病历质量监控管理规定
三甲医院住院病历质量监控管理规定
三甲医院住院病历质量监控管理规定
一、住院病历质量监控体系
1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。主要职责：
（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要
求。
（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。
（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。每半年召
开1次会议，对相关问题进行总结和分析。
2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。
每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，
督促改进。每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主
任例会上通报。
3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师
任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。科室病历质量监控小组名单报质控科备案。主要职责：
（1）确立本科室病历质量管理目标。
最新病历质量监控管理制度
最新病历质量监控管理制度
病历作为医疗质量管理的重要组成部分，在医院管理中发挥着重要
的作用。为了促进医疗服务质量的提高，制定一套科学而有效的病历
质量监控管理制度是必要的。本文将介绍最新病历质量监控管理制度，并分析其实施的必要性以及需要注意的问题。
一、制度背景及目的
病历是医疗过程中记录患者身体情况、诊断治疗过程和医疗结果的
重要文书。良好的病历质量能够有效保障医疗安全、提高医疗效果、
减少医疗纠纷。然而，目前存在着一些医生填写病历不规范、不完整
等问题，为了解决这些问题，制定最新病历质量监控管理制度势在必行。
最新病历质量监控管理制度旨在规范病历的书写和填写流程，保证
病历内容准确、完整、清晰，并通过监控手段来提高病历质量。
二、制度主要内容
1. 病历书写规范要求
病历书写规范是确保病历质量的基础，要求医生在填写病历时必须
准确、完整、可读，包括基本信息、主诉、辅助检查、诊断、治疗方案、随访等内容。同时，还需规定病历书写使用的纸张、字迹、签名
等要求，以确保病历的可追溯性和可读性。
2. 病历审核制度
病历审核是保证病历质量的重要环节，通过建立病历审核制度，能够发现和纠正不规范的病历。制度要求在每份病历完成后，由专业的审核人员对病历进行审核，确保病历内容的合理性和准确性。
3. 病历质量评价指标
建立科学的病历质量评价指标是监控和提升病历质量的重要手段。制度要求制定评价指标，包括病历书写规范性、病历信息准确性、治疗方案的合理性等方面，定期对医生的病历进行评价，并通过考评结果来激励医生提高病历质量。
4. 病历质量监控手段
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
（二）原则
1.客观公正：病历书写应客观、真实、准确地反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程。
2.及时完整：病历应及时记录患者的病情变化和治疗措施，确保病历内容的完整性。
3.规范统一：病历书写应遵循统一的格式和标准，使用规范的医疗术语。
（二）病历分类与内容
1.住院病历：包括病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。
2.门诊病历：包括就诊记录、检查检验申请单、医嘱单等。
3.临时病历：包括临时医嘱单、临时检查检验申请单等。
三、病历质量管理与控制
（一）病历质量管理机构
1.医疗机构应设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
十六、病历质量管理监督与考核
1.医疗机构应建立健全病历质量管理监督机制，对病历质量进行全面监督。
2.医疗机构应定期对病历质量管理情况进行考核，考核结果作为医疗机构质量评价的重要内容。
3.医疗机构应将病历质量管理纳入内部审计范围，确保病历质量管理措施得到有效实施。
十七、病历改进与创新
1.医疗机构应鼓励医务人员在病历书写和质量管理方面进行创新，提高病历质量。
七、总结
本病历质量管理制度办法旨在规范医疗机构的病历书写、保管和利用，提高病历质量，保障患者安全。通过明确病历书写规范、质量管理与控制、病历的归档与保管、法律责任与纠纷处理等方面的要求，为医疗机构提供了一套完整的病历质量管理框架。医疗机构应认真贯彻执行本制度办法，持续优化病历管理工作，提高医疗质量和患者满意度。在此基础上，医务人员应不断提升自身病历书写能力，为患者提供更优质的医疗服务。共同为构建和谐、安全的医疗环境而努力。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定
一、目的和范围
住院病历是医院医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、护理以及医疗合规性的评估具有至关重要的作用。为了规范住院病历的撰写、管理和评估，提高住院病历的质量，促进医疗服务的安全性和有效性，特制定本规定。
本规定适用于所有医疗机构的住院病历质控管理工作。
二、基本要求
1. 病历书写规范：住院病历的书写应符合以下规范要求：
a. 书写清晰、工整，使用黑色或蓝色水性笔书写；严禁使用铅笔或钢笔。
