住院病历质量监控管理制度1

合集下载

三甲医院住院病历质量监控管理规定

三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。

主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。

每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。

2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。

每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。

每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。

3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。

科室病历质量监控小组名单报质控科备案。

主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。

（2）对本科室病历质量进行全程监控。

二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。

三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。

住院病历管理制度

住院病历管理制度一、总则为规范住院病历的管理，提高临床医疗质量，保障病人权益，特制定本管理制度。

二、管理要求1. 住院病历应当真实、完整、准确，内容应当包括入院记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等。

2. 病历应当及时填写，医务人员应当按照规定程序、规范格式填写病历。

3. 住院病历应当经过医生和护士审核签字确认，审核签字人员要对病历内容负责。

4. 医院应设立专门的病案室，负责住院病历的管理、归档和保管工作。

5. 医院应当建立健全病历质控机制，定期对病历质量进行评审，发现问题及时纠正。

三、住院病历的存档和保管1. 住院病历应当按照规定程序归档，分为门诊病历和住院病历两部分，分开存放。

2. 住院病历应当保存至患者出院后7年，如有特殊需要，可延长存档期限。

3. 住院病历应当按照患者姓名、就诊日期等信息进行归档，确保病历信息的整齐、清晰和易查。

四、病历的保密1. 医务人员应当严格遵守医疗秘密法律法规，对病人个人信息和病历内容进行保密。

2. 医务人员不得擅自查看、复制、泄露病人个人信息和病历内容，一经发现，将依法进行处理。

3. 医务人员应当注意对病历进行机密处理，不得将病历随意带出医院或向外界透露病人信息。

五、违规处理对于违反本管理制度的行为，医院将依据规定对相关责任人员进行处理，包括但不限于批评教育、警告、记过、解聘等处罚。

六、附则1. 本管理制度自发布之日起生效，如有需要调整，应当经医院相关部门审批后执行。

2. 本管理制度的解释权归医院所有，如有争议，以医院最终解释为准。

七、结语住院病历是患者就诊的重要记录，管理不善将影响医疗质量和医患关系。

医院应当重视住院病历管理工作，做好病历填写、归档、保密等方面的工作，保障患者权益，提高医疗质量，做到真实、完整和准确。

愿医院全体医务人员共同努力，为患者提供更好的医疗服务。

病历质量管理制度

病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。

三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。

四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。

病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。

2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。

3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。

(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。

(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。

2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。

3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。

(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。

2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。

3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。

(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。

2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。

3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。

五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。

2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度是医疗机构用于监控和提高住院病历质量的一套规范和流程。

本文将从以下几个方面详细阐述住院病历质量监控管理制度的内容。

一、制度背景和目的说明住院病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于医疗质量和诊疗效果具有重要影响。

建立住院病历质量监控管理制度的目的是为了确保住院病历的真实、完整、规范和准确，保障医疗质量和患者安全。

二、质量监控管理的主体和职责1.质量监控委员会：负责制定和修订住院病历质量监控管理制度，并定期召开会议进行质量评估和督导，提出相关改进建议。

2.质控科室：负责监督住院病历质量的全过程，并对住院病历进行规范化培训和学习。

3.临床科室：负责具体执行住院病历质量监控管理制度，保证住院病历的真实、完整、规范和准确。

三、住院病历编写要求和规范1.住院病历的必要内容：包括中英文名称、个人信息、诊断、治疗计划、医嘱等。

要求患者信息真实准确，诊断和医嘱明确规范。

2.住院病历书写规范：要求医务人员书写工整、清晰，避免涂改和错别字等错误，必要时可使用电子病历填写，提高信息录入效率和准确性。

3.住院病历签名和盖章要求：要求医务人员在住院病历每页进行签名，并在最后一页进行全面签署，同时要求负责人进行盖章确认。

举例：医生在填写住院病历时，必须在患者个人信息和诊断部分填写明确的信息，如患者姓名、年龄、性别、住院原因、入院日期、主要症状等。

同时，在诊断部分，医生应该明确描述患者的病情、诊断结果和治疗计划，避免出现简单泛泛的描述，如“患者症状明显，需治疗”，而应该详细说明患者的症状和需要进行的治疗措施。

