵活就业且符合相关条件的，可按照有关规定享受社会保险费补贴和就业岗位补贴扶持。
试行跨镇就业的本市离土农民就业岗位补贴，补贴标准和补贴期限由区县自行确定，所需资金从区县就业专项资金列支。
(三)强化对本市农民的职业培训和完善技能鉴定机制。
规划建设农业类高技能人才培养基地，鼓励有条件的涉农企业自行开展培训，扶持郊区职业培训机构发展，支持市区优质培训资源在郊区县设点。
加大涉农类培训项目的开发，灵活采用模块化鉴定、考评结合的多元评价等方式，进一步提高涉农培训的有效性和针对性。
指导区县运用地方教育附加统筹资金支持农业类企业和农民合作社、家庭农场等组织开展职业技能培训。
鼓励涉农企业、农民合作社吸纳青年农民参加职业见习，按照月最低工资标准的80%给予青年农民生活费补贴，按规定给予见习单位带教费补贴，并为学员购买综合保险。
(四)进一步完善本市农业领域的职称政策。
将农民合作社作为申报专业技术职称的主体，为本单位专业技术人员申报职称。
区县人社部门、农业部门应指导合作社组织和乡镇，对申报人的基本条件、任职时间等进行认定，并为合作社的专业技术人员申报职称提供便利。
进一步完善农业和郊区工程系列各中级评委会的评审办法，继续鼓励具有农村集体职称的人员在提高专业学历、参加继续教育等基础上，通过评审取得国家统一的职称。
三、实行倾斜政策，加大引进和稳定郊区公共服务人才的力度(一)进一步完善农村地区的专业技术人才工资收入激励机制。
对农村公益性事业单位绩效工资，各区县先在核定的总量内进行调节，如本区县核定的总量内已无调控空间，在锁定单位和人员的情况下，按照人均增量不超过本区县其他事业单位绩效工资10%的水平，另行增加一定额度的总量。
上海市人民政府令第31号——上海市基本医疗保险监督管理办法
上海市人民政府令第31号——上海市基本医疗保险监督管理办法文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2020.04.13•【字号】上海市人民政府令第31号•【施行日期】2020.06.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府令第31号《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2020年3月30日市政府第80次常务会议通过，现予公布，自2020年6月1日起施行。
代理市长龚正2020年4月13日上海市基本医疗保险监督管理办法（2020年4月13日上海市人民政府令第31号公布）第一条（目的和依据）为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。
本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动，依照本办法有关规定执行。
第三条（医疗保险监督管理部门）市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险监督管理工作。
区医保局负责辖区内基本医疗保险监督管理工作。
市医疗保险监督机构以市医保局的名义，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监督管理工作需要，充实加强监督检查力量。
发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。
第四条（医疗保险相关信息系统）市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为,并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。
上海市城镇居民基本医疗保险试行办法
上海市城镇居民基本医疗保险试行办法第一条（目的和依据）为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合实际，制定本试行办法。
第二条（适用对象）凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。
（一）具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
第三条（管理部门）市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。
各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。
市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。
市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。
市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。
第四条（登记和缴费）居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。
登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。
其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。
第五条（基金筹集）居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。
居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：（一）70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。
上海市城镇职工基本医疗保险办法
上海市人民政府令第92号上海市城镇职工基本医疗保险办法（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布，根据2008年3月28日《上海市人民政府关于修改?上海市城镇职工基本医疗保险办法?的决定》修正，根据2010年12月20日上海市人民政府令第52号公布的《上海市人民政府关于修改?上海市农机事故处理暂行规定?等148件市政府规章的决定》修正并重新发布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
第三条（管理部门）上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。
各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
第二章登记和缴费第四条（登记手续）用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。
第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。
上海市医保局、市教委等关于实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》有关事项的处理意见
上海市医保局、市教委等关于实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》有关事项的处理意见文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局,上海市教育委员会•【公布日期】2007.12.13•【字号】沪医保[2007]232号•【施行日期】2007.12.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市医保局、市教委等关于实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》有关事项的处理意见（沪医保〔2007〕232号）各区（县）劳动保障局、医保办、教育局、财政局、民政局、残联、医保事务中心，浦东新区社会发展局：根据《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号），为了保证本市城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）的实施，现就《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）实施的有关事项提出如下处理意见：一、关于适用对象㈠《试行办法》第二条（适用对象）所称的“中小学生和婴幼儿”具体包括：1.本市户籍的18周岁以下人员；18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。
2.本市引进人才的子女中，持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。
㈡《试行办法》第二条（适用对象）所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”具体包括：1.由本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。
2.本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员。
3.本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员。
二、关于参保缴费与待遇享受㈠参保人员按照登记缴费期次年末的实际年龄缴费，并享受相应的居民医保待遇。
