病历质量评分标准. 共28页
病历质量考核评分标准
未按时间要求书写，缺一次扣 2 分； 上级医师无冠签一处扣 0.5 分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 2 分； 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；
缺出院前一天记录扣 5分； 记录内容缺一项扣 0.5分
缺上级医师首次查房记录一次扣 10分； 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣 1分
8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部 (包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、 触、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖 器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录， 各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室 要求有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。
病历质量考核评分标准
项目 质量要求 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 2、严禁涂改、伪造病历 3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签 名 4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等） 书写 基本 5、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替 原则 他人签名 6、医疗记录与护理记录内容相一致 7、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 8、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 9、病历内容应客观准确不得互相矛盾 不符要求一处扣0.5分 涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为， 扣26分 修改不规范，一处扣2分 病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5 分 各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣 0.5分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一 处扣5分 医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处 扣5分 病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 缺陷及扣分 扣分原因 实扣分
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施.doc
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。
④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
最新住院病历质量评定标准(版)
徐州市第一人民医院
住院病历质量评定标准（2013版）
科室: 患者姓名: 病案号（住院号）经治医生:
记
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历) ：
(1)每份病历扣分W 15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16〜30分为中度缺陷，
等同为乙级病历；扣分》31分为重度缺陷，等同为丙级病历(即不合格病历) 。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，
则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历) 。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检
查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
病历质量评分标准版
★缺麻醉知情同意书或有效签名
2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 ★缺输血同意书或有效签名
知
可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。 3.特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名
情
的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。
重或手术难度大的要有术前讨论。 围
缺麻醉医师术前访视病人的记录 ★重大手术无手术审批表
手
16．重大手术（包括重要脏器切除、永久性致 ★非计划性再手术无审批表
残手术和首次新开展的手术）应在院领导审批后方可 术前小结有缺陷 术
术前讨论有缺陷
期 实施。
★缺手术安全核查记录
记 17护．士严三格人执核行对手）术。安全核查制度（麻醉前、手术开 ★缺手术记录
出 院 记 录
10 分
情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
出院(死亡)记录 24 小时内未完成
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括：入院
