住院病历质量监控管理制度

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医院病历质控工作制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

三甲医院住院病历质量监控管理规定

三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。

主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。

每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。

2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。

每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。

每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。

3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。

科室病历质量监控小组名单报质控科备案。

主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。

（2）对本科室病历质量进行全程监控。

二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。

三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。

病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间（到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

住院病历质量控制

住院病历质量控制一、目的住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗和科研价值。

同时具备医疗及法律文书的作用。

因此，要求医护人员严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范》的要求进行书写，住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围临床各科室出院病历和在院病人架上病历运行病历及门诊病历。

三、质控程序1、基础环节质量控制由科室质控小组和运行病历进行经常性检查。

2、环节质量控制。

每月由院医疗质量管理委员会到科室架上病历进行抽查。

对发现的问题及时向科室质控小组反馈，重大问题提交院质控会研究处理。

科室质控小组要随时对架上病历进行有效监控。

3、终末质量控制，由档案、病案信息科每月按各科室出院病人数10%的比例提交院病历质量管理委员会专家组，由专家对各项内容量化评分、评级。

检查情况每月向院质控会反馈。

四、考核重点1、病历书写基本规范；2、体现医疗质量核心制度的内容；3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容；4、新技术、新项目的申报、审报情况。

五、考核标准1、病历质量评分采取百分制。

大于或等于90分为甲级；小于90分或大于等于75分为乙级；小于75分以下为丙级病历；2、住院病历各项内容的考核标准评见（住院病历考核评分标准）；3、住院病历重大缺陷的判断（存在以下缺陷之一者为乙级病历）。

（1）首页医疗信息未填写。

（2）传染病漏报。

（3）首页缺科主任签字。

（4）缺诊疗计划或无主治医师以上人员签名确认。

（5）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据，鉴别诊断。

（6）危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

（7）缺手术记录或麻醉记录。

（8）缺由主治医师或主治医师以上的医师签名确认的手术方案（9）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认或未向有关部门申报审批。

住院电子病历质量监控管理制度

住院电子病历质量监控管理制度Ⅰ 目的为加强病历书写质量管理，提高电子病历的真实性、准确性、及时性，杜绝电子病历超时限记录、复制功能不规范使用、模板粘贴过分依赖、电子签名随意等安全隐患，制定《住院电子病历质量监控管理制度》。

Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室、病案管理科、信息科。

Ⅰ 制度一、电子病历书写要求：（一）医师书写电子病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

严禁医务人员篡改、伪造、隐匿电子病历。

（二）医师书写电子病历必须按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

（三）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

（四）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

（五）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

（六）电子病历书写严禁过分依赖模板粘贴、不规范使用复制功能，严禁相同疾病病历内容千篇一律和雷同，严禁三级查房流水账记录。

（七）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

（八）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，临床科主任、护士长、质控医师必须认真核查电子病历书写质量，适时将电子病历提交归档。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度是医疗机构用于监控和提高住院病历质量的一套规范和流程。

本文将从以下几个方面详细阐述住院病历质量监控管理制度的内容。

一、制度背景和目的说明住院病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于医疗质量和诊疗效果具有重要影响。

建立住院病历质量监控管理制度的目的是为了确保住院病历的真实、完整、规范和准确，保障医疗质量和患者安全。

二、质量监控管理的主体和职责1.质量监控委员会：负责制定和修订住院病历质量监控管理制度，并定期召开会议进行质量评估和督导，提出相关改进建议。

2.质控科室：负责监督住院病历质量的全过程，并对住院病历进行规范化培训和学习。

3.临床科室：负责具体执行住院病历质量监控管理制度，保证住院病历的真实、完整、规范和准确。

三、住院病历编写要求和规范1.住院病历的必要内容：包括中英文名称、个人信息、诊断、治疗计划、医嘱等。

要求患者信息真实准确，诊断和医嘱明确规范。

2.住院病历书写规范：要求医务人员书写工整、清晰，避免涂改和错别字等错误，必要时可使用电子病历填写，提高信息录入效率和准确性。

3.住院病历签名和盖章要求：要求医务人员在住院病历每页进行签名，并在最后一页进行全面签署，同时要求负责人进行盖章确认。

举例：医生在填写住院病历时，必须在患者个人信息和诊断部分填写明确的信息，如患者姓名、年龄、性别、住院原因、入院日期、主要症状等。

同时，在诊断部分，医生应该明确描述患者的病情、诊断结果和治疗计划，避免出现简单泛泛的描述，如“患者症状明显，需治疗”，而应该详细说明患者的症状和需要进行的治疗措施。

