病历质控评分标准
病历书写质控考核评分标准
病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。
2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。
3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。
6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。
7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
最新住院病历控制评分标准
有关病历质量控制评分标准的说明
一、制定《长沙市病历质量控制评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《长沙市病历质量控制评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、十三项核心制度等规定,以及近年来病历质量检查中发现的一些主要问题.
三、《长沙市病历质量控制评分标准》突出三级医师职责，加强危重疑难病历管理，以增强各级医师对病历书写的责任心，减少医疗纠纷。
四、病历质量标准总分为100分,评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历.每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决(乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的或一份病历中有出现2次单项否决乙级者判定为丙级病历;经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
门急诊病历质控检查评分标准
门急诊病历质控检查评分标准
迹清晰易读。
病史记录要简明扼要，突出疾病的主要症状及持续时间，不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果
代替。
同时，还需记录起病时间和诱因、主要症状和体征、疾病发展情况、诊治经过、一般情况以及与本次发病有关的既往史和个人史等。
若缺少过敏史则扣2分，描述有缺陷则扣3-5分，超过20个字则扣1分，用诊断或检查结果代替则扣2分，重点不突出则扣5-10分。
育龄期妇女未记录月经史则扣3分。
在治疗及处理意见方面，必须正确、及时并有记录，必要的药物使用方法也需规范，否则每项扣2分。
有创检查（治疗）和门诊手术必须有患者或家属签字，否则扣10分。
同时，未
做与本次发病有关的必要检查则扣1分/项。
在体检方面，必须有诊断或初步诊断，若为“待查”则应有进一步的处理措施。
若三次门诊不能确诊，则应请上级医师会诊。
在病历书写方面，医师应注意字迹清晰易读，医疗术语正确。
若涂改则扣3分，若无医师签名则扣3分，若由非执业医师书写则需经本院执业医师审阅并签名，否则扣3分。
在急、危、重患者方面，必须记录T、P、R、Bp生命体征，若缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断则扣10分/项。
同时，病情危重的抢救患者，应记录病情、告知情况及患方签名。
特殊检查及操作、转院必须有记录。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要影响。
为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和连续性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准的目的病历质量控制评分标准的目的是为了对医疗机构的病历质量进行评估和监控，发现问题并采取相应的改进措施。
通过评分标准的应用，可以提高病历的规范性、完整性和准确性，提升医疗服务的质量。
三、评分指标及权重1. 病历完整性（权重：30%）包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容的完整性。
评分标准如下：- 完整性指标得分 = 实际完整性项目数 / 需要完整性项目数 × 302. 病历规范性（权重：30%）包括病历书写的格式、用词规范、术语准确等方面的规范性。
评分标准如下：- 规范性指标得分 = 规范性项目得分 / 需要规范性项目数 × 303. 病历准确性（权重：30%）包括病历诊断、治疗方案等内容的准确性。
评分标准如下：- 准确性指标得分 = 实际准确性项目数 / 需要准确性项目数 × 304. 病历时效性（权重：10%）包括病历书写的及时性、更新频率等方面的时效性。
评分标准如下：- 时效性指标得分 = 实际时效性项目数 / 需要时效性项目数 × 10四、评分标准的应用与结果1. 评分标准的应用评分标准可以由医疗机构内部的质控部门或者专门的评估团队进行评估。
评估人员根据标准对病历进行评分，将评分结果记录并进行统计分析。
2. 评分结果的应用根据评分结果，医疗机构可以制定相应的改进措施，提高病历质量。
评分结果也可以作为医疗机构绩效考核的参考指标，对医务人员进行奖惩或者激励。
五、评分标准的改进与更新为了适应医疗服务的发展和变化，评分标准需要进行定期的改进和更新。
医疗机构可以根据实际情况，结合专业知识和经验，对评分标准进行修订，确保其科学性和实用性。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历质控标准
未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺
3次扣11分；重要病情变化和治疗措施
