住院病历质控标准
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。
住院病历内涵质控
住院病历内涵质控一、引言住院病历是记录患者疾病诊疗过程的重要文件，它反映了医生的诊断思路和治疗方案，是医疗质量的直接体现。
为了保障患者的诊疗质量和权益，住院病历的内涵质控至关重要。
本文将详细介绍住院病历内涵质控的要点，包括病历书写规范性、诊断依据充分性、病情分析完整性、医嘱开具合理性、病程记录及时性、诊疗操作规范性、辅助检查必要性、知情同意书签署完整性、传染病报告及时性和病历归档及时性等方面。
二、病历书写规范性病历书写是住院病历的基础，其规范性直接关系到病历信息的准确性和完整性。
医生在书写病历时，应当遵循医学术语，准确描述患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历内容清晰、准确、完整。
三、诊断依据充分性诊断依据是医生确诊疾病的依据，其充分性直接关系到诊断的准确性和可靠性。
医生应当详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果等信息，为诊断提供充分的依据。
四、病情分析完整性病情分析是对患者病情的全面评估和分析，其完整性有助于医生制定合理的治疗方案。
医生应当对患者病情进行全面分析，包括病因、病理生理变化、疾病分期分级等情况，以确保治疗方案的科学性和有效性。
五、医嘱开具合理性医嘱是医生对患者治疗的指导和建议，其合理性直接关系到患者的治疗效果和安全。
医生在开具医嘱时，应当根据患者的具体情况和诊疗需要，制定科学合理的治疗方案，并遵循诊疗规范和用药原则。
六、病程记录及时性病程记录是对患者病情变化和治疗过程的实时记录，其及时性有助于医生及时调整治疗方案和判断预后。
医生应当及时记录患者的病情变化、治疗方案调整和治疗效果等信息，确保病程记录的真实性和可靠性。
七、诊疗操作规范性诊疗操作是医生对患者进行治疗的过程，其规范性直接关系到患者的治疗效果和安全。
医生在进行诊疗操作时，应当遵循诊疗规范和操作规程，确保操作的科学性和安全性。
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
病历质控标准
（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带 史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及有无白带、颜色、气味及生育等情况
7、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 缺项或家族中有死亡未描述死因 （1）项目齐全，填写完整。内容包括中医望、闻、切及记录神色、形态、语声 、气息、舌象、脉象等。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
医师签名不符合要求
1/处
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人 签名。
修改不规范
0.5/处
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者 的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5/处
（6)规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页 码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 。
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 单项否决
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1/处
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执 业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 基 本 要 求
医院病历质控标准
精品文档[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
注：科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效，丙级病历每人次扣10元，乙级病历每人次扣5元。
全院每月定期进行病历质控，病历质控按山东省住院病历质量评价标准执行。
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住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
住院病历书写质控考核评分标准
住院病历书写质控考核评分标准
住院病历书写质控考核评分标准
医疗机构名称:
年
检查时间:
住院病历考核说明：
1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；
2、检查终末质量时
3、病历满分100分：》90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，V 75分丙级病案；
4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；
6病历中的护理部分按护理质量进行评估；
7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；
8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
住院病历质控
3.定期对病历质量控制工作中的责任落实情况进行检查，确保各项职责得到有效执行。
十九、信息反馈与公开
1.建立信息反馈机制，及时将病历质量控制结果向全院公开，提高透明度。
2.定期发布住院病历质量报告，向全院通报质量改进情况，接受监督。
十七、持续改进机制的建立
1.建立住院病历质量持续改进机制，定期回顾质量控制措施的实施效果，不断优化改进。
2.设立专项改进基金，支持病历质量改进项目的研究和实施。
3.鼓励创新思维，探索新的病历质量控制方法和技术，推动住院病历质量控制的持续发展。
十八、责任与问责
1.明确各级管理人员和医务人员在住院病历质量控制中的职责，确保责任到人。
2.建立创新基金，支持病历质量控制相关的科研项目和新技术应用。
3.定期举办质量改进创新大赛，激发员工的创新热情，促进病历质量控制水平的不断提升。
二十六、监督考核与评价
1.建立健全的监督考核机制，对住院病历质量控制工作的实施情况进行定期评估。