四、病历质量的监控和评估1.日常监控：对住院病历进行日常抽查，确保住院病历的规范和准确性，发现问题及时进行整改。

2.定期稽核：定期对住院病历进行全面审查和稽核，以评估病历质量，发现并解决常见问题，通过一次性绩效奖励或惩罚措施激励医务人员。

3.外部审核：定期或不定期请外部专家对住院病历进行评估和监控，既可以客观评价住院病历的质量，也可以发现和纠正内部存在的问题。

住院病历质量管理制度

住院病历质量管理制度一、目的为了加强住院病历质量管理，确保医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者的病历管理。

三、制度内容（一）病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，标点正确。

2. 病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意更改或删减。

3. 病历应当由具有执业资格的医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。

4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（二）病历质量检查1. 医院设立病历质量管理委员会，负责病历质量的全面管理和监督。

2. 病案室负责对归档病历进行质量检查，每月随机抽查[X]份病历，包括运行病历和归档病历，重点检查病历的完整性、规范性和准确性。

3. 临床科室每月对本科室病历进行质量检查，对存在的问题进行分析和整改。

4. 医院定期召开病历质量分析会，对病历质量存在的问题进行讨论和总结，提出改进措施。

（三）病历质量评价1. 病历质量评价采用分项评分法，总分[X]分，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单、检查报告单、护理记录等项目。

2. 病历质量评价结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，优秀率不超过[X]%。

3. 对于病历质量评价为优秀的医师和科室，给予表彰和奖励；对于病历质量评价为不合格的医师和科室，给予批评和处罚。

（四）病历管理1. 住院病历应当在患者出院后[X]个工作日内归档，归档病历应当按照规定顺序排列，妥善保管。

2. 病案室应当建立病历借阅制度，严格借阅手续，防止病历丢失或损坏。

3. 涉及医疗纠纷或事故的病历，应当按照相关法律法规进行封存和保管。

4. 病案室应当建立电子病历管理制度，保障电子病历的安全和有效使用。

同济医院病历质量监控管理规定

病历质量管理一、病历质量监管制度1。

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行)》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历.2。

住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理.(2) 二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单"的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6。

病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历质量控制管理制度

六、病历质量控制结果运用
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、制度目的二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室，包括住院、门诊、急诊、手术、检验等。

三、责任部门和责任人1.院务委员会：负责对病历质量进行监督和管理，对医疗机构的病历质量进行评估和审核。

2.医务部：负责制定和监督各项病历质量管理制度的执行情况。

3.临床科室主任：负责本科室的病历质量管理和监督。

4.医务人员：负责完整、准确地填写病历，并按照相关规定进行病历审核和修订。

四、病历书写规范1.病历必须填写清楚，字迹工整，不得使用涂改液。

2.病历必须填写日期、时间、医师姓名和职称。

3.病历必须按照病历模板和标准填写，并根据患者实际情况填写完整。

4.手写病历必须使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔或彩色笔。

五、病历审核和修订1.每份病历必须经过科室主管医师审核，确保病历的准确性和完整性。

2.审核医师对病历存在问题或不足的部分，应提出修改意见，并及时进行病历修订。

3.病历修订必须使用正规授权的修订章或修改线进行标记，不得直接修改或删除原始内容。

4.病历修订后，必须注明修订的日期、时间和修订人员的姓名及职称。

六、电子病历管理1.医疗机构使用电子病历系统进行病历管理，必须确保系统的安全性和机密性。

2.医务人员必须按照操作规范和权限要求使用电子病历系统，不得私自访问、修改或删除他人的病历数据。

3.电子病历系统应具备完善的备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。

4.电子病历系统必须进行定期更新和维护，确保系统的稳定和性能。

七、病历归档和保存1.病历必须按照规定的分类和排序进行归档，确保病历的整洁有序。

2.病历归档必须标明归档日期、归档人员的姓名及职称。

3.病历必须进行定期保存，原始病历保存时间不得少于10年，电子病历保存时间不得少于20年。

4.病历保存期满后，必须进行安全销毁，确保病历的机密性和防止数据泄露。

八、病历质量评估和监督1.委派专人负责病历质量的评估和监督工作，对病历进行定期抽查和复核工作。

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度
一、目的
完善医疗文件构成及书写规范，提高病历质量水平，以提高医院整体医疗质量。