四、病历质量的监控和评估1.日常监控：对住院病历进行日常抽查，确保住院病历的规范和准确性，发现问题及时进行整改。

2.定期稽核：定期对住院病历进行全面审查和稽核，以评估病历质量，发现并解决常见问题，通过一次性绩效奖励或惩罚措施激励医务人员。

3.外部审核：定期或不定期请外部专家对住院病历进行评估和监控，既可以客观评价住院病历的质量，也可以发现和纠正内部存在的问题。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定一、目的病历作为医疗机构管理及医护人员诊疗的重要依据，其质量的准确性和完整性对于医疗效果和医疗安全具有至关重要的作用。

为保障病历质量，规范病历文书的编写和管理，制定本病历质量监控管理规定。

二、适用范围本规定适用于医疗机构所有临床科室的病历质量监控管理工作。

三、病历质量监控内容和要求1. 病历书写规范a. 病历必须使用规定的纸质或电子表单，印刷字迹清晰、黑白分明，确保可读性。

b. 病历中应包含病案首页、入院记录、查体记录、检查结果、手术记录、病理报告等内容，确保病程记录全面、有序、一览无余。

c. 病历应要求医务人员按照规定要求填写基本信息、病史、体格检查结果、医嘱、处理意见等，并签名确认相关内容。

d. 对于有特殊情况的患者，应注明其诊疗过程、特殊要求等，确保病历真实准确。

2. 病历质量监控a. 医疗机构应设立病历质量监控小组，由质控部门或相关专业人员组成，负责监控病历质量，并定期进行评估。

b. 监控对象包括不同科室的住院病历和门诊病历，每月应随机抽取一定数量的病历进行评估，评估内容包括病历格式规范、完整性、准确性、及时性、签名合规等。

c. 对于监控评估中发现的问题，应及时向相关医务人员反馈，并开展培训和教育工作，提升医务人员病历书写水平和专业素养。

3. 病历归档管理a. 病历应按照患者住院期间顺序归档，确保病历资料的完整性和连续性。

b. 归档病历应妥善保存，并设立专门的存档区域，防止病历损坏、遗失或泄露。

c. 病历的查阅和复印需经受过相关培训和授权的人员才能进行，且需留下查阅和复印记录，保障病历的安全性和保密性。

4. 病历挂号和分号a. 每份病历应标有唯一的病历编号，确保病历的唯一性和可查询性。

b. 病历应及时进行挂号，揭示病历的起止时间和就诊科室，方便查找和追溯相关信息。

五、法律责任对于违反本规定的医务人员，医疗机构应根据相关法律法规进行相应的处罚和处理，情节严重者将承担法律责任。

住院病历质量管理制度

住院病历质量管理制度（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。

（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。

（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。

共分四级质控系统：1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。

2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。

3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。

4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。

（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。

对不合格病历予以批评并一定的罚款。

附奖罚措施：（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。

对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。

对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。

（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。

出现差错者参照上条进行奖罚。

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度
一、目的
完善医疗文件构成及书写规范，提高病历质量水平，以提高医院整体医疗质量。

二、范围
适用于与病历书写质量相关的全部工作。

三、内容
1、在质控科主任的领导下，负责全院住院病历质量的控制管理工作。

2、每月至少对全院的住院运行病历的质量进行一次随机检查。

重点检查疑难危重病例、重大（特甲类）手术病例、技术指标病例及死亡病例。

3、参加医院组织的“院长大查房”和质控科等有关职能部门组织的病历或医疗文书检查活动，对存在的问题及时向科室反馈，提出整改意见和整改时限，并对整改结果进行复查。

4、每月上旬以书面形式向质控科、医务部、主管院长报告上一月全院归档病历的整体情况。

6、针对病历质量检查中存在的问题，每季度举办一次提高病历书写质量的展评、培训和讲座。

7、对医保和农合病历质量的审核中，凡达不到出科归档或未按照国家和地方政府有关规定使用药物的不规范病历，则立即给予纠正。

四、支持性文件
1、《病历书写基本规范》（卫生部2010年版）
2、《三级综合医院评审标准》（2011年版）
3、《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）。