日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 出院(死亡)记录有缺陷
死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
2
核、修改并签名（一律用红色墨水笔）。
诊断依据或鉴别诊断有明显错误
2
上级医师首次查房未在 48 小时内完成
3
上
4.上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内
级 完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断 上级医师首次查房记录有缺陷
医 的分析及诊疗计划。
师 查
5.上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者 3 天 规定时间内无上级医师查房记录
病历质量评分标准
科室姓名成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
扣分
备注
格式
6
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.8分，重要缺项扣1分
6
主诉
10
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣2～4分)，不超过20个字能导致第一诊断
10
现
病
史
20
起病具体时间，症状出现要准确记录
2
疾病的发生、发展及演变程要清楚
4
详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
6
鉴别诊断的阴性症状记录
4
起病以来的一般情况及诊治过程。
4
过去史
4
过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史
4
个人史
4
出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)
8
落款
2
签名及时间
2
考官签名：年月 日
4
月经、生育及婚
姻史
4
月经、生育、婚姻状况
4
家族史
4
4
体
格Байду номын сангаас
检
查
34
一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
4
头颈部
4
胸部(心脏4分、肺4分、其他2分)
10
腹部(肝4分、胆2分、脾2分、肾1分、其他1分）
10
脊柱、四肢及神经系统
6
诊断
8
科学、完整、准确、多种病主次分清
四川省住院病历质量评分标准
一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分）1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
病历质量评分标准(修改版)1
万山区人民医院病历质量评分标准有关病历评审标准的说明一、制定《万山区人民医院住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《万山区人民医院住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《万山区人民医院住院病历质量评分标准》着重突出了三级医师职责、病历质量和医疗安全，以强化各级医师对病历文书书写的职责。
四、终末病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
运行病历质量总分85分，甲级病历大于77分，乙级病历65-77分，丙级病历小于65分。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、单项否决项（一）丙级病历（共15项、侧重点是医疗安全）：1、无入院记录（入院24小时以上）2、抢救病人无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成3、死亡病历缺死亡记录。
4、出院病人缺出院记录或出院记录缺患者及亲属签字。
5、患者入院不足24小时出院的缺24小时入出院记录。
6、患者入院不足24小时死亡的缺24小时内入院死亡记录。
7、篡改、伪造病历。
8、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱缺在本医疗机构合法执业的医务人员签名。
病历质量评分标准
扣分 丙级 病历 扣
240分 5
1
1
2
1/项
80
2
二 入院记录
检查缺陷内容
扣分
*缺现病史
80
主诉与现病史不符合
2
现病史有下列某一方面记录不清：发病诱因\主要症状特点及其
分
五、辅助检查
病历质量标准
1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项， 字迹清楚。
2.化验报告单要按化验日期顺序粘帖在化验粘贴单上， 心电图、线、超声波等其他辅助检查报告单贴在另一 张粘贴纸上，要粘贴整齐，并标记（检查日期+检查项 目）
3.住院48小时以上有血尿常规化验结果。
4.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗 体、梅毒抗体化验结果（急症患者输血前抽取血液备查） 5.择期手术前要有三大常规、血型、肝炎六项、HIV抗 体、凝血检查、心电图、胸透或胸片。
一、病案首页病历质量标准
检查缺陷内容
1. 完整、正确、规范
填写病历首页。
*首页医疗信息未填写
缺科主任或副主任医师以上人员签名
2.经治医师于患者出院 或死亡后24小时内完 成。
缺主治医师或住院医师签名
未填写：入院诊断\出院诊断\药物过敏\院 内感染\病理诊断\手术操作\血型
其他应填写项目未填写或上述项目填写不规 范
*新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认 缺术前第一手术者查看病人记录 缺术前/后麻醉师查看病人记录 麻醉师术前/后访视内容记录不全面 缺术前一天病程记录
病历质量考核评分标准讲解
病历质量考核评分标准
患者姓名科室病历住院号