未记录一处扣2分；重要医嘱更改及
理由未记录一处扣2分；抢救记录不及时
日常病程记录
扣5分；无出院记录扣3分；书写不完整
一处扣1分
缺上级医师查房记录一次扣5分；缺术后
病程记录扣11分；无术后连续3天记录
缺一次扣1分；
术前小结、术前讨论、 缺扣11分；记录不全每处扣1分
手术记录、麻醉记录等
各项知情同意
缺为丙级病历；未按要求填写缺一处扣2分 无医患签名扣3分
医嘱单
一处不规范扣0.5分
其分
缺项及遗漏主要体征一处扣1分；描述不 准确一处扣0.5分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
门诊及院外重要检查 缺主要内容一处扣2分；不全扣0.5分
病史小结
缺项扣11分
初步诊断
缺扣3分；不完整扣1分
签名
无签名扣3分；未注明时间扣1分
首次病程记录
记录不及时扣11分；缺项一处扣1分
姓名
项目
病案首页
病历号
住院病历质控评分标准
住院医生 扣分标准
传染病漏报扣11分；空一项扣0.5分
出院记录
缺一项扣1分
大病历一般项目
填写不全一处扣0.5分
主诉 现病史 既往史等
缺扣11分；不精练不完整扣1分
主诉与现病史不符扣3分；缺项一处扣2 分；描述不准确一处扣1分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
陈述者签字及签名 体检 专科情况
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
门诊病历质控评分标准
（5分）
记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替症状体征。
不可缺项
现病史
（20分）
应记录本次起病的主要症状、体征
不可缺项
应记录患者发病来主要的诊治经过及结果
不可缺项
既往史
（10分）
初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等
门诊病历
科室：经治医师：病人姓名：病案号：得分：
项目检查内容Fra bibliotek扣分标准扣分及理由
患者信息
（10分）
病历（首页）应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。
2分/项，缺食物/药物过敏史扣5分；无就诊时间及科室扣2分
育龄期妇女无月经史扣5分
查体与辅助检查
（15分）
应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断
不可缺项
诊断
（10分）
规范书写疾病诊断
不可缺项
诊疗措施
（20分）
检查治疗项目明确、规范
有不必要项目
药品使用规范，超说明书用药应说明
超标用药
有复诊建议
不可缺项
病历书写基本要求（5分）
字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间
字迹无法辨认扣2分，医师未签名扣3分，无修改时间扣2分。
其他
（5分）
急诊病历就诊时间未具体到分钟
不可缺项
急诊病人无T、P、R、BP生命体征记录
不可缺项
注：1.本标准依据《病历书写基本规范》制定；
2.门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第4条处理。
④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：终末病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：。
护理病历终末质控评定标准
1. 病危病人未每班记录一次，病重病人未每天记录一次；
2. 病情动态变化未按日期顺序记录（转科时，科与科之间的记录未按时间顺序记录）；
3. 入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重出院、由他科转入、转出（含本科监护室）在护理记录单上无记录；
4. 用强效缓痛剂后未记录止痛效果；
5. 药物过敏在护理记录单上未记录发生时间、症状、处理措施及转归；
4. 体温和脉搏重叠时标志错误；
5. 新入院、手术、高热患者未按要求进行体温观察并记录；
6.缺三测一次。
单项否决扣10分
1、缺三测单（乙级）
医
嘱
单
医嘱处理不正确扣2分/项，医嘱执行有误扣2分/项；记录不真实扣5分/项；漏签名扣1分/处。
轻度扣 2分
医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。
签名字迹潦草；
3பைடு நூலகம்皮试无结果标识，但有执行签名；
4.需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟
单项否决扣20分
缺医嘱单（丙级）
护理记录单
护理记录频次不合要求扣2分/处；内容不完善、无针对性扣2分；病情变化未及时记录扣2分；有主观描述、使用非医学术语、未体现连续性扣1分/处；有错别字扣0.5分/处；护士长未按要求质控签名扣1分。
轻度扣 2分
评估护士未签名，未署日期、时间。
中度扣 3分
1.患者有过敏史未填写过敏药物名称，或与三测单及其他病历资料不符；
2.既往病史、睡眠、二便、疼痛等评估情况与实际不符；
3.对外院带入管道、带入压疮等评估描述不准确。
4.高危患者未及时采取护理措施
5未对高风险因素进行动态评估
单项否决扣10分
住院病历质控评分标准
缺手术记录（包括非手术室手术）
丙级
Q1
缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、首次病程记录、日常病程记录、全部医嘱、全部验单、全部检查报告等）（合并）
丙级
乙级
T12
缺输血不良反应单（有输血不良反应者）
乙级
