护理诊断 (3)
常见护理诊断及措施
P1痛苦悲伤相干身分：【1 】1.遵医嘱赐与镇把柄理.2.向病人解释引起痛苦悲伤的原因,指点病人防止痛苦悲伤的诱发身分.3.亲密不雅察有无心律掉常.病人面色.心率.呼吸及血压变更,并记载.4.指点病人采取放松技巧,如深呼吸.全身肌肉放松.缺氧.P2焦炙相干身分：1.耐烦向病人解释病情,清除心理重要和挂念,使能积极合营治疗和得到充分歇息.2.供给安然和舒适的情况,促进病人对治疗护理的信任.3.指点病人作迟缓深呼吸.4.创造轻松协调的氛围,保持优越心镜.P3自理缺点相干身分：⑴痛苦悲伤不适.⑵运动无耐力.⑶医疗受限.1.急性期卧床时代协助病人洗漱进食.大小便及小我卫生等生涯护理.2.将病人经常运用的物品放在易拿取的地方.3.将呼叫器放在病人手边,听到铃响立刻赐与答复.P4气体交流受损相干身分：⑴肺轮回瘀血.⑵肺部沾染.⑶不克不及有用排痰与咳嗽.1.协助病人取有利于呼吸的卧位,如高枕卧位.半坐卧位.危坐卧位.2.为病人供给安静.舒适的情况,保持病房空气新颖,准时通风换气.3.依据病人缺氧程度予（恰当）氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,轻微缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入.4.协助病人翻身.拍背,利于痰液排出,保持呼吸道通行.5.教会病人准确咳嗽与排痰办法：尽量坐直,迟缓地深呼吸.屏气3-5s,用力地将痰咳出来,中断2次短而有力地咳嗽.6.病情许可时,勉励病人下床运动,以增长肺活量.7.向病人/家眷解释预防肺部沾染办法：如防止受凉.防止潮湿.戒烟等.P5潜在并发症--心律掉常相干身分：⑴心肌缺血.缺氧.⑵电解质掉衡.1.赐与心电监护,监测病人心律.心率.血压.脉搏.呼吸及心电图转变,并做好记载.2.嘱病人尽量防止诱发心律掉常的身分,如情感冲动.烟酒.浓茶.咖啡等.3.向病人解释心律掉常的临床表示及感触感染,若消失心悸.胸闷.胸痛.心前区不适等症状,应实时告知医护人员.4.遵医嘱运用抗心律掉常药物,并不雅察药物疗效及副感化.5.备好各类挽救药物和仪器如除颤起搏器,抗心律掉常药及苏醒药.P6养分掉调：低于机体须要量相干身分：⑴意识障碍,不克不及进食. ⑵高热,致代谢增长.(3)伤后机体修复,须要量增长1.评估病人的养分状态,教会病人或家眷有关养分常识.2.依据病情设计合理的炊事构造,向病人或家眷推举食物养分成分表和热量请求.3.尽量选择合适病生齿胃的食物,勉励病人少食多餐.4.意识障碍病人,伤后24小时鼻饲流质饮食.5.对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人,教会家眷鼻饲流质的豢养办法及留意事项.6.监测病人体重,每周1次.7.遵医嘱检讨血红蛋白.白蛋白.血清钙,并追查检讨成果,以指点治疗.P7体温升高相干身分：⑴沾染. ⑵中枢体温调节掉常. ⑶继发沾染.1.监测病人体温,每1-4小时1次.2.体温>38℃以上,即采纳降温措施.⑴体温38-39℃时,予以温水擦浴.⑵体温>39℃时,以30%-50%酒精200-300mL擦浴,置冰袋于大血管处,头部置冰帽.⑶夏日可用风扇.空调下降情况温度,须要时裁撤棉被.⑷降温毯中断降温.⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC0.42保存灌肠或灌胃.3.降温30分钟后复测体温并记载.4.降温进程中应留意：⑴醇浴时禁擦前胸.后颈及腹部,以免反射性心跳减慢;酒精过敏者,不成醇浴.⑵醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋.⑶热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时改换1次部位,防止烫伤.冻伤.⑷随时改换汗湿的衣被,保持床单湿润,防止病人受凉.6.勉励病人多饮水,进食清淡.易消化.高热量饮食,以填补机体消费的热量和水分.7.增强口腔护理,实时翻身.。
精心整理的护理诊断
案例分析：王女士，38岁，因左侧腹部疼痛伴恶呕吐15小时”急诊以急性胰腺炎”收入院治疗。
入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高，经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出拟行手术治疗。
病人情绪低落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的效果。
护理诊断：1。
焦虑：与担心手术方式及效果有关2。
睡眠形态紊乱：与疼痛，紧张及害怕手术有关3。
疼痛：与胰腺及周围组织发炎有关4。
有体液不足的危险：与呕吐，禁食有关5。
营养失调：低于机体需要量：于禁食，炎症渗出，机体消耗大有关6。
知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识护理措施：1。
给予疏导，告之手术方法，麻醉方式及术后相关注意事项，以及手术成功率较大，从而缓解其紧张焦虑情绪。
2。
创造安静的病房环境，同时给予相应的心理安慰，必要时给予镇静止疼药以促进睡眠，利于手术3。
给予心理护理，尊医嘱给予止疼药缓解其疼痛4。
指导有效呕吐，保持呼吸道通畅，解释禁食水的意义，尊医嘱给予补液5。
尊医嘱给予抗炎补液治疗，维持身体需要量，尿亮>30ml/h，血压和呼吸平稳6。
讲解胰腺炎的诱发因素心律失常：正常心律起源于窦房结，频率60次〜100次/min （成人），比较规则。
窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12〜1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（V 0.10秒）。
心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。
【常见护理诊断及医护合作性问题】1. 活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。
2. 焦虑与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。
3. 潜在并发症：猝死。
脑出血的护理诊断1. 意识障碍与脑出血、脑水肿有关。
2 •生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。
3 .潜在并发症：脑疝、上消化道出血、压疮1控制血压，预防再次出血2功能锻炼的指导3心理护理原发性肝癌和转移性肝癌是常见的肝恶性肿瘤。
148种护理诊断名称