二、范围
适用于与病历书写质量相关的全部工作。

三、内容
1、在质控科主任的领导下，负责全院住院病历质量的控制管理工作。

2、每月至少对全院的住院运行病历的质量进行一次随机检查。

重点检查疑难危重病例、重大（特甲类）手术病例、技术指标病例及死亡病例。

3、参加医院组织的“院长大查房”和质控科等有关职能部门组织的病历或医疗文书检查活动，对存在的问题及时向科室反馈，提出整改意见和整改时限，并对整改结果进行复查。

4、每月上旬以书面形式向质控科、医务部、主管院长报告上一月全院归档病历的整体情况。

6、针对病历质量检查中存在的问题，每季度举办一次提高病历书写质量的展评、培训和讲座。

7、对医保和农合病历质量的审核中，凡达不到出科归档或未按照国家和地方政府有关规定使用药物的不规范病历，则立即给予纠正。

四、支持性文件
1、《病历书写基本规范》（卫生部2010年版）
2、《三级综合医院评审标准》（2011年版）
3、《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）。

病历书写规范与住院病历质量监控管理制度

病历书写规范与住院病历质量监控管理制度目录1.电子病历管理制度2.住院病历质量管理与监控管理规定电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。

严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。

三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。

五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。

六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》患者本人或其家属签字予以确认。

九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。

十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。

十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。

十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。

医院病历质量监控管理-住院病历书写质量二级考核制度

医院病历质量监控管理-住院病历书写质量二级考核制
度
为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《浙江省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：
一、考核目的：
为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

二、考核标准
以《浙江省住院病历评分表》为标准
三、考核方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查科室各医疗组病历1～2份，归档病历5～8份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质量通讯》上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。

3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量时间行为程序监控考核办法》执行。

2023年住院病历质量监控管理制度

2023年住院病历质量监控管理制度1. 引言住院病历作为医疗服务的重要组成部分，对于医院管理、医疗质量和合规性具有重要意义。

为了保障住院病历的质量和可信度，制定住院病历质量监控管理制度是必要的。

本文将就住院病历质量监控的必要性、目标、监控内容和流程、监控评价等方面进行详细阐述。

2. 住院病历质量监控的必要性2.1 医疗安全保障住院病历质量直接关系到患者的医疗安全。

准确和完整的病历记录可以帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗过程，从而做出正确的医疗决策。