b. 使用规范词汇，不得使用缩写、口语化或方言等非标准表达方式。
c. 按照时间先后顺序记录病情、诊断、治疗和护理等内容，确保逻辑连贯。
d. 增加必要的插图、检查报告、医嘱单等附件，提供全面的诊疗信息。
2. 病历内容要完整：住院病历应包括以下内容：
a. 住院患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
b. 主述病情：记录患者主诉，包括症状描述、病程、发病时间等。
c. 体格检查结果：详细记录各系统体格检查的情况。
d. 诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
e. 治疗措施和效果：记录各项治疗措施，包括药物治疗、手术治
疗等，并记录治疗效果。
f. 护理记录：详细记录患者的护理情况，包括每日生活护理、护
理措施等。
g. 出院小结和指导：客观记录患者出院情况，并提供出院指导。
3. 病历保存期限：住院病历应按照相关法律法规规定的时间要求进
行保存，一般不少于15年。
三、质量监控措施
1. 内部审核：医院应设立专业的医疗质量审核部门，定期对住院病
历进行内审，确保病历的合规性和准确性。
2. 外部评估：医院应邀请第三方专业机构对住院病历进行定期外审，以提升病历质量管理水平。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定
一、目的
病历作为医疗机构管理及医护人员诊疗的重要依据，其质量的准确
性和完整性对于医疗效果和医疗安全具有至关重要的作用。为保障病
历质量，规范病历文书的编写和管理，制定本病历质量监控管理规定。
二、适用范围
本规定适用于医疗机构所有临床科室的病历质量监控管理工作。
三、病历质量监控内容和要求
1. 病历书写规范
a. 病历必须使用规定的纸质或电子表单，印刷字迹清晰、黑白分明，确保可读性。
b. 病历中应包含病案首页、入院记录、查体记录、检查结果、手
术记录、病理报告等内容，确保病程记录全面、有序、一览无余。
c. 病历应要求医务人员按照规定要求填写基本信息、病史、体格
检查结果、医嘱、处理意见等，并签名确认相关内容。
d. 对于有特殊情况的患者，应注明其诊疗过程、特殊要求等，确
保病历真实准确。
2. 病历质量监控
a. 医疗机构应设立病历质量监控小组，由质控部门或相关专业人
员组成，负责监控病历质量，并定期进行评估。
b. 监控对象包括不同科室的住院病历和门诊病历，每月应随机抽
取一定数量的病历进行评估，评估内容包括病历格式规范、完整性、
准确性、及时性、签名合规等。
c. 对于监控评估中发现的问题，应及时向相关医务人员反馈，并
开展培训和教育工作，提升医务人员病历书写水平和专业素养。
3. 病历归档管理
a. 病历应按照患者住院期间顺序归档，确保病历资料的完整性和
连续性。
b. 归档病历应妥善保存，并设立专门的存档区域，防止病历损坏、遗失或泄露。
c. 病历的查阅和复印需经受过相关培训和授权的人员才能进行，
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度是医疗机构为了提高病历质量并保障医疗服
务的规范性、安全性和可靠性而制定的一项管理制度。本文将从制度
目的、监控内容、监控要求以及监控措施等方面进行探讨。
一、制度目的
病历作为医疗行为记录的重要依据，对医疗质量的评估和监控具有
重要意义。病历质量监控管理制度的目的在于规范和提升病历质量，
确保医疗服务的可追溯性、统一性和准确性。通过监控和评估病历质量，能够及时发现问题并采取相应措施，提高医疗质量，保障患者的
权益和安全。
二、监控内容
1. 病历书写规范性
病历的书写规范性是保证医疗质量的基础要求。监控人员需对病历
进行审核，确保信息的完整、准确和合理性。例如，病历应包括患者
个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、辅助检查、医嘱等内容，并按照统一的格式和要求进行书写。
2. 诊断与治疗计划的准确性
病历中的诊断和治疗计划对后续医疗服务具有指导性作用，因此需
要进行监控。监控人员应对病历中的诊断是否准确和治疗计划是否合
理进行评估，以确保医疗过程的科学性和安全性。
3. 医嘱执行情况
医嘱的正确执行是医疗服务的关键环节之一。病历质量监控管理制度需对医嘱的执行情况进行监控，包括是否按时执行、执行结果是否符合预期等，以确保患者获得及时、恰当的治疗。
4. 病历修改和追加的规范性
病历修改和追加是医疗行为中的重要环节，必须符合相关规定和流程。对于病历的修改和追加，监控人员应对是否经过审批、修改和追加的内容是否规范进行监控。
三、监控要求
1. 定期开展监控评估
医疗机构应设立专门的病历质量监控小组，定期对病历质量进行监控评估。监控频次和时间间隔可根据实际情况确定，但最好能保证每月至少进行一次监控评估。
病历质量控制管理制度
3.加强信息安全防护，保障病历质量控制数据的安全和隐私。
二十八、病历质量控制与持续教育
1.将病历质量控制纳入持续教育体系，定期开展培训和研讨活动，提升医务人员的专业素质。
2.鼓励医务人员参加国内外病历质量管理相关学术交流，拓宽视野，更新理念。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。
二、病历质量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
3.通过病历质量案例分析会等形式，加强对医务人员的教育，提高病历质量意识。
九、病历质量控制的信息化建设
住院病历质量管理与监控管理规定
住院病历质量管理与监控管理规定病历是医疗工作中不可或缺的重要文档，对于医生的临床判断、疾