一、生理（一）、神经 1 反射失调 2 有自主反射失调的危险 3 单侧感觉丧失（二）、呼吸 1气体交换受阻 2清理呼吸道无效 3低效性呼吸形态 4不能维持自主呼吸 5功能障碍性撤离呼吸机反应（三）、循环、体液 1组织灌注量改变 2心输出量减少 3周围血管神经功能障碍危险 4体液过多 5体液不足 6有体液不足的危险 7有体液不平衡的危险（四）、体温 1有体温改变的危险 2体温过低 3体温过高 4体温调节无效（五）、皮肤、粘膜组织 1组织完整性受损 2口腔粘膜改变 3皮肤完整性受损 4牙齿异常 5有皮肤完整性受损的危险 6乳胶过敏反应7有乳胶过敏反应的危险（六）、营养 1营养失调：高于机体需要量 2营养失调：低于机体需要量 3婴儿喂养困难 4营养失调：潜在高于机体需要量 5母乳喂养无效 6母乳喂养中断 7母乳喂养有效（七）、排泄 1便秘 2有便秘的危险 3感知性便秘 4腹泻 5排便失禁 6排尿异常 7压迫性尿失禁 8反射性尿失禁 9急迫性尿失禁 10功能性尿失禁 11有急迫性尿失禁的危险 12完全性尿失禁 13尿潴溜（八）、活动、自理 1入侧自理缺陷 2沐浴和卫生自理缺陷 3穿戴修饰自理缺陷 4进食自理缺陷 5吞咽困难 6躯体移动障碍 7床上活动障碍 8移位障碍 9步行移动障碍 10借助轮椅活动障碍 11活动无耐力 12有活动无耐力的危险 13疲乏 14有废用综合征的危险 15有婴儿行业紊乱危险 16婴儿行为紊乱 17潜在婴儿行为调节增强18保持健康的能力改变 19自我保护能力改变 20外科手术后恢复延迟 21持家能力障碍 22娱乐活动缺乏（九）、睡眠 1睡眠形态紊乱 2睡眠剥夺（十）、性、生殖 1成长发展的改变 2有生长异常的危险 3发育异常 4性生活形态改变5性功能障碍二、心理、社会（一）、沟通 1语言沟通障碍（二）、角色关系 1社交障碍 2社交孤立 3有孤独的危险 4角色紊乱 5父母不称职 6有父母不称职的危险 7有亲子依恋的危险 8父母角色冲突 9家庭作用改变 10家庭作用改变：酗酒 11照顾者角色困难 12有照顾者角色困难的危险（三）、价值 1精神困扰 2有精神困扰的危险 3潜在精神健康增强（四）、压力应对 1个人应对无效 2调节障碍 3防卫性应对 4无效性否认 5家庭应对无效：无能性 6寻求健康行为（特定） 7家庭应对无效：妥协性 8家庭应对；潜能行 9潜在的社区应对增强 10社区应对无效 11不合作（特定） 12适应能力下降（颅内） 13执行治疗方案无效（个人） 14执行治疗方案无效：家庭 15执行治疗方案无效：社区 16执行治疗方案有效：个人 17抉择冲突 18迁居应激综合征（五）、感知 1自我形象紊乱 2自尊紊乱 3长期自我贬低 4情境性自我贬低 5自我认同紊乱 6感知改变（特定） 7绝望 8成人厌弃生存 9无能为力（六）、认知 1知识缺乏 2思维过程改变 3认识环境受损综合征（定向力障碍） 4急性意识障碍 5慢性意识障碍 6记忆障碍（七）、感觉 1疼痛 2慢性疼痛 3恶心 4功能障碍性悲哀 5经常性悲哀 6预感性悲哀 7创伤性综合征 8有创伤后反应综合征的危险 9强暴创伤后综合征 10强暴创伤综合征：复后反应 11强暴创伤综合证：沉默反应 12有暴力行为的危险 13焦虑 14对死亡的焦虑 15恐惧 16能量场紊乱三、环境（一）、安全 1有受伤的危险 2有窒息的危险 3有中毒的危险 4有外伤的危险 5有误吸的危险 6有感染的危险 7有围手术期外伤的危险 8有自伤的危险如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理诊断有哪些
护理诊断有哪些护理诊断是以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以改变、障碍、缺失、无效几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
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睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。
如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。
【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。
必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
128个护理诊断和措施大全
128个护理诊断和措施大全目录一、清理呼吸道低效 (1)二、体温升高 (2)三、意识障碍 (2)四、自理缺陷 (3)五、疼痛 (3)六、营养不足 (4)七、有外伤的危险 (5)八、吞咽障碍 (5)九、体液不足：与体液丢失过多有关 (6)十、体液过多： (6)一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 (6)二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 (6)十一、气体交换受损： (7)十二、活动无耐力 (7)十三、知识缺乏 (8)十四、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关 (8)十五、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关 (9)十六、有误吸的危险 (10)十七、有皮肤完整性受损的危险 (10)十八、有感染的危险 (11)十九、焦虑/恐惧 (12)二十、语言沟通障碍 (12)二十一、躯体移动障碍 (13)二十二、有废用综合征的危险 (13)二十三、睡眠型态紊乱 (14)二十四、腹泻 (15)二十五、便秘 (16)二十六、皮肤受损 (16)二十七、口腔黏膜改变 (17)二十八、有口腔黏膜改变的危险 (18)二十九、潜在并发症：心律失常 (18)三十、潜在并发症：消化道出血/再出血 (18)三十一、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征 (19)三十二潜在并发症：洋地黄中毒 (20)三十三、营养失调：高于机体需要量 (20)三十四、有体温改变的危险 (21)三十五、体温调节无效 (22)三十六、排尿型态异常 (23)三十七、功能性尿失禁 (24)三十八、反射性尿失禁 (25)三十九、压迫性尿失禁 (27)四十、急迫性尿失禁 (28)四十一、尿潴留 (28)四十二、完全性尿失禁 (30)四十三、低效性呼吸型态 (32)四十四、个人应对无效（能力失调） (33)四十五、预感悲哀 (34)四十六、潜在并发症—心脏骤停 (34)四十七、潜在并发症--心源性休克 (35)四十八、潜在并发症--心力衰竭 (35)四十九、心输出量减少 (35)五十、中枢性高热与丘脑下部脑干等损坏或病变 (36)五十一、引流低效能 (36)一、清理呼吸道低效护理措施：1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