说明:1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分10０分,甲级病历>90分，乙级病历＞75分且≤90分,丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历>75分，乙级病历〉６０分且≤７5分,丙级病历≤6０分.
4．表中.＊所列单项否决项共计9项,缺1项直接扣25分，为丙级病历，(单否病历不再续查)。
5。
扣１0分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价.
６。
对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值.。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).
5。
终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
病历质量考核评分标准
病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
医疗质量安全病历质量评分标准模板
6 院内感染、疫情报告及时记录完善。
漏报1例扣2分，填报
各种检查报告书写完整、规范、整洁， 不完善1例扣1分。
按顺序张贴整齐。
报告书写不完整、不
规范 1 处扣 0.5
分，张贴不规范 1处
扣0.5分。
9 医嘱
4 药物应注明具体剂量、用法和次数，合 药物剂量、用法和次
理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不 数缺1项扣2分，不清
原则上记录在入院诊断的左下方。必须 断未及时记录扣 2
由执业医师完成，签名并记录日期。
分，记录不全 1个扣
0.5 分。
0.5 医师签名要求清晰，可认。
序 评价 分 号 项目 值
评价标准
字迹潦草，不易辨认 扣 0.5 分。
评价方法及扣分
扣
分
5
首次病 程记
录
10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者 1.非执业医师书写不
名字迹清楚。
3.书写不规范扣1分，
3. 书 写 语 言 通 顺 、 字 迹 清 楚 、 卷 面 整 未按规定修改1处扣
洁，按
0.1分。用语不规范或
规 定 修 改 ， 无 涂 改 ， 正 确 使 用 专 业 术 错误1处扣0.1分。
语。
4.打印病历格式不统
4．打印病历应当统一纸张、字体、字号 一，未手写签字各扣
得涂改，需要取消时，应当使用红色墨 楚扣1分，检查、治
水标注“取消”字样并签名。
疗、用药不合理1项扣
5分。
4
10 其它
5 1.非执业医师书写的住院病历须具有执 1.非执业医师书写的
业 资 质 的 住 院 医 师 和 主 治 医 师 两 级 签 住院病历缺1级签名扣
名。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是用于评估医院病历质量的工具，旨在提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准，用于指导医务人员在病历书写过程中的操作和要求。
1. 病历基本信息（10分）- 病历编号、患者姓名、性别、年龄等基本信息的准确性和完整性。
- 医生和护士的签名和日期。
2. 主诉和现病史（20分）- 患者主诉明确、病情描述准确、详细。
- 现病史描述完整、包括病程、症状、持续时间等。
3. 既往史（10分）- 包括个人病史、家族病史、过敏史等。
- 既往病史的描述准确、详细。
4. 体格检查（20分）- 包括普通状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等各系统的检查。
- 检查结果描述准确、详细。
5. 辅助检查（15分）- 包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
- 检查项目和结果的描述准确、详细。
6. 诊断（15分）- 主要诊断和次要诊断的准确性和完整性。
- 诊断依据的描述准确、详细。
7. 治疗方案（10分）- 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
- 治疗方案的描述准确、详细。
8. 病程记录（10分）- 包括住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。
- 病程记录的描述准确、详细。
9. 出院记录（10分）- 包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。
- 出院记录的描述准确、详细。
10. 病历书写规范性（10分）- 符合医学术语和规范的使用。
- 病历书写清晰、易读。
总分：150分备注：- 每一个部份的分数是根据该部份的重要性和难度来确定的，分数越高表示该部份的要求越高。
- 病历质量控制评分标准可根据实际情况进行调整和修改，以适应不同医院和科室的需求。
- 医务人员应在书写病历时严格遵守评分标准，确保病历质量的提高和医疗记录的准确性。
以上是病历质量控制评分标准的详细内容，通过对病历的各个方面进行评分，可以更好地监控和改进病历质量，提高医疗服务的质量和安全性。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于提供优质的医疗服务和保障患者安全具有重要意义。
为了评估和控制病历质量，制定本评分标准，以提高医疗机构病历质量水平，确保医疗过程的规范性、准确性和完整性。