2.设立考核指标体系，确保评价的科学性和公正性。
3.根据考核结果，对表现优异的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行整改。
2.利用内部培训、讲座等形式，加强医务人员对病历书写规范和质控知识的掌握。
3.通过医院网站、公告栏等平台，宣传病历质量控制成果，树立良好的医院形象。
十一、风险管理
1.建立病历质量控制风险管理体系，对可能出现的风险进行识别、评估和预防。
2.定期进行风险排查，对发现的风险隐患及时进行处理，防止质量问题的发生。
2.通过患者满意度调查，收集患者对病历和医疗服务的意见和建议，作为质量改进的依据。
3.提供患者教育资源，帮助患者了解病历的重要性，提高患者对医疗服务的理解和信任。
病历书写质控指标
病历书写质控指标
病历书写质控指标是评估病历书写质量的重要标准，以下是一些常见的指标：
1. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗计划等内容，确保病历完整。
2. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括患者的症状、体征、检查结果、诊断等，避免出现错别字、数据错误等问题。
3. 及时性：病历应在规定的时间内完成，以保证患者的治疗和护理能够及时进行。
4. 逻辑性：病历中的内容应具有逻辑性，各部分之间的描述应连贯、合理，能够反映患者的病情变化和治疗过程。
5. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行书写，使用规范的医学术语和符号，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表述。
6. 一致性：同一患者的病历应保持一致性，不同医生之间的记录应相互衔接，避免出现矛盾或重复的内容。
通过对以上指标的评估，可以发现病历书写中存在的问题，及时进行改进和提高，从而提高医疗质量和患者安全。
住院病历规范书写、管理、质量控制
住院病历质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是：一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
二、入院记录（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
（二）一般项目填写齐全。
（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
（六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、病程记录（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
（二）日常病程记录要求：1、对病危患者每天至少记录一次病程记录。
2、对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
4、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
5、要记录更改重要医嘱的原因。
6、辅助检查结果异常的处理措施。
7、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
8、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
9、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
五、上级医师日常查房记录要求（一）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
（二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。
（一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
（二）术前一天病程记录/术前小结。
（三）对二级及以上非急诊手术需行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
运行病历(内科)环节质控评审标准
二、病程记录
首次病程记录
*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。
*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成；或缺医师签名或签名者无执业医师资质
重大缺陷
上级医师首次查房记录
上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗计划（医嘱）。
XXXX医院
运行病历（内科）环节质控评审标准
科室：住院号：
项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
一、入院记录
其他
1.记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。
缺医师签名或签名者无执业医师资质
重大缺陷
2.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。
*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录
严重缺陷
病情评估记录
患者入院后48小时内应完成病情评估、并完善相关签字
病情评估记录不完善或者未签字
严重缺陷
五、医嘱单及辅助检查单
辅助检查单
住院期间检查报告单完整无遗漏。
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
严重缺陷
六、基本原则
书写基本原则
1.严禁涂改、伪造病历记录。
有涂改或伪造行为
重大缺陷
2.病历内容应客观准确不得互相矛盾。
会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题（扣罚会诊医师）
严重缺陷
会诊医师：
3.有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后24小时内完成操作记录。
病历质控标准
未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺
3次扣11分；重要病情变化和治疗措施
未记录一处扣2分；重要医嘱更改及
理由未记录一处扣2分；抢救记录不及时
日常病程记录
扣5分；无出院记录扣3分；书写不完整
一处扣1分
缺上级医师查房记录一次扣5分；缺术后
病程记录扣11分；无术后连续3天记录