病历书写规范与住院病历质量监控管理制度

病历书写规范与住院病历质量监控管理制度目录1.电子病历管理制度2.住院病历质量管理与监控管理规定电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。

严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。

三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。

五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。

六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》患者本人或其家属签字予以确认。

九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。

十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。

十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。

十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。

医院病历质量监控管理-住院病历书写质量二级考核制度

医院病历质量监控管理-住院病历书写质量二级考核制
度
为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《浙江省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：
一、考核目的：
为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

二、考核标准
以《浙江省住院病历评分表》为标准
三、考核方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查科室各医疗组病历1～2份，归档病历5～8份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质量通讯》上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。

3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量时间行为程序监控考核办法》执行。

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度一、制度目的住院病历是医疗机构对患者入院治疗过程中进行记录、归档的重要文件，其质量直接关系到医疗服务的效果和医疗安全。

制定住院病历质量监控管理制度的目的在于规范住院病历的书写、归档与管理流程，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全。

二、监控范围本制度适用于医疗机构所有住院病历的书写、归档、审核和管理，包括但不限于各科室、各医师。

三、监控内容1. 住院病历书写规范性：确保住院病历内容完整、准确、规范、清晰。

2. 住院病历审核流程：确保住院病历按规定程序进行审核和签字。

3. 住院病历归档管理：确保住院病历的归档、保存、借阅等工作符合规定和要求。

4. 住院病历质量评价：定期对住院病历质量进行评价和整改。

四、职责分工1. 院长：对住院病历质量监控管理制度负总责，并进行定期检查和总结。

2. 医务部：负责具体落实住院病历质量监控管理制度工作，包括制定工作方案、培训医务人员等。

3. 科室主任：负责本科室住院病历的监控和管理，确保病历质量。

4. 医师：严格按照规定要求书写、审核和归档住院病历。

五、监控措施1. 开展定期的住院病历质量评价，发现问题及时整改。

2. 建立住院病历书写、审核、归档的标准操作流程，明确各岗位职责和权限。

3. 加强对医务人员的培训，提高住院病历管理水平和质量意识。

4. 加强住院病历的保密性管理，禁止私自篡改和销毁病历。

六、监控结果处理1. 对于住院病历质量监控中发现的问题，医务部应当组织相关人员进行整改，并建立追踪机制。

2. 对于造成患者损害的问题，医务部应当及时进行赔偿，并提出倡议措施。

七、其他规定1. 本制度自颁布之日起开始实施。

2. 本制度修订、变更经医务部研究通过后执行。

以上为住院病历质量监控管理制度内容，希望全体医务人员严格遵守，共同维护医疗服务质量和患者安全。

《住院病历质量监控管理制度》

《住院病历质量监控管理制度》第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。

第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的准确性、完整性、规范性和安全性。

第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各级各类人员职责，加强对住院病历质量的管理。

第二章组织管理第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理的日常工作。

住院病历质量管理委员会应当由医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员组成。

第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；（二）组织住院病历质量培训、考核和评价；（三）开展住院病历质量检查、评价和反馈；（四）对住院病历质量存在的问题进行分析、整改和跟踪；（五）对住院病历质量管理的政策、法规进行宣传和解读。

第七条医疗机构应当明确医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员在住院病历质量管理中的职责，确保各项工作落实到位。

第八条医务部门应当加强对住院病历质量的管理，对住院病历进行检查、评价和反馈，对存在的问题进行整改。

第九条护理部门应当加强对护理病历的管理，确保护理病历的准确性、完整性、规范性和安全性。

第十条临床科室、医技科室应当认真执行住院病历质量管理制度，加强对本科室住院病历质量的监控与管理。

第三章病历质量控制第十一条住院病历应当符合以下基本要求：（一）内容真实、客观、准确、完整；（二）书写规范、字迹清楚、签名齐全；（三）格式统一、编排有序、便于查阅；（四）遵循诊疗常规、符合医疗规范。