如果病历存在错误或遗漏，可能导致医疗错误和不良事件的发生，给患者带来极大的风险和伤害。

2.2 质量管理提升通过监控和评估住院病历质量，可以发现和纠正患者病历中的错误和不规范之处，提高病历的质量和规范性。

定期进行住院病历质量评估，可以帮助医务人员提高专业水平和工作质量，提升医疗服务整体水平。

2.3 合规性审核住院病历的质量监控还可以用于合规性审核。

住院病历中的记录应符合相关的法律法规要求，遵循医疗伦理规范和医疗法规。

通过监控住院病历，可及时发现和整改不符合规定的记录内容，确保病历的合规性。

3. 住院病历质量监控的目标3.1 提高病历记录的准确性和完整性住院病历质量监控的首要目标是确保病历记录的准确性和完整性。

医务人员在记录病历时应确保信息的准确性，避免错误的诊断或治疗方案。

同时，病历记录应完整，不应有任何遗漏，确保医务人员根据完整的病历信息做出权威和科学的诊断和治疗。

举例：某医院在住院病历质量监控中发现，某位患者的病历记录中关于过敏史的部分有遗漏。

经过评估和改进，医务人员意识到在病历记录过程中应更加重视患者的过敏史，并且及时更新病历记录。

该改进措施有效避免了因过敏信息遗漏而导致的不良事件。

3.2 改善病历记录的规范性住院病历的记录应遵循一定的规范性要求，包括病历书写的格式、术语的使用、规范的诊断和治疗流程等。

通过监控住院病历，可以及时发现不规范之处并进行纠正，提高病历记录的规范性。

《住院病历质量监控管理制度》

《住院病历质量监控管理制度》第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。

第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的准确性、完整性、规范性和安全性。

第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各级各类人员职责，加强对住院病历质量的管理。

第二章组织管理第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理的日常工作。

住院病历质量管理委员会应当由医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员组成。

第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；（二）组织住院病历质量培训、考核和评价；（三）开展住院病历质量检查、评价和反馈；（四）对住院病历质量存在的问题进行分析、整改和跟踪；（五）对住院病历质量管理的政策、法规进行宣传和解读。

第七条医疗机构应当明确医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员在住院病历质量管理中的职责，确保各项工作落实到位。

第八条医务部门应当加强对住院病历质量的管理，对住院病历进行检查、评价和反馈，对存在的问题进行整改。

第九条护理部门应当加强对护理病历的管理，确保护理病历的准确性、完整性、规范性和安全性。

第十条临床科室、医技科室应当认真执行住院病历质量管理制度，加强对本科室住院病历质量的监控与管理。

第三章病历质量控制第十一条住院病历应当符合以下基本要求：（一）内容真实、客观、准确、完整；（二）书写规范、字迹清楚、签名齐全；（三）格式统一、编排有序、便于查阅；（四）遵循诊疗常规、符合医疗规范。

第十二条医疗机构应当加强对住院病历书写的培训，提高医务人员病历书写能力。

第十三条医务部门应当定期对住院病历进行检查，对不符合要求的病历进行整改。

住院病历质量监控管理规定

5.定期对电子病历系统进行升级维护，确保系统稳定运行，满足临床工作需求。
八、患者权益保护（续）
4.在病历质量管理中，加强对患者隐私的保护，禁止任何未经授权的病历信息泄露。
5.建立患者投诉渠道，对于患者关于病历质量的问题和投诉，及时进行调查处理，并向患者反馈处理结果。
九、持续改进与评估（续）
4.定期组织病历质量讲评会议，分析病历质量现状，分享优秀病历书写经验，促进全院病历质量的提升。
1.定期对住院病历质量监控管理规定进行评估，根据医疗质量发展趋势，及时修订和完善相关规定。
2.鼓励医务人员积极参与病历质量改进项目，为医院医疗质量的提升贡献力量。
3.建立健全住院病历质量监控管理档案，为持续改进提供数据支持和历史记录。
七、信息化管理（续）
4.推进住院病历无纸化进程，减少纸质病历的使用，降低管理成本，提高工作效率。
十五、总结与展望
1.定期对住院病历质量管理工作进行总结，分析成效，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
2.展望未来，结合医疗行业发展趋势，不断优化住院病历质量监控管理规定，提升医院整体管理水平。
3.积极探索新技术、新方法在病历质量管理中的应用，为提高医疗质量和服务水平不懈努力。
十六、实施与监督
1.本规定经住院病历质量管理委员会审议通过后，在全院范围内公布实施。
3.加强网络安全管理，确保电子病历数据的安全性和隐私保护。
八、患者权益保护
1.在病历质量管理中，尊重患者的知情权和隐私权，严格保护患者个人信息。
2.对患者提出的病历查阅要求，按照国家法律法规和医院规定，及时提供相应服务。
3.在病历质量监控中，如发现患者权益受损情况，应及时纠正并报告相关部门。
九、持续改进与评估

住院病历质量监控管理规定

住院病历质量监控管理规定住院病历质量监控管理规定是医疗机构为了确保病历书写规范、内容完整、准确，以提高医疗质量和保障患者安全而制定的一系列管理制度。

以下将对住院病历质量监控管理规定进行详细介绍。

一、病历书写规范1. 病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化的表达方式。

2. 医生必须亲自书写患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、用药及注意事项等内容，确保病历真实可靠。