Z5
缺输血同意书、或缺患者/受委托人等有效ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
乙级
Z6
缺特殊检查治疗同意书、或缺患者/受委托人等有效签名
乙级
Z10
危重病人缺危重通知书（红色）、或患者病情危重知情同意书、或病情告知谈话记录表、或缺患者/授权人等有效签名
乙级
Z15
缺麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书、或缺患者/受委托人等有效签名
乙级
BJ47
缺清点手术器械记录
乙级
BJ48
未注明切除物去向，肿瘤手术离体组织未做病理学检查
乙级
Z4
缺医疗植入材料使用知情同意书或缺患者/受委托人签名
乙级
C1
归档病历缺出院记录或死亡记录、或死亡病历缺死亡病例讨论、或死亡病例讨论结果未记入病历
乙级
F1
缺与主要诊断相关的辅助检验检查单
乙级
Y1
归档病历医嘱单缺页（含中医医嘱单）
住院病历质控评分标准（单项乙级或丙级）
质控项目
评定
S1
3项以上（含3项）未填写(自然缺项除外)或填写错误
乙级
S6
出院主要诊断未填写或选择错误
乙级
S11
主要手术、操作漏填或填写错误
乙级
R1
入院记录缺本院注册医师签名
乙级
R21
体格检查遗漏主要阳性体征
乙级
R22
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
xxxxx医院病历书写质控考核评分标准(归档病案标准)
病案首页
10分
11、特殊检查包括X线、DR、超声、心电图、MRI、CT、纤支镜、纤结 镜等内镜检查、肺功能、脑电地形图、C臂等要写明检查号。 14、损伤和中毒的外部原因①错填或②或未填 12、按照四川省卫生厅增加的首页项目要求认真填写。 15、药物过敏空白或填写有错误 16、Hbs-Ab填写错误或漏填 17、HCV-Ab填写错误或漏填 18、HIV-Ab填写错误或漏填 19、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 20、首页无主治医师签名，住院医师签名 21、首页无科主任、主（副主）任医师签名 22、进修生、实习生未按实际情况签名 23、切口愈合①错填②或漏填 24、麻醉方式①错填②或漏填 25、手术操作名称错填 26、手术操作名称漏填 27、手术时间①错填②或漏填 28、抗生素使用①错填②或漏填 29、特殊检查未填写 30、随诊、随诊期限未按实际情况填写 31、血型填写错误
项目
所占 分值
质控内容
扣分标准
21、入院初步诊断有更改①而无修正诊断或②修正诊 断错误 22、入院初步诊断、修正诊断①书写不全或②修正诊 断无签名及日期 23、入院初步诊断①主次顺序错误或②次要诊断有重 要遗漏 24、低年资住院医生未按规定书写入院病历 25、入院记录无书写医师签名
扣分分值
2分 2分/项 2分 5分 3分
归档顺序
5分
2、3、4、5中的［（1）（3）（6）（8）（10） （11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、 20、22等应有项缺一项即为丙级病历； 住院病案首页空白为丙级病历； 出院病历未按顺序整理一处扣1分。
项目
所占 分值
质控内容
基本项目填写完整准确.(共25个空)
扣分标准
6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断 6、关键字无法辨认 、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。 7、各种签名要清楚，能辨认。 7、病历续页①无姓名、②住院号 8、医师签名①不全②或签名无法辨认； 9、药物①名称、②剂量书写错误； 10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本 医疗机构合法执业的医务人员签名； 11、因病历书写错误印发医疗事故 12、因病历书写错误印发医疗纠纷 13、未按规定标注页码 1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、 住院志；5、病程记录［包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录 、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记 录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记 录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小 结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意 书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理 记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意 书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱 单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。
[医院病历质控标准(试行)]
![[医院病历质控标准(试行)]](https://img.taocdn.com/s3/m/a27aef56f11dc281e53a580216fc700abb6852fb.png)
[医院病历质控标准（试行）]诚德医院病历质控标准（试行）（一）质控目的：为加强对我院住院病历的管理，提高我院医疗质量，推进我院发展的进程；为我院创建二级医院做好准备，经医院室讨论后决定：将病案质控结果作为医务人员考核、奖惩、绩效及晋升、晋级的重要依据，并记入个人档案。