护理诊断及护理措施范文(6篇)
护理诊断及护理措施范文(6篇)第1篇: 护理诊断及护理措施1.营养不足的护理（1）找出致病因素，如喂养不当、疾病、经济困难等，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除。
（2）调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，以免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。
选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。
饮食调整的方法：①轻度营养不良患儿不应过快地改变原有食物，应在原有的基础上增加热卡，待体重接近正常时再恢复到供给正常需要量；②中重度营养不良患儿消化吸收功能紊乱，对食物的耐受差，能量供给应从少量开始，逐渐增加，待食欲和消化功能恢复，供给高于正常生理需要量的热卡，直至体重接近正常再恢复至正常生理需要量；补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物。
（3）按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。
必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成。
病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。
在输液时速度宜慢，补液量不宜多。
2.预防感染的护理预防呼吸道感染，室内保持适宜、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或自蛋白，以增强机体抵抗力。
3.预防低血糖的护理不能进食者可按医嘱静脉输人葡萄糖溶液；密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉给予葡萄糖溶液。
第2篇: 护理诊断及护理措施营养失调:一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施:1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;1、准备好有效的吸引装置;2、使病员处于正确的体位;3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
注意少量恶心、呕吐时，暂停进食。
多餐，当病人感到2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类;3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
护理查房 护理诊断及措施
P1.ห้องสมุดไป่ตู้痛：头痛 与血压升高有关。 I1：减少引起或加重头痛的因素： (1)为病人提供安静、温暖、舒适度环境。 (2)头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位,动作要慢。 (3)避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。 I2：遵医嘱用降压药物治疗，监测血压的变化以判断疗效，
(2)保持呼吸畅通，吸氧，安定病人情绪，必要时使用镇静 剂。
(3)连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通道，遵 医嘱尽早用降压药物，应用过程中注意血压变化，密切观 察药物不良反应。
P4:营养失调 ：高于机体需要量 与摄入过多，缺少运动有关。 I1:合理膳食：宜进食低盐、低脂肪、低胆固醇饮食，补充适
P3:潜在并发症：高血压急症。
I1：避免诱因：指导病人保持情绪平和，按医嘱服用降压药，不可擅自更 量或停药。
I2：病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、 大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状，立即通知 医生。
I3：高血压急症的护理： (1)病人应绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要活动， 协助生活自理。
量蛋白质；摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、 蔬菜；少食多餐。
I2：适当运动：指导病人选择合适的运动方式，合理安排运 动量。具体项目可选择步行，太极拳等，注意劳逸结合。
谢谢！
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I2：直立性低血压的预防及处理：
(1)告知病人直立性低血压的表现为乏力，头晕、心悸、 出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服用首剂药物或加量 时应特别注意。 (2)指导病人预防直立性低血压：避免长期站立；改变姿 势时动作宜缓慢；避免用过热的水洗澡；不宜大量饮酒。 (3)指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧， 以促进下肢血液回流。
新版216个护理诊断
新版216个护理诊断1.优先级排列：-1级：需要立即处理的护理诊断，如窒息、心脏骤停等。
-2级：需要在较短时间内处理的护理诊断，如严重疼痛、呼吸困难等。
-3级：需要处理的护理诊断，如感染、体液平衡紊乱等。
2.呼吸系统：-气道通畅受阻：由于分泌物、异物或肿瘤等原因造成气道通畅受阻，可导致窒息。
-呼吸困难：由于肺部疾病、心功能不全或肌肉无力等原因造成呼吸困难，可影响氧气摄入和二氧化碳排出。
-氧气饱和度下降：氧气饱和度低于正常水平，可能是由于肺部问题、心脏问题或贫血等原因引起。
-感染性气管支气管炎：是由细菌、病毒或真菌感染引起的气管支气管炎，表现为咳嗽、咳痰、胸闷等症状。
3.心血管系统：-高血压：持续性血压升高，可导致脑血管疾病和心血管疾病的发生。
-心动过速：心率超过正常范围，可导致心绞痛、心力衰竭等疾病。
-心力衰竭：心脏无法提供足够的血液和氧气供应，导致体力活动受限、呼吸困难等症状。