第十二条医疗机构应当加强对住院病历书写的培训，提高医务人员病历书写能力。

第十三条医务部门应当定期对住院病历进行检查，对不符合要求的病历进行整改。

住院病历质量监控管理规定

住院病历质量监控管理规定住院病历质量监控管理规定是医疗机构为了确保病历书写规范、内容完整、准确，以提高医疗质量和保障患者安全而制定的一系列管理制度。

以下将对住院病历质量监控管理规定进行详细介绍。

一、病历书写规范1. 病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化的表达方式。

2. 医生必须亲自书写患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、用药及注意事项等内容，确保病历真实可靠。

3. 病历书写要清晰、工整，每页病历应当按照规定格式填写，不得有涂改、划线等情况。

二、病历内容完整1. 病历内容应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、诊断、治疗方案、用药及医嘱等内容，对患者全面的状况进行描述。

2. 医生在书写病历时应当专心致志，不得草率书写或者漏写重要内容，确保病历完整性。

三、病历内容准确1. 病历中的诊断、治疗方案必须准确无误，医生应当根据患者的实际病情进行准确的诊断和治疗，不得擅自添加或者删除内容。

2. 医生在开具处方时应当根据患者的病情科学合理地选择药物，用药剂量应当符合规范，不得随意更改或者滥用药物。

四、监控措施1. 病历质量监控部门应当定期对医疗机构的病历进行随机抽查，并对抽查结果进行分析评估。

2. 对于发现的病历问题，医疗机构应当及时开展整改工作，落实医生责任，确保类似问题不再发生。

3. 对于重大病历问题，医疗机构应当及时进行通报处理，追究相关人员的责任，确保医疗质量和患者安全。

五、责任追究1. 对于病历质量问题造成的医疗事故，应当根据相关法律法规追究责任，确保医生和医疗机构承担相应的责任。

2. 对于擅自篡改病历、违规操作的医生，医疗机构应当及时处理，依法处理违规行为。

以上就是住院病历质量监控管理规定的相关内容，各医疗机构要严格按照规定开展管理工作，确保病历质量，提高医疗质量，保障患者安全。

住院病历质控工作制度

住院病历质控工作制度一、目的为规范我院住院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关规定，结合我院实际，制定本制度。

二、病历质控组织架构1. 成立病历质控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、临床科室等部门负责人为成员。

2. 设立病历质控办公室，负责日常病历质控工作，办公室设在医务科。

3. 建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

三、病历质控责任1. 科主任是科室病历质控的第一责任人，负责组织本科室病历质控工作，并对病历质量进行监督和提出建议。

2. 护士长负责护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

3. 执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人，负责病历的及时、准确、完整书写。

4. 医务科质控医师负责对运行病历进行定期或不定期检查，对出院病历进行第三级质控，并对发现的问题进行反馈和跟踪整改。

四、病历质控流程1. 入院病历质控：一级质控对入院病历进行审核，确保病历内容完整、准确、规范。

二级质控对一级质控合格的病历进行复核，确保病历质量。

2. 运行病历质控：医务科质控医师定期或不定期对运行病历进行检查，对发现的问题进行记录、反馈和跟踪整改。

3. 出院病历质控：三级质控对出院病历进行审核，对发现的问题返回科室修改，并对返修病历进行记录，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

五、病历质控要点1. 病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，各阶段病程记录及时完成。

2. 病人基本信息：填写完整、准确，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等。

3. 病历内容：病情描述具体、准确，诊断依据充分，治疗方案合理，医嘱明确。

4. 检查、检验结果：及时记录，异常结果及时报告并采取相应措施。

5. 药物使用：合理规范，药物剂量、用法、不良反应等详细记录。

住院电子病历质量监控管理制度

住院电子病历质量监控管理制度Ⅰ 目的为加强病历书写质量管理，提高电子病历的真实性、准确性、及时性，杜绝电子病历超时限记录、复制功能不规范使用、模板粘贴过分依赖、电子签名随意等安全隐患，制定《住院电子病历质量监控管理制度》。

Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室、病案管理科、信息科。

Ⅰ 制度一、电子病历书写要求：（一）医师书写电子病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

严禁医务人员篡改、