（二）质控方法：1、自控：由医务人员每天对自己书写的病历进行自查。
2、科控：由科室负责人每天对本科室的在架病历和出院病历严格进行检查。
3、院控：由院医务科、护理部每周抽查在架病历一次；出院病历由医务科、护理部进行质控、归档、保存。
（三）质控标准病历实行100分制，每个轻度缺陷扣2分，中度缺陷扣5分，重度缺陷扣10分，一票否决的缺陷扣20分。
1、91—100分为甲级病历。
2、81—90分为乙级病历。
3、≤80分为丙级病历。
（四）奖、惩标准：1、科室每月甲级病历达100%，奖励全科医生200.00元/人，科主任500元，护士长（包括手术室）奖励300.00元。
2、每月评选2份优秀病历，奖励管床医师100.00元/份。
3、每月甲级病历达到100%的管床医生，奖励200元。
4、每月甲级病历超过90%且无丙级病历的管床医生，奖励100元。
5、每月甲级病历不足90%且无丙级病历的管床医生，不奖励不处罚。
6、发现每一份丙级病历，该管床医生不享受该病历的管床奖金，并责令其及时整改，直至符合归档要求，且负连带责任处罚管床医生50元、科主任30元、护士长20元。
三、病历缺陷评分标准(试行)（一）轻度缺陷（每个扣2分）1、病历封面、病案首页、出院小结、各种表格和申请单填写错误或漏项，无内容填写未画“/”，每处记轻度缺陷一个。
2、一页病历修改不得超过3处，每处记轻度缺陷一个。
3、字迹潦草、签名不清，每处记轻度缺陷一个。
5、不按我院规定使用红、黑墨水书写病历，每处记轻度缺陷一个。
6、主、次诊断排列错误或混乱，每处记轻度缺陷一个。
7、任何医疗文件无签名或无带教老师签名，记责任人轻度缺陷一个。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定病历质量控制评分标准。
本文将介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医务人员在书写病历时应注意字迹清晰、易读，避免模糊不清的情况出现。
1.2 病历完整：病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。
1.3 病历时间准确：医务人员应准确记录病历的时间，包括就诊时间、入院时间、手术时间等，以便追溯和核对。
二、病历内容规范2.1 主诉准确：医务人员应准确记录患者的主诉，包括症状的描述、发生的时间、持续时间等，以便进行正确的诊断。
2.2 诊断明确：医务人员应明确记录患者的诊断，包括疾病的名称、病情的严重程度等，避免模糊不清的表述。
2.3 治疗方案详细：医务人员应详细记录患者的治疗方案，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等，确保治疗的准确性。
三、病历记录时效性3.1 病历记录及时：医务人员应及时记录患者的病历，避免延迟记录导致信息的遗漏或错误。
3.2 病历修改规范：医务人员在修改病历时应注明修改的时间、原因和内容，避免擅自篡改病历。
3.3 病历归档妥善：医务人员应将病历归档妥善，确保病历的安全性和可追溯性。
四、病历质量评估4.1 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 病历反馈：医疗机构应定期向医务人员反馈病历质量评分结果，指出不足之处并提出改进意见。
4.3 病历培训：医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历质量控制的意识和能力。
五、病历质量监控5.1 病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，检查病历的准确性和完整性。
5.2 病历质量报告：医疗机构应定期发布病历质量报告，总结病历质量的情况，并提出改进措施。
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
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项 要求
目
标准分 扣分标准
首页有项必填 病历眉栏各项齐全 眉 病历在24小时内完成 栏 （要求注明几时几 分）
漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 6 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分
简洁明了，不超过20 字 完整：症状+（部位） 主+时间
门诊病历质量评定标准
项目 要 求 标准分 扣 分 标 准 主诉 完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过20字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容） 1 无主诉扣1分，不完整扣 0．5分不合要求扣0．5分 病史 主要病症的演变 相应的鉴别资料 2 无病史扣2分，不完整扣2分 体检 主要阳性体征 必要的阴性体征 2 无体检扣2分，不完整扣1分 诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分 处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣 1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分
8 诉能产生第一诊
断 症状不用诊断名 词
冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 病过程