-心肌梗死：冠状动脉因栓子或血栓形成而引起的心肌梗死，表现为胸痛、心肌坏死等症状。
4.消化系统：-腹泻：大便次数增多，大便质地稀糊，可伴有腹痛、脱水等症状。
-消化不良：食物在胃肠道不能被充分消化和吸收，表现为恶心、呕吐、腹胀等症状。
-肝功能异常：肝脏无法正常代谢毒素和合成重要蛋白，可以表现为黄疸、肝肿大等症状。
-胰腺炎：胰腺发生炎症，导致腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。
以上仅为新版216个护理诊断中的一部分，可以根据具体情况进行选择和衡量。
护理诊断的正确与否对于护理干预的成功起着至关重要的作用，所以护士们需要加强学习和临床实践，提高护理水平和技能。
3-护理诊断
护理诊断 医疗诊断 1.描述某种人的反应，这 1.描述一种疾病、一组症 些反应是由于病理状态引 状或体征，用一个名称说 起的，包括生理、心理、 明病理改变并用于指导治 社会的反应。 疗。 2.是在护士的职责范围内， 2.在医生的职责范围内进 用护理措施来解决。 行。 3.可随病人的病情变化而 3.与疾病存在的时间相同， 改变。 不会改变。 4.可用于个人或团体和家 4. 只适用于个体的疾病。 庭。 5.在护理诊断中作为病因 5.在医疗诊断中作为症状 来描述 体征来描述。
次要 依据
据 次要 依据 清理呼吸道无效 个体处于无法清除呼吸道中的分泌物和阻塞 物以维持呼吸道的通畅的状态。 精力减退和疲劳；气管和支气管发生感染、 阻塞、分泌物增加；感受或认知障碍；创伤 不正常的呼吸声； 无效性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液排出困难 多量、咳不完的痰液；呼吸速率或深度改变
（二）Gordon 健康型态分类
1、健康感知/健康管理型态 2、营养代谢型态（饮食型态） 3、排泄型态 4、活动/锻炼型态 5、认知/感知型态 6、睡眠/休息型态 7、自我感知/自我概念型态 8、角色/关系型态 9、性/生殖型态 10、应对/应激耐受型态 11、价值/信念型态
（三）按马斯洛的需要层次分类
1、名称（label）
是对护理对象健康状态或疾病的反应的概
括性的描述。
描述病人健康状态的常用语： 组织灌注量改变 皮肤完整性受损 （1）改变：alterations 气体交换受损 生活自理缺陷 （2）受损：impaired （3）缺陷：deficit （4）无效：ineffective （5）障碍：Mobility 清理呼吸道无效 个人应对无效 躯体移动障碍
相似护理诊断的鉴别
气体交换受损 定义 个体所经受的在肺泡和微血管系统之间的氧 和CO2交换减少的状态。 相关 氧气供给改变.血液输氧能力改变. 因素 血流改变.肺泡换气不足 依据 意识混乱.嗜睡.不安.易怒.无法咳痰.缺氧.血 碳酸过多
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断（一）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）食物摄入低于每日需要量（2）体重下降，低于正常标准体重的20%以上2. 次要依据（1）有引起摄入不足的因素存在，如吞咽困难、厌食等（2）有营养不良或某些营养缺乏的表现，如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等【相关因素】1.病理生理因素（1）各种疾病导致营养摄入困难活障碍，如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等（2）各种导致营养吸收障碍，如慢性腹泻等（3）营养素或能量消耗增加，如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等2.治疗因素(1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入(2) 某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后(3) 外科手术、放疗之后营养消耗增加3.情景因素（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降（2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降（二）有感染的危险【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1.病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降，如皮肤、黏膜损伤，血中白细胞减少，先天性免疫缺陷病等2.治疗因素(1) 各种创伤性操作，如受术、气管切开、导尿等（2）放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降3.情景因素（1）处于与病原体接触状态，如长期住院、与传染病人密切接触等（2）不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能，如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等4.年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下（三）体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】1. 主要依据体温在正常范围以上2. 次要依据（1）皮肤潮红、触摸发热（2）脉搏、呼吸增快（3）疲乏、无力、头痛、头晕【相关因素】1. 病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等2. 治疗因素手术、药物等3. 情境因素处于热环境中、剧烈活动等（四）便秘【定义】个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）排便次数每周少于3次（2）排出干、硬成形便2. 次要依据（1）主诉直肠有饱胀感和压迫感（2）排便费力、困难并有疼痛感（3）左下腹可触及包块（4）肠鸣音减弱【相关因素】1. 病理生理因素脊髓损伤、骨盆机无力、不能活动等，代谢率降低2. 治疗因素麻醉和手术影响肠蠕动，使用利尿剂、镇静剂、钙剂等药物3. 情景因素食物中纤维素不足及饮水过少4. 年龄因素年老肠蠕动减慢（五）体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）经口或其他途径进液量不足（2）经大便、小便、皮肤或其他途径排液量异常增多（3）体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少2. 