二、评分标准1. 病历书写规范性（满分20分）a. 医疗机构名称、医师姓名、科室、患者姓名、性别、年龄等基本信息齐全（4分）b. 病历日期、时间、就诊类型、主诉、现病史、既往史、过敏史等内容清晰明确（6分）c. 用词准确、简明扼要、书写工整，无涂改、错别字等错误（6分）d. 病历页码连续，有病历首页，各页签字、盖章齐全（4分）2. 病历诊断准确性（满分30分）a. 主要诊断和次要诊断准确，符合病情和医学常识（10分）b. 诊断依据充分，有明确的检查结果、病理报告等支持（10分）c. 诊断与治疗方案相符合，能够指导临床治疗（10分）3. 病历记录的完整性（满分20分）a. 病历内容包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等齐全（6分）b. 病程记录完整，包括体格检查、辅助检查、治疗过程等（6分）c. 病历中有医师的医疗意见、建议和医嘱（4分）d. 病历中有患者的签字或者知情允许（4分）4. 病历书写时间及及时性（满分10分）a. 病历书写时间与就诊时间一致或者尽可能接近（5分）b. 病历书写及时，避免延误诊疗（5分）5. 病历文档管理（满分20分）a. 病历存档齐全，包括病历首页、各项检查报告、病理报告等（6分）b. 病历存储环境符合规范，避免受潮、损坏等情况（6分）c. 病历保密性得到保障，避免泄露患者隐私（4分）d. 病历归档、销毁等操作符合规定（4分）6. 病历质量评估及改进措施（满分10分）a. 定期对病历质量进行评估，包括自查、内审和外审（5分）b. 发现问题及时采取纠正措施，并记录改进情况（5分）三、评分结果及建议根据以上评分标准，对每份病历进行评分，并给出评分结果和相应的建议。
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
病历质量评分标准
②记录不全减 1-2 分
③描述不全减 2 分
④有重要遗漏减 4分
实验
室及
特殊
检查
5
①常规化验检查项目齐全，及时复查。内科系统应有血、尿两大常规检查记录（大便常规酌情查）。
②各项化验及特殊检查选择合理、及时、无遗漏。
①缺一项减 1 分
②不及时减 0.5 分
③不合理减 1 分
④影响诊断及治疗减3分
④各种上检查单填写完整（包括姓名、诊断、病案号、日期、项目、签名）。
⑤各项化验、检查单粘贴齐有序标记清楚（正常用蓝色，异常用红色笔标记）。
⑥各项病历纸均有姓名及病案号。
①字体难认涂改减3分
②术语有错误减 2 分
③字有错误减 1 分
④检查单填写漏一项
减 0.1-3 分
⑤化验单有遗失减 1
分，（凭医嘱核对）
诊断
及鉴
别诊
断
12
病历有分析、有诊断根据及鉴别诊断、论据充分合理。
①依据不全减 4 分
②有原则性错误减5分
病程
记录
18
①病程记录及时，急危重病人随时记录，一般病人三天记一次；慢性病人不超过一周，住院病程超过一个月有阶段小结。
②病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见。病历中能反映二级查房，按期进行，有讨论分析。主任医师级、专业组、专科或全科大查房的讨论内容，要能体现进展情况（查房记录要记具体发言不能记综合意见。）
⑥病历纸姓名Hale Waihona Puke 病历号漏填一项减 0.5 分，
至多扣 2分
注：1 凡复杂疑难病人病历加 3-5 分。
2 抽查病历丢失或找不到者，每份扣总分 5 分。
3 评分为 80 分及以上的病历为合格病历（其中 90 分及以上为甲级，80 分至 90 分（不含）为乙级）。
病历质控评分标准
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分
诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，
主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏
8术前小结
书写整洁、语句通顺、语法正确，简化
字以《简化字总表》为准
苴
丿、
他度量衡单位采用法定计量单位
8
要上级医师修改病历用红笔
求书写各种记录均应签全名
各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁
析意见扣4分
不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天 每次扣1分（扣至10分为止）
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
缺一项扣0.5分
缺一项扣0.1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1
10
分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊有关的阳
性体征扣3分
无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计
过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月
经、生育史，家族史齐全。传染病应有 流行病史
生命体征四项齐全
体一般情况检查齐全
检各系统检查齐全
有专科或重点检查
首次病程录按时完成（时间记至时分），
重点记录主要临床症状和体征，初步诊 病
断和诊断依据，以及初步诊疗计划 程
能反映三级查房”的情况 录
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扣分标准 1 1 2 1 2 1 1 2 1 5 3
入院记录存在缺陷及扣分标准（3）
病历缺陷内容
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒
体格检查记录有缺陷 表格病历体格检查记录有漏项 需写专科情况的病历缺专科情况
专科情况记录有缺陷 辅助检查缺项（无标题或内容）
辅助检查抄写有缺陷 缺初步诊断
扣分标准 丙级 5 1
0.2/项 3 1 5 2 1 2 2
入院记录存在缺陷及扣分标准（2）
病历缺陷内容 发病后诊治情况记述不清楚 症状描述不全(如疼痛五要素)
缺既往史 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
缺个人史 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
缺婚育史 缺家族史 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺体格检查 体格检查遗漏主要阳性体征
初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签名