病治疗以及医疗费用结算等环节起到了至关重要的作用。为了确保住
院病历的质量，有效管理与监控住院病历的记录和书写是至关重要的。本文将介绍住院病历质量管理与监控管理规定。
一、病历书写规范
1. 病历纸张格式规范：住院病历的纸张应选择规格统一、质地好、
书写方便的纸质。病历纸上应清晰打印医院名称、医院标志、病历编号、住院日期等基本信息。
2. 病历内容规范：病历内容应以患者基本信息、主诉、病史、体格
检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容为主线，逻辑清晰，内容完整。对于每一项检查结果或处理措施，应注明具体数值或
方法。
3. 病历书写要求：医生应用规范的医学术语书写病历，减少或避免
使用模糊、含糊不清的词语。书写应整洁美观，字迹清晰，避免涂改
和乱码。对于用药或治疗过程应有时间、剂量、途径等明确记录。
二、病历审核与质量管理
1. 临床科室审核：住院科室的主治医生应对患者的住院病历进行及
时审核，确保病历内容准确、完整。审核的重点包括患者基本信息是
否填写完整、病史陈述是否连贯、诊断与治疗方案的合理性等方面。
2. 医务部门质量管理：医务部门应配备专职医师负责病历质量的管
理与监控。定期开展病历审核，对于存在问题的病历进行及时反馈和
指导，并记录存在的问题和整改情况。编制病历质量分析报告，定期
汇总分析住院病历的质量情况。
三、病历质量监控管理
1. 抽查和回顾：医院可通过随机抽查病历样本的方式，对住院病历
进行质量监控。同时，在治疗结束后，医务部门也应根据医学质量管
医疗机构住院病历质量监控管理规定
医疗机构住院病历质量监控管理规定
1. 内容概述
本规定旨在规范医疗机构对住院病历的质量监控管理，提高病历质量，保障医疗服务质量和患者的合法权益。
2. 监控范围
2.1 医疗机构住院病历的质量监控管理适用于所有医疗机构的住院科室。
2.2 本规定所称住院病历是指患者在医疗机构住院期间产生的病历资料，包括病程记录、检查报告、手术记录等。
3. 监控内容
3.1 医疗机构应定期对住院病历进行质量检查，包括但不限于以下方面：
- 病历书写规范性和完整性
- 诊断和治疗方案的合理性和准确性
- 医疗记录的时效性和可读性
4. 监控方法
4.1 医疗机构可以采用抽样检查、双重录入等方法进行住院病
历质量监控。
4.2 监控结果应进行统计分析，发现问题及时整改，并进行记
录和反馈。
5. 监控责任
5.1 医疗机构应明确住院病历质量监控的责任部门和责任人员，并落实相应的监控职责。
5.2 监控责任人员应具备相应的医学和管理知识，能够熟悉相
关法规政策，确保监控工作的科学性和有效性。
6. 监控结果应用
6.1 监控结果应及时向相关部门和人员进行通报，以便采取相
应的措施改进病历质量。
6.2 医疗机构应根据监控结果开展培训和指导，提高医务人员
的记录和书写技能，确保病历质量的持续提升。
7. 监控评估
7.1 医疗机构应定期对住院病历质量监控工作进行评估，确保
监控措施的有效性和合理性。
7.2 监控评估结果应及时报告给上级主管部门，以便制定相关
政策和规定。
8. 法律责任
8.1 医疗机构应遵守有关病历管理的法律法规，对违反规定的
行为进行相应的处理和追责。
病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、目的
为规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和
医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法规，制定本制度。
二、病历质量控制组织架构
1.设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，负责确立病历质量管理目标，对全院病历质量进行全程监控，对重大病历质量问题进行研究处理，对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
2.各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，
三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，确立本科室病历质量管理目标，对本科室病历质量进行全
程监控，对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
三、病历书写规范
1.严格执行国家卫生健康委员会、山东省卫生厅等
相关部门关于病历书写的规范和要求。
2.病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检
查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用。打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版）的相关要求。
3.病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，明确病历书写的格式、内容和时限。
四、病历质量控制措施
1.质量控制部门定期进行运行病历检查，随机抽查
病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量规范，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2.质量控制部门设专人（主任或副主任医师），每
日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的规范、核心质量执行情况、甲级病案率等，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度