次要依据（1）血液浓缩，血钠改变，血压下降（2）口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等（3）静脉充盈度下降【相关因素】1. 病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失2. 治疗因素鼻饲高熔质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等3. 情景因素恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等饮食困难，各种灾难时饮水不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式（六）气体交换受损【定义】个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳交换减少的状态【诊断依据】1. 主要依据用力或活动时感到呼吸费力或困难2. 次要依据有缺氧或二氧化碳潴留的表现（1）神经系统表现：烦躁、焦虑、意识模糊、嗜睡（2）呼吸系统表现：端坐呼吸、呼吸急促、呼气延长、心率增快、心率失常甚至心力衰竭（3）消化系统表现：胃区饱胀、食欲下降（4）其他：发绀、疲乏无力、尿量减少等（5）血气分析：血PaO2↓、PaCO2↑、血氧饱和度（SaO2）↓【相关因素】1. 病理生理因素肺部感染等病变致肺泡呼气面积减少及呼吸膜改变，气管、支气管病变或异物、分泌物滞留致气道通气障碍，神经系统疾病致呼吸活动异常等2. 治疗因素麻醉药物等引起的呼吸抑制，气管插管等致呼吸道阻塞，吸入氧浓度过低等3. 情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常4. 年龄因素早产儿、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低（七）清理呼吸道无效【定义】个体处于不能有效咳嗽以清除呼吸道分泌物或阻塞物，引起呼吸不畅的威胁状态【诊断依据】1. 主要依据（1）无效咳嗽或咳嗽无力，如病人说排痰时伤口疼痛不敢咳嗽（2）不能排除呼吸道分泌物或阻塞物，如咳嗽时表情痛苦，痰液粘稠，不易咳出2. 次要依据（1）呼吸音不正常，如有痰鸣音（2）呼吸的频率、节律、深度发生异常变化，如呼吸急促【相关因素】1. 病理生理因素肺部感染引起分泌物过多、痰液粘稠，手术后引起呼吸运动受限而不能排除分泌物等2. 治疗因素使用镇静剂、麻醉剂引起不能有效咳嗽3. 情景因素由于手术疼痛或认知障碍等不敢咳嗽，空气干燥、吸烟、空气严重污染等致呼吸道分泌物异常等4. 年龄因素新生儿咳嗽反射低下老年人咳嗽反射迟钝、咳嗽无力（八）有受伤的危险【定义】个体处于适应和防御能力降低，在与环境互相作用中易受到损伤的危险状态【诊断依据】有危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1. 病理生理因素因缺氧、眩晕等脑功能异常，因步态不稳、截肢等活动功能异常，视、听、触觉等各种感觉器官异常等2. 治疗因素镇静剂、降压药等药物影响中枢神经功能，石膏固定、拐杖等影响活动3. 情景因素环境陌生，房屋结构布局与设施不当，交通运输方式不当等4. 年龄因素小儿生活能力低下和缺少安全意识，老年人感知、运动功能缺陷等（九）有误吸的危险【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态【诊断依据】有导致个体误吸的危险因素存在【相关因素】1. 意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝2. 气管切开或气管插管等3. 贲门括约肌失常，胃内容物反流4. 面、口、颈部手术及外伤（十）口腔黏膜受损【定义】个体口腔处于破损的状态【诊断依据】1. 主要依据口腔黏膜破溃、疼痛2. 次要依据口腔黏膜充血、水肿，口腔炎，牙龈炎，口腔黏膜白斑等【相关因素】1. 病理生理因素口腔细菌或真菌感染2. 治疗因素气管插管或插鼻饲管，手术后禁食，应用化疗药物、激素等3. 情景因素用口腔呼吸，口腔卫生不良，缺乏口腔卫生知识（十一）皮肤完整性受损【定义】个体的皮肤处于损伤的状态【诊断依据】1. 主要依据表皮、真皮组织破损2. 次要依据皮肤潮红、瘙痒、剥脱【相关因素】1. 病理生理因素自身免疫力降低（如红斑狼疮）引起皮肤抵抗力降低，糖尿病、肝硬化、肾衰、癌症等引起皮肤缺血、缺氧2. 治疗因素应用化疗药物、放射治疗等引起皮肤抵抗力降低，使用镇静剂引起不能活动，损伤后使用石膏、夹板、牵引固定等3. 情景因素皮肤受到潮湿、摩擦的刺激（如答、小便），疼痛、感觉或运动障碍、昏迷等引起身体不能活动，床垫较硬等（十二）有皮肤完整性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能受损伤的危险状态【诊断依据】有致皮肤损害的危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1. 躯体不能活动如昏迷、偏瘫、骨折等2. 皮肤受到潮湿、摩擦的刺激如大、小便失禁3. 皮肤营养失调如肥胖、消瘦、水肿（十三）躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限制的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）不能自主地活动（床上活动，上、下床及室内活动等）（2）强制性约束不能活动，如肢体制动、牵引、医嘱绝对卧床等2. 次要依据（1）肌肉萎缩，肌力、肌张力下降（2）协调、共济运动障碍（3）关节运动受限【相关因素】1. 病理生理因素神经肌肉受损，肌肉骨骼受伤，感知认知障碍，活动无耐力的疾病，疼痛不适2. 情景因素抑郁、焦虑心理3. 年龄因素老年人运动功能退行性变化使活动受限活动功能分级：0级能完全独立地活动Ⅰ级需助行器械辅助活动Ⅱ级需他人帮助活动Ⅲ级既需助行又需他人帮助活动Ⅳ级不能活动，完全依赖帮助(十四)活动无耐力【定义】个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态【诊断依据】1.主要依据(1)活动中出现头晕、呼吸困难(2)活动后出现气短、不适，心率、血压异常(3)自述疲乏、无力或虚弱2．次要依据（1）面色苍白或发绀（2）意识模糊或眩晕（3）心电图改变【相关因素】1.病理生理因素(1)各种疾病造成的缺氧供给相对不足(2)饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足2.治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加3.