3. 病历书写要清晰、工整，每页病历应当按照规定格式填写，不得有涂改、划线等情况。

二、病历内容完整1. 病历内容应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、诊断、治疗方案、用药及医嘱等内容，对患者全面的状况进行描述。

2. 医生在书写病历时应当专心致志，不得草率书写或者漏写重要内容，确保病历完整性。

三、病历内容准确1. 病历中的诊断、治疗方案必须准确无误，医生应当根据患者的实际病情进行准确的诊断和治疗，不得擅自添加或者删除内容。

2. 医生在开具处方时应当根据患者的病情科学合理地选择药物，用药剂量应当符合规范，不得随意更改或者滥用药物。

四、监控措施1. 病历质量监控部门应当定期对医疗机构的病历进行随机抽查，并对抽查结果进行分析评估。

2. 对于发现的病历问题，医疗机构应当及时开展整改工作，落实医生责任，确保类似问题不再发生。

3. 对于重大病历问题，医疗机构应当及时进行通报处理，追究相关人员的责任，确保医疗质量和患者安全。

五、责任追究1. 对于病历质量问题造成的医疗事故，应当根据相关法律法规追究责任，确保医生和医疗机构承担相应的责任。

2. 对于擅自篡改病历、违规操作的医生，医疗机构应当及时处理，依法处理违规行为。

以上就是住院病历质量监控管理规定的相关内容，各医疗机构要严格按照规定开展管理工作，确保病历质量，提高医疗质量，保障患者安全。

《住院病历质量监控管理制度》(最新)

《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。

第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。

第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。

2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。

3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。

4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。

第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。

2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。

第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。

组织开展病历质量检查与评估。

对病历质量问题进行审议和处理。

组织病历质量培训与教育。

2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。

组织本科室病历质量自查与整改。

及时上报病历质量问题。

参与病历质量培训与教育。

3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。

组织开展全院性病历质量检查。

对病历质量问题进行调查和处理。

4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。

组织护理病历的质量检查与培训。

5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。

提出病历质量改进建议。

监督病历质量整改措施的落实。

6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。

确保病历数据的准确性与安全性。

第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。

病历质量控制制度

病历质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的医疗文书，记录了患者的疾病诊断、治疗过程和效果等重要信息。

病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。

为了保证病历质量，提高医疗服务水平，本医疗机构制定了病历质量控制制度。

二、目的和范围1. 目的：确保病历的准确性、完整性、规范性和及时性，提高医疗质量和安全水平。

2. 范围：适用于本医疗机构所有医务人员参与的病历书写、管理和使用过程。

三、责任与义务1. 医务人员责任：医务人员应按照相关法规、规章和本制度的要求，认真、负责地完成病历的书写和管理工作。

2. 医务人员义务：医务人员应不断提高专业知识和技能，确保病历的准确性和规范性。

3. 管理部门责任：管理部门应建立健全病历质量控制的组织机构和工作制度，监督和指导医务人员的病历书写和管理工作。

四、病历书写规范1. 病历封面：包括患者基本信息、住院号、科室、主治医师等。

2. 病程记录：详细记录患者的病情变化、治疗过程、用药情况、检查结果等。

3. 诊断与治疗计划：准确记录患者的诊断结果和治疗计划，包括手术、药物治疗、康复措施等。

4. 医嘱：医生书写医嘱时应确保清晰、明确、规范，包括用药、检查、护理等内容。

5. 手术记录：详细记录手术的过程、操作者、麻醉方式、手术器械等信息。

五、病历质量控制措施1. 审核制度：设立病历审核岗位，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。

2. 培训措施：定期组织医务人员进行病历书写和管理培训，提高医务人员的专业水平和意识。

3. 抽查制度：随机抽查病历，对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，发现问题及时纠正。

4. 反馈机制：对发现的病历问题进行反馈，指导医务人员改进病历书写和管理工作。

5. 审计制度：定期进行病历质量审计，评估病历质量控制的效果和改进措施的实施情况。

六、病历质量考核和奖惩1. 考核内容：考核病历的准确性、完整性、规范性和及时性。

2. 考核方式：通过抽查、审核和审计等方式进行病历质量考核。