一、制度目的
住院病历是医疗机构对患者入院治疗过程中进行记录、归档的重要
文件，其质量直接关系到医疗服务的效果和医疗安全。制定住院病历
质量监控管理制度的目的在于规范住院病历的书写、归档与管理流程，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全。
二、监控范围
本制度适用于医疗机构所有住院病历的书写、归档、审核和管理，
包括但不限于各科室、各医师。
三、监控内容
1. 住院病历书写规范性：确保住院病历内容完整、准确、规范、清晰。
2. 住院病历审核流程：确保住院病历按规定程序进行审核和签字。
3. 住院病历归档管理：确保住院病历的归档、保存、借阅等工作符
合规定和要求。
4. 住院病历质量评价：定期对住院病历质量进行评价和整改。
四、职责分工
1. 院长：对住院病历质量监控管理制度负总责，并进行定期检查和
总结。
2. 医务部：负责具体落实住院病历质量监控管理制度工作，包括制定工作方案、培训医务人员等。
3. 科室主任：负责本科室住院病历的监控和管理，确保病历质量。
4. 医师：严格按照规定要求书写、审核和归档住院病历。
五、监控措施
1. 开展定期的住院病历质量评价，发现问题及时整改。
2. 建立住院病历书写、审核、归档的标准操作流程，明确各岗位职责和权限。
3. 加强对医务人员的培训，提高住院病历管理水平和质量意识。
4. 加强住院病历的保密性管理，禁止私自篡改和销毁病历。
六、监控结果处理
1. 对于住院病历质量监控中发现的问题，医务部应当组织相关人员进行整改，并建立追踪机制。
2. 对于造成患者损害的问题，医务部应当及时进行赔偿，并提出倡议措施。
门诊病历质量控制管理制度
13.4医院应建立患者投诉处理机制，对患者关于病历质量的不满和投诉及时回应，认真调查，迅速处理，并向患者反馈处理结果。
13.5医院应将患者满意度调查结果和投诉处理情况作为病历质量改进的重要内容，定期分析总结，不断优化服务流程。
十四、跨部门协作
14.1医院各相关部门应加强协作，共同推进门诊病历质量控制工作，形成合力，提升整体医疗服务水平。
十、病历安全与隐私保护
10.1医院应建立健全病历安全管理制度，采取有效措施保护病历不被非法获取、泄露、篡改或丢失。
10.2医务人员应严格遵守患者隐私保护规定，不得在未经患者同意的情况下泄露患者个人信息。
10.3医院应设立病历安全事件应急预案，一旦发生病历安全事件，应及时采取措施，减少损失，并报告相关部门。
4.2患者有权查阅和复制自己的门诊病历，医院应提供便利条件，确保患者权益。
4.3门诊病历在未经患者同意的情况下，不得擅自对外公开或泄露患者隐私。
五、责任追究
5.1医务人员应严格遵守本制度，如有违反，将按照医院相关规定给予处罚。
5.2因门诊病历质量问题导致患者损害的，医院将依法追究相关责任人责任。
五、培训与教育Hale Waihona Puke Baidu
17.3医院应定期组织应急预案演练，提高医务人员应对突发事件的能力，保障病历质量控制工作的连续性和稳定性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度
引言概述：
病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。
一、规范病历书写
1.1 严格要求医生书写规范
医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
1.2 强调医生书写的时效性
医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。
1.3 加强对医生书写的培训和监督
医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。
二、加强病历管理
2.1 建立病历管理制度
医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。
2.2 定期进行病历质量评估
医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。
2.3 加强病历保密措施
医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。只有经过授权的医务人员才能查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定是医疗机构为了确保病历书写规范、内
容完整、准确，以提高医疗质量和保障患者安全而制定的一系列管理
制度。以下将对住院病历质量监控管理规定进行详细介绍。
一、病历书写规范
1. 病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化的表达方式。
2. 医生必须亲自书写患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、用药及注意事项等内容，确保病历真实可靠。
3. 病历书写要清晰、工整，每页病历应当按照规定格式填写，不得
有涂改、划线等情况。
二、病历内容完整
1. 病历内容应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、诊断、治疗方案、用药及医嘱等内容，
对患者全面的状况进行描述。
2. 医生在书写病历时应当专心致志，不得草率书写或者漏写重要内容，确保病历完整性。
三、病历内容准确
1. 病历中的诊断、治疗方案必须准确无误，医生应当根据患者的实