情景因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足4.年龄因素老年人(十五)睡眠型态紊乱【定义】个体处于睡眠不足或中断等休息方式的改变，并出现不适和（或）影响正常生活的一种状态【诊断依据】1.主要依据(1) 成人入睡或保持睡眠状态困难（2）儿童不愿就寝、夜间常醒着或渴望与父母一起睡2.次要依据（1）白天疲劳、打瞌睡（2）烦躁、情绪不稳、易怒、面无表情、眼圈发黑【相关因素】1.病理生理因素各种疾病造成的不适、疼痛而经常觉醒，如心绞痛、腹泻、尿频、尿潴留、便秘等2．治疗因素静脉输液、牵引、石膏固定等改变睡眠姿势而不适，应用镇静剂、催眠药等白天睡眠过多3. 情景因素过度紧张、恐惧，生活环境变化，生活方式改变（如值夜班、白天睡眠过多），过度活动等4.年龄因素小儿恐惧黑暗，女性更年期内分泌改变等（十六）进食自理缺陷【定义】个体因各种原因进食活动能力受损的状态【诊断依据】个体不能将食物送入口腔【相关因素】1.病理生理因素神经、肌肉、骨骼疾病，视力障碍性疾病等2.治疗因素进食活动受限的治疗措施3.情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，活动能力下降4.年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍（十七）知识缺乏（特定的）【定义】个体处于缺乏某疾病治疗、护理、保健等方面的知识和技能的状态【诊断依据】1.主要依据（1）自述或行为表现缺乏有关知识和技能，并要求学会（2）未正确执行医护措施2.次要依据（1）误解有关知识和技能（2）日常生活中没有落实有关治疗和护理计划，如没有认真执行低盐饮食（3）因知识缺乏出现焦虑、抑郁等心理变化（十八）疼痛【定义】个体感到或说出有严重不舒适的感觉【诊断依据】1.主要依据成人自述有疼痛感2.次要依据(1)表情痛苦、呻吟、（2）强迫体位、按揉疼痛部位（3）急性疼痛的反应：血压升高，脉搏、呼吸增快，出汗，注意力不集中等【相关因素】1. 病理生理因素烧伤、外伤、骨折等引起组织损伤，肌肉痉挛、胃肠痉挛、下肢血管痉挛或阻塞等2. 治疗因素手术、静脉穿刺、组织活检、骨穿等引起组织损伤等3. 情景因素不活动、体位不当等（十九）焦虑【定义】个体或群体处于因模糊、不明确、不具体的威胁而感到不安与不适的状态【诊断依据】1. 生理方面失眠、疲劳感、口干、肌肉紧张、感觉异常等，脉搏增快、呼吸增快、血压升高、出汗、烦躁、声音发颤或音调改变2. 心理方面不安感、无助感、缺乏自信、预感不幸等，易激动、爱发脾气、无耐心、常埋怨别人等3. 认知方面表现注意力不集中、健忘、怀念过去、不愿面对现实【相关因素】1. 病理生理因素基本需要（空气、水、食物、排泄、安全等）未得到满足，如心肌缺血缺氧而疼痛、尿潴留而引起不适2. 治疗因素担心手术、治疗或检查发生意外，不熟悉医院环境等3. 情景因素自尊受到威胁，对死亡、失去亲人的威胁，家庭经济困难等4. 年龄因素小儿因住院与家人分离（二十）恐惧【定义】个体对明确而具体的威胁因素产生的惧怕感【诊断依据】1. 主要依据有害怕感、躲避行为，对造成威胁的因素极为敏感2. 次要依据可出现颤抖、哭泣、失眠、食欲减退、噩梦【相关因素】1.病理生理因素感觉到机体结构或功能丧失造成的影响，如面部烧伤引起自我形象改变2.治疗因素手术、麻醉、某些侵入性检查或化疗等3.情景因素剧烈疼痛。
128个护理诊断和措施大全
128个护理诊断和措施大全目录一、清理呼吸道低效 (1)二、体温升高 (2)三、意识障碍 (2)四、自理缺陷 (3)五、疼痛 (3)六、营养不足 (4)七、有外伤的危险 (5)八、吞咽障碍 (5)九、体液不足：与体液丢失过多有关 (6)十、体液过多： (6)一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 (6)二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 (6)十一、气体交换受损： (7)十二、活动无耐力 (7)十三、知识缺乏 (8)十四、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关 (8)十五、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关 (9)十六、有误吸的危险 (10)十七、有皮肤完整性受损的危险 (10)十八、有感染的危险 (11)十九、焦虑/恐惧 (12)二十、语言沟通障碍 (12)二十一、躯体移动障碍 (13)二十二、有废用综合征的危险 (13)二十三、睡眠型态紊乱 (14)二十四、腹泻 (15)二十五、便秘 (16)二十六、皮肤受损 (16)二十七、口腔黏膜改变 (17)二十八、有口腔黏膜改变的危险 (18)二十九、潜在并发症：心律失常 (18)三十、潜在并发症：消化道出血/再出血 (18)三十一、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征 (19)三十二潜在并发症：洋地黄中毒 (20)三十三、营养失调：高于机体需要量 (20)三十四、有体温改变的危险 (21)三十五、体温调节无效 (22)三十六、排尿型态异常 (23)三十七、功能性尿失禁 (24)三十八、反射性尿失禁 (25)三十九、压迫性尿失禁 (27)四十、急迫性尿失禁 (28)四十一、尿潴留 (28)四十二、完全性尿失禁 (30)四十三、低效性呼吸型态 (32)四十四、个人应对无效（能力失调） (33)四十五、预感悲哀 (34)四十六、潜在并发症—心脏骤停 (34)四十七、潜在并发症--心源性休克 (35)四十八、潜在并发症--心力衰竭 (35)四十九、心输出量减少 (35)五十、中枢性高热与丘脑下部脑干等损坏或病变 (36)五十一、引流低效能 (36)一、清理呼吸道低效护理措施：1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
护理诊断大全
护理诊断大全一、营养与代谢方面1、营养失调：高于机体需要量表现为体重超过正常范围，身体脂肪分布不均匀，可能伴有高血压、高血脂、糖尿病等疾病。
常见于长期高热量饮食、缺乏运动的人群。
2、营养失调：低于机体需要量患者体重明显低于正常标准，可能出现消瘦、乏力、免疫力下降等症状。
原因可能是摄入不足、消化吸收障碍或代谢过快。
3、体液不足身体的体液量低于正常水平，表现为口干、皮肤干燥、尿量减少等。
可能是由于呕吐、腹泻、失血、多尿等导致。
4、体液过多常见于心衰、肾衰等患者，出现水肿、呼吸困难等症状。
原因包括水钠潴留、循环血量增加等。
5、有感染的危险营养不良会导致机体免疫力下降，增加感染的风险，如伤口易感染、呼吸道感染等。