㈡参保人员在登记缴费期内要求退出居民医保的，个人缴费部分可以退还本人。
现行医疗保险制度[2010]
![现行医疗保险制度[2010]](https://img.taocdn.com/s3/m/effe1161af1ffc4ffe47acd5.png)
课程大纲
• 社会医疗保险基础知识 • 城镇职工基本医疗保险 • 案例分析
社会医疗保险（模式一）
• 国家：中、德、法、日等 • 性质：以国家立法形式强制实施 • 筹资：雇主与个人共同缴费，社会共济
• 内容：基本医疗为主
• 个人自负：根据筹资，支付一定比例 大家交钱，形成基金
社会医疗保险（模式二）
自付 20%
地方附加基金 80%
社 平 工 资 的 4 倍
自付 15% 无起付线
统筹85%
门诊大病医疗费用指参保人员在门诊进行重症尿毒症透析、恶性 肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的医疗费用。
城镇职工基本医疗保险
除外责任
职工在非定点医疗机构就医，配药或非定点零售 药店配药所发生的医疗费用。 职工就医或配药时所发生的不符合基本医疗保险 诊疗项目，医疗服务设施，用药范围和支付标准 的医疗费用。
城镇职工基本医疗保险不覆盖范围 医疗保险不支付项目
基本医疗保险不予支付的生活服务项目和 服务设施费用 就（转）诊交通费、急救车费陪护费、护 工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费。
城镇职工基本医疗保险基金使用
案例（一）
李先生，25岁（属于新人），因急性阑尾炎 住院，此次共花费6900元，全部属于医保报 销范围。 问：李先生这次住院一共自费多少元？
城镇职工基本医疗保险
个人帐户 案例： 25岁职场新人小马2010年初参加工作，月薪 为5000元。我们假设他每年工资保持不变，统筹 部分的缴费基数也一直维持不变。如果小马10年 内没有看过一次病，那么他的个人账户到2020年
13540 时余额积累为﹍ ﹍ ﹍元，而其中由其个人从工资 12000 88.6% 中缴纳的有﹍ ﹍ ﹍元，占比
上海市城镇职工基本医疗保险办法_1.doc
上海市城镇职工基本医疗保险办法-退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
第二十七条（统筹基金的最高支付限额及以上费用）统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。
职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。
统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。
第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。
职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50％，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
第二十九条（不予支付的情形）有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；（四）国家和本市规定的其他情形。
第六章医疗费用的结算第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。
上海市人民政府关于调整本市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额的通知
上海市人民政府关于调整本市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额的通知
文章属性
•【制定机关】上海市人民政府
•【公布日期】2011.03.17
•【字号】沪府发[2011]8号
•【施行日期】2011.04.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
上海市人民政府关于调整本市城镇职工基本医疗保险统筹基
金最高支付限额的通知
（沪府发〔2011〕8号）
各区、县人民政府，市政府各委、办、局：
为进一步提高本市城镇职工基本医疗保障水平，经研究，市政府决定自2011年4月1日起，本市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额从7万元提高到28万元。
统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负。
特此通知。
上海市人民政府
二○一一年三月十七日。
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2002.03.20•【字号】沪医保[2002]10号•【施行日期】2002.03.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（沪医保[2002]10号）各区县卫生局、各区县医疗保险办公室、各区县医疗保险事务中心、各医疗保险定点医疗机构：为了保障本市职工基本医疗，规范医疗保险定点医疗机构的管理，现将《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》印发给你们，希遵照执行。
上海市医疗保险局上海市卫生局二00二年三月二十日上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条（目的和依据）为了规范本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。
第二条（定义）定点医疗机构是指经卫生行政管理部门批准取得《医疗机构执业许可证》，并经上海市医疗保险局（以下简称“市医保局”）审核后，准予建立基本医疗保险结算关系，为本市城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条（适用范围）本办法适用于对本市定点医疗机构的审核认定、调整以及相关医疗保险管理活动。
第四条（主管部门）市医保局是本市医疗机构医疗保险定点工作的行政主管部门，负责本市医疗保险定点医疗机构的定点规划、定点医疗机构的审核认定、调整以及相关医疗保险管理工作。
第五条（定点基本原则）定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。
第六条（定点规划）市医保局根据本市区域卫生规划、城镇职工基本医疗需求、医疗保险基金支付能力以及医疗保险计算机网络容量等，制定本市定点医疗机构总体规划。
上海市职工基本医疗保险办法实施细则
上海市职工基本医疗保险办法实施细则为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称《职工医保办法》），制定本细则。
一、适用范围（一）《职工医保办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。
（二）《职工医保办法》所称的职工包括：1.在职职工，以及按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；2.受长期抚恤的在乡一至六级革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由退役军人事务部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。
3.用人单位中的职工不包括征地养老人员。
二、医疗保险的登记（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保障局根据《职工医保办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业管理中心予以规定。
（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。
在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。
（三）区社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事业管理中心（以下简称市医保中心）。
三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区社会保险经办机构缴纳医疗保险费，缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。
（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在取得医疗保险凭证后，可享受《职工医保办法》规定的医疗保险待遇，以及使用个人医疗帐户资金。
（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。
用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。
四、医疗保险缴费年限的计算《职工医保办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：（一）实际缴费年限为自本市城镇职工基本医疗保险制度实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。