际病情进行准确的诊断和治疗，不得擅自添加或者删除内容。
2. 医生在开具处方时应当根据患者的病情科学合理地选择药物，用药剂量应当符合规范，不得随意更改或者滥用药物。
四、监控措施
1. 病历质量监控部门应当定期对医疗机构的病历进行随机抽查，并对抽查结果进行分析评估。
2. 对于发现的病历问题，医疗机构应当及时开展整改工作，落实医生责任，确保类似问题不再发生。
3. 对于重大病历问题，医疗机构应当及时进行通报处理，追究相关人员的责任，确保医疗质量和患者安全。
五、责任追究
1. 对于病历质量问题造成的医疗事故，应当根据相关法律法规追究责任，确保医生和医疗机构承担相应的责任。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定
一、病历质量监管制度
1.医生接诊患者时，必须按要求真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生、进修医生、实生需经科主任、带教老师考核
后方可书写完整住院病历。上级医生需审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在每周查房时，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；科主任、病室主任、联络员、质控员需对本科室住院病历质量负责，加强管理。
2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促返修、上交、统计、归档。质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率。发现问题需以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
3）三级质控病案质量管理小组完成，负责每月对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并将病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.加强病历归档管理和病历结果管理。
二、病历质量监控管理相关规定
病历书写基本要求：
1）病历需客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历需使用中文，可使用通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文。
3）病历需规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
住院病历质量监控管理规定
八、患者权益保护（续）
4.在病历质量管理中，加强对患者隐私的保护，禁止任何未经授权的病历信息泄露。
5.建立患者投诉渠道，对于患者关于病历质量的问题和投诉，及时进行调查处理，并向患者反馈处理结果。
九、持续改进与评估（续）
4.定期组织病历质量讲评会议，分析病历质量现状，分享优秀病历书写经验，促进全院病历质量的提升。
2.根据外部评审和认证结果，及时调整和改进病历质量管理工作。
3.通过外部评审和认证，提升医院在行业内的影响力和竞争力。
十一、应急预案（续）
4.建立病历质量突发事件报告制度，确保事件发生后的及时上报和信息共享。
5.对病历质量突发事件的处理情况进行总结，分析原因，制定预防措施，防止类似事件再次发生。
十二、外部评审与认证（续）
2.各临床科室应设立病历质量控制小组，负责本科室住院病历的质量管理。
3.医务部门负责全院住院病历质量监控管理的组织实施、检查指导和考核评价等工作。
三、住院病历质量标准
1.住院病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、医嘱等基本内容。
2.住院病历书写应规范、清晰、完整、准确，不得有遗漏、涂改、伪造等现象。
1.定期对住院病历质量监控管理规定进行评估，根据医疗质量发展趋势，及时修订和完善相关规定。
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病历质量监控管理规定
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等
病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定
病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程
1. 严格执行三级质量控制：
（1）. 一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改
人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。
（2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：1）由医务部质控办每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
（3）. 三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
3.各种类型病历质控办法：
（1）运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
（2）归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷
的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。