二、活动与休息方面1、活动无耐力患者在进行日常活动时感到疲劳、无力，难以完成正常的活动量。
可能与心肺功能不全、贫血、营养不良等有关。
2、躯体活动障碍因神经系统疾病、骨骼肌肉疾病等导致肢体活动受限，如偏瘫、截瘫、骨折等。
3、睡眠型态紊乱表现为入睡困难、睡眠浅、多梦、易醒等，可能由心理压力、环境因素、疾病疼痛等引起。
4、休息与活动失衡例如长期卧床的患者，缺乏适当的活动，容易导致肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症。
三、呼吸与循环方面1、气体交换受损常见于呼吸系统疾病患者，如肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，表现为呼吸困难、发绀等。
2、低效性呼吸型态呼吸频率、节律、深度异常，可能是呼吸肌无力、呼吸中枢抑制等原因导致。
3、心输出量减少心脏泵血功能下降，导致组织器官灌注不足，出现头晕、乏力、少尿等症状。
原因包括心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。
4、组织灌注量改变如脑、肾、胃肠道等重要器官的灌注不足，可能引起头晕、头痛、肾功能不全、消化不良等问题。
四、排泄方面1、便秘排便次数减少、粪便干结、排便困难。
可能与饮食结构不合理、缺乏运动、肠道疾病等有关。
2、腹泻排便次数增多、粪便稀薄，常伴有腹痛、腹胀等症状。
原因包括感染、食物过敏、药物副作用等。
焦虑的护理诊断
焦虑的护理诊断1、定义病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。
2、依据（1）情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。
临床上可表现有激动易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。
（2）认知方面：可表现为健忘，沉思，注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。
（3）生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。
3、相关因素（1）与预感到个体健康受到威胁有关。
（2）与手术/检查有关。
（3）与诊断不明（预后不清）有关。
（4）与不适应环境有关。
（5）与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。
（6）与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。
（7）与经济困难有关。
（8）与受到他人焦虑情绪感染有关。
注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。
中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。
4、预期目标（1）能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。
（2）能运用应对焦虑的有效方法。
（3）焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。
5、护理措施（1）理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。
（2）理解病人，耐心倾听病人的诉说。
（3）允许病人来回踱步或哭泣。
（4）当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。
（5）对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。
（6）创造安静、无刺激的环境。
（7）限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。
（8）向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。
（9）帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。
（10）帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)常用护理诊断及措施范文（通用6篇）1. 疼痛管理诊断：慢性疼痛措施：1）评估疼痛的特点、程度和影响。
2）提供适当的药物治疗，如镇痛药和抗炎药。
3）提供非药物治疗，如物理疗法、按摩和激光治疗。
4）了解疼痛的触发因素，并帮助患者避免或减轻疼痛。
5）提供心理支持和教育，帮助患者应对疼痛。
6）定期评估治疗效果，并根据需要调整护理计划。
2. 神经系统管理诊断：神经功能受损措施：1）观察患者神经功能的变化，如感觉、运动和认知功能。
2）保持患者环境的安静与舒适。
3）提供便利设施，如辅助设备和辅助用具。
4）提供认知训练和功能锻炼，帮助患者恢复神经功能。
5）提供心理支持和教育，帮助患者应对神经功能受损的影响。
6）定期评估治疗效果，并根据需要调整护理计划。
3. 皮肤管理诊断：皮肤损伤风险措施：1）评估患者的皮肤状况和风险因素。
2）保持患者皮肤的清洁和干燥，定期更换床单和衣物。
3）提供适当的皮肤保护，如使用护肤品和支持用具。
4）减轻压力和摩擦，避免长时间处于同一姿势。
5）为高风险患者提供食物和水分的补充，以维持皮肤的健康。
6）定期评估皮肤状况，并根据需要调整护理计划。
4. 呼吸管理诊断：呼吸困难措施：1）观察患者呼吸的频率、深度和质量。
2）提供适当的呼吸辅助，如吸氧和人工辅助呼吸。
3）保持患者环境的清洁和通风。
4）提供呼吸训练和肺活力锻炼，以提高呼吸功能。
5）教育患者正确的呼吸技巧和自我管理方法。
6）定期评估呼吸功能，并根据需要调整护理计划。
5. 消化系统管理诊断：消化不良措施：1）评估患者的饮食摄入和消化功能。
2）提供适当的饮食指导，如限制脂肪和纤维的摄入。
3）鼓励患者咀嚼充分，慢慢进食，并避免过饱和过饥。
4）提供必要的消化辅助，如护胃药和促进肠道蠕动的药物。
5）教育患者正确的排便技巧和心理放松方法。
6）定期评估消化功能，并根据需要调整护理计划。
6. 心血管管理诊断：心血管功能不全措施：1）观察患者的心率、血压和心电图。
护理诊断大全. (3)
护理诊断护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。
而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。