扣分标准
1 1 1 0.2/项 3 0.5/项 2 0.5/项 3 1 3
三、病程记录（40分）书写的基本要求
首次 病程 记录
日常 病程 记录
要求
入院8小时完成
危重患者每天至少1次； 病重患者至少2天一次； 稳定患者至少3天一次。 要求及时反映病情变化、 分析判断、处理措施、 效果观察。
未在入院8小时内完成首次病程记录 首次病程记录中缺某一部分
首次病程记录中某一部分书写有缺陷 未按规定书写日常病程记录
重要的病情变化、治疗措施未记录 对病情变化、结果异常缺分析及相应的处理意见
未反映更改重要医嘱的理由 未反映特殊检查（治疗）的情况
有抢救医嘱、缺抢救记录 未在6小时内补记抢救记录
扣分标准
明确病历书写的重要性
内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利
住院病历的框架
病案首页
入院记录 病 历 书 病程记录 写 项 出院记录 目
辅助检查
Ⅰ 首次病程记录
Ⅱ 日常病程记录 Ⅲ 首次查房记录 Ⅳ 上级医师查房记录 Ⅴ 手术科室相关记录
住院病历质量评价标准
医务科
明确病历书写的重要性
病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总 和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器 械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收 集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。 病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平 的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而 且是医学、教学、科研的重要依据。
缺阶段小结 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单
扣分标准 1/部分
乙级 3/次 1/处 2/次 3/次 1/处 2/次 3/次
2 2/次
病程记录存在缺陷及扣分标准（3）
病历缺陷内容
扣分标准
未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
乙级 5
2/部分 1/部分 1/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次
病程记录存在缺陷及扣分标准（2）
缺陷内容 抢救记录内容有缺陷 *死亡病例缺死亡前抢救记录
缺交接班记录 交接班记录有缺陷 未在规定时限内完成交接班记录 缺转出（入）院记录 转出（入）院记录有缺陷 未在规定时限内完成转出入记录
补充的病史和体征、诊 断及依据、鉴别诊断分 析、诊疗计划等。
对诊治不清、治疗不顺 利的疑难患者必须有科 主任或副主任医师以上 人员的查房记录
有手术者、麻醉师查看 病人的记录； 术前一天病程记录； 术前小结； 中等以上的手术要有术 前讨论
病程记录存在缺陷及扣分标准（1）
缺陷内容 *缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论 准 乙级 乙级 3 2 2 1 0.5 2 0.5 2 0.5
病案首页存在缺陷及扣分标准
病历缺陷内容 出院情况栏未填写或填写有缺陷
院内感染栏未填写 手术操作名称栏未填写 手术操作名称栏填写有缺陷 有病理报告，病理诊断未填写
病理诊断填写有缺陷 药物过敏栏空白或填写错误 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
入院记录存在缺陷及扣分标准（1）
病历缺陷内容 *缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
未在入院24小时内完成 未按规定书写再次或多次入院记录
患者一般项目填写不全 缺主诉
主诉描述有缺陷 缺现病史
主诉与现病史不符 现病史发病史描述不清 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 缺与本次入院有关的的重要的阳性症状记录
手术 科室 相关 记录
二.入院记录书写的基本要求
患者入院48小时内完 成
病危患者每天， 病重患者至少3天内， 病情稳定的5天内必须 完成
手术记录应当由手术者书 写，特殊情况下由第一助 手写，应由手术者签名， 应于术后24小时内完成。 术后首次病程记录要及时 完成；术后需连续记录三 天病程记录，此三天内要 有手术者或主治医师的查 房记录。
扣分标准 0.5/项
2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项
二.入院记录书写的基本要求
入院记录（20分）: 1、必须在24小时内由住院医师完成。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演 变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术 语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。
基本要求及医嘱单
一.病案首页书写的基本要求
病案首页（10分）：准确填写首页各项，不能空项。
病历缺陷内容 *首页医疗信息未填写
*传染病漏报 缺科主任或副主任医师以上的人员签名
缺主治医师签名 缺住院医师签名 门急诊诊断未填写 门急诊填写有缺陷 入院诊断未填写 入院诊断填写有缺陷 出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷（每项）
包涵内容
病例特点、初次诊断、 诊断依据及鉴别诊断、 诊疗计划
要记录更改重要医嘱 的原因，辅助检查异 常结果的处理措施。 要记录诊治过程中需 向患者及家属交代的 病情及诊治情况及他 们的意愿。要有出院 前一天病程记录，内 容包括病情变化情况 及上级医师是否同意 出院的意见。
首次 查房 记录 上级 医师 查房 记录