缺一次扣1分；
术前小结、术前讨论、 缺扣11分；记录不全每处扣1分
手术记录、麻醉记录等
各项知情同意
缺为丙级病历；未按要求填写缺一处扣2分 无医患签名扣3分
医嘱单
一处不规范扣0.5分
其分
缺项及遗漏主要体征一处扣1分；描述不 准确一处扣0.5分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
门诊及院外重要检查 缺主要内容一处扣2分；不全扣0.5分
病史小结
缺项扣11分
初步诊断
缺扣3分；不完整扣1分
签名
无签名扣3分；未注明时间扣1分
首次病程记录
记录不及时扣11分；缺项一处扣1分
姓名
项目
病案首页
病历号
住院病历质控评分标准
住院医生 扣分标准
传染病漏报扣11分；空一项扣0.5分
出院记录
缺一项扣1分
大病历一般项目
填写不全一处扣0.5分
主诉 现病史 既往史等
缺扣11分；不精练不完整扣1分
主诉与现病史不符扣3分；缺项一处扣2 分；描述不准确一处扣1分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
陈述者签字及签名 体检 专科情况
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
要 3、医嘱内容应当准确、 清除,各项医嘱应当只包含一个内容,并注
求 明下 和 达时间,应当具体到分钟；
5
医 4、医嘱不得涂改, 需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样
嘱并
单 签名。
知 情 同 意 书
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能 出现的 并发症、手术风险,患者(近亲属)和医师签名等,特殊检查(治疗) 同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症 及厂 险、患者和医师签名等。
和平县人民医院
患者姓名： 出院诊断：
性别：
住院病历质控标准
年龄： 科室：
床号：
住院号： 入院时间：
医疗特征： □A：治疗 □ B：好转 □C：缓解 □D：死亡 □ E：转院 □F：自动出得分
分 情况 自控 科控 院控
首 页
项目齐全、准确、字迹清除、严禁涂改、出院后24小时内完成。
11.会诊记求内容齐全,包括会诊时间及医师签名; 12,术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录,有手术前一天的病 病 程记 程 录:有术前小结,患者病情较重成手术难度较大的有术计论: 记 13,手术记录由手术者书写,并于手术后24小时内完成,特殊情况下 录由 第一助手书写,必须有手术者签字, 14,术后首次病程记录要及时完成,术后连续三天要有病程记录,三 天 内要有手术者或主治医师的查房记录;
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7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确;
8、,诊断确切,依据充分,主次排列有序:
9、主治医师在48小时内有审核签名。
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点
、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等；
2、日常病程记录: 要及时反映病情变化,分析判断,处理措施, 疗效
观察, 更改医嘱的时间,辅助检查结果异常的结果,分析及处理措施,
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总 得 分
院控人：
科控人：
自控 人：
10
1、入院24小时内有住院医师完成；
2、一般项齐全（10项）；
3、主诉体现症状（或体征）持续时间；
4、现病史必须与主诉相关、 相符，能反映本次疾病起始、演变
入 院 记 录
、 诊疗过程及一般情况变化，重点突出,概念明确、运用术语准 确，鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全,传染病有流行病 史,小儿有喂养史: 6,体格检查项目齐全,记录全面系统,有专科重点检查:
出 1,患者出院后24小时内完成,内容全面,包括主诉,入院情况、入院
院 记 录
诊 断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名; 2,死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
10
辅
助 检
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检验。
5
查
基 本
1、字迹清楚、无错别字、无自造字,不允许有任何涂改； 2、签名要能辨认；
8、住院时间超过一个月的要有阶段小结；
9,抢救记承必须及时完成,特殊情况下必须在抢救后6小时内补1: 10,死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成; 11.会诊记求内容齐全,包括会诊时间及医师签名; 12,术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录,有手术前一天的病 病 程记 程 录:有术前小结,患者病情较重成手术难度较大的有术计论: 记 13,手术记录由手术者书写,并于手术后24小时内完成,特殊情况下 录由 第一助手书写,必须有手术者签字, 14,术后首次病程记录要及时完成,术后连续三天要有病程记录,三 天
有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录；
3、病程记录时限:病危:随时记录,每天至少一次,时间应具体到分钟
、病重:至少2天一次, 稳定(一般):3天记录一次、慢性:至少5天一
病 次；
程 4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成, 内容包 记 括补充的病史和“本征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划；
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录 5、上级医师查房记录: 病危患者每天,病重忠者3天内,病情稳定患 者5天内必须有上级医师查房记录,疑难危重病人必须有主任或副
主任医师以上人员的查房记录；
6、疑难、危重病例有病情讨论记录；
7、交接班或转科必须有记录,交班(转出)记录要在交班(转出)前书
写完成,接班(转入)记录要在接班(转入)后24小时内完成；