护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。
一般可按下列顺序排列：1、首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。
如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。
在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。
2、中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。
如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
3、次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。
这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。
表述护理诊断的三个要素
表述护理诊断的三个要素
护理诊断的三个要素包括问题（Problem）、原因（Etiology）
和证据（Evidence）。
1. 问题（Problem）：这是护理诊断中的主要问题或疾病状态，描述患者目前存在的异常生理或心理情况。
问题是通过相关症状、体征或客观数据确定的，它反映了患者需要护理干预的具体问题或需求。
2. 原因（Etiology）：这是患者存在问题的原因或触发因素，
它反映了患者问题的根源。
原因可以是疾病、生活方式、环境因素或其他相关因素，它帮助护士确定适当的护理干预措施。
3. 证据（Evidence）：这是支持护理诊断的客观证据或数据。
证据可以来自患者的主观描述、观察到的症状和体征、实验室检查结果、医学诊断结果等。
证据是帮助护士确定护理诊断的重要依据，它能够提供支持和验证护理干预的必要性。
这三个要素共同构成了护理诊断的基础，它们帮助护士全面了解和评估患者的健康问题，并制定相应的护理计划。
同时，护理诊断要素也能为护士提供有效的沟通工具，使医疗团队能够更好地理解和协作，提供高质量的护理服务。
常用护理诊断
44项常用护理诊断（一）营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】主要依据：* 形体改变(超重或肥胖)* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等* 代谢紊乱活动量少【预期目标】1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
3、病人能认识到体重过重的危险。
4、病人开始执行锻炼计划。
5、病人体重有下降趋势。
【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加________kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三）有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
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护理诊断
老年抑郁症：1.个人应对无效
2.思维过程紊乱
3.睡眠型态紊乱
4.有自杀的危险
老年痴呆：1.记忆受损
2.自理缺陷
3.思维过程紊乱
4.语言沟通障碍
5.照顾者角色紧张
老年胃食管反流病人：1.慢性疼痛
2.营养失调
3.有孤独的危险
老年骨质疏松病人：1.慢性疼痛
2.躯体活动障碍
3.潜在并发症
4.情景性自尊低下
老年退行性骨关节炎病人：1.慢性疼痛
2.躯体活动障碍
3.无能为力感
4.有自理能力缺陷的危险
老年性慢阻肺：
1、气体交换受损：（参考病人主诉）
2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠/肺不张有关
3、营养失调：低于机体需要量：与机体慢性消耗有关
4、焦虑：与长期治疗不愈引起担忧有关
5、舒适度改变：与长期卧床有关
6、自理缺陷（如入厕、穿衣等）
7、照顾角色改变：由照顾者变为被照顾者
老年高血压病人：
1.疼痛——与高血压脑血管痉挛有关。
2.活动无耐力——与并发心力衰竭有关。
3.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。
4.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。
5.合作性问题潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。
老年冠心病病人：
1.气体交换受损-——与肺淤血、肺部感染有关
2心输出量减少——. 与心功能下降有关
3. 焦虑——与担心疾病预后、介入治疗有关
4. 自理能力缺陷——与疾病限制绝对卧床、乏力有关
5. 有皮肤完整性受损的危险——与绝对卧床有关
6. 知识缺乏——与缺乏疾病相关知识有关
7. 潜在的并发症心脏停搏、各种栓塞、心律失常等——与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关
老年脑梗死病人：
1.语言沟通障碍
2.躯体移动障碍
3.活动无耐力
4.生活自理能力缺陷
5.潜在并发症：皮肤完整性受损，受伤的危险
6.焦虑/恐惧
严重者：
7.清理呼吸道无效
8.有误吸的危险
9.潜在并发症：肺部感染，泌尿系统感染
老年糖尿病病人：
1、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关
2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关
3、潜在并发症：糖尿病足
4、潜在并发症：低血糖
5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷
6、有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关
7、活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关
8、自理缺陷与视力障碍有关
9、焦虑与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关
10、知识缺乏与缺乏糖尿病的预防和自我护理知识
临终病人：
护士应提供舒适、安静的环境，不要过多打扰患者，不要勉强患者与他人交谈，尊重其选择，继续陪伴患者，保持与患者沟通，加强生活护理，让其安详、平静地离开人世。