15 史重点突出、层次清楚、
概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史
8 记⑤出院录 录⑥死亡病倒讨论记录
（一般死亡病倒1周内 讨论，有病理检查或尸 检的，2周内讨论） ⑦特殊手术的术前讨论 记录 ⑧术前小结
书写整洁、语句通顺、 语法正确，简化字以 《简化字总表》为准
度量衡单位采用法定计 其量单位 他上级医师修改病历用红
8 要笔
范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5 分
住院病因评级标准：
（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病 历。
（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病 历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人 病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
首次病程录按时完成 （时间记至时分），重 点记录主要临床症状和 体征，初步诊断和诊断 依据，以及初步诊疗计 划 能反映“三级查房”的情 况 疑难危重病倒有讨论记 病录和上级医师查房分析 程意见
15 录病危病人随时记，重病
人每天记，一般病人1 ～3天记一次，慢性病 人最长5天记录一次； 手术病人有术后记录， 术后连续记3天 住院1～2个月有病情 阶段小结 能反映治疗方案的变更 及疗效的确定
与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1 分
生命体征四项齐全 体一般情况检查齐全
10 检各系统检查齐全
有专科或重点检查
注：本标准以检查初诊门诊5 分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规
断断名称规范
10
应有的检验及特殊检查
齐全
治 合理、正确、及时 10
疗
在院病历及死亡病案内 应附有门诊病历。应有 的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 其④特殊治疗（高压氧、 他人工肾、碎石等）记录
求书写各种记录均应签全 名
各种报告单在专用纸上 粘贴整齐、清洁 病历按规定顺序排列
眉栏有项必填 按规定用笔，按规定要 求书写或绘制，点线整 齐 药物过敏试验有记录， 护有转录 理及时整理医嘱（只允许
10 文续一页） 件应有护理常规、护理等
级和治疗饮食 临床护理记录单应记录 完整、及时，并能反映 病情变化及治疗效果， 有签名
无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分 无特殊治疗记录扣3分 出院病员无出院录扣5分 无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成 扣3分 无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣 5分
字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、 跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3 分，语句不通每处扣1分、关键字错误 （如左右相错）每处扣2分 未采用法定计量单位，每处扣0．2分 应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1
确切，依据充分、合 理，主次排列有序，诊 诊
缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣 1分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的 阳性体征扣3分
无首次病程录扣6分，未按时完成扣2 分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症 状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初 步诊疗计划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手 术病人无术后记录扣3分，术后未连续记 3天每次扣1分（扣至10分为止） 无病情阶段小结扣2分 治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3 分
分 粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分， 漏贴重要报告扣2分 发现颠倒一处扣0．5分
漏填一项扣0．2分 不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写 或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分 无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页 扣0．2分 未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1 分 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映 病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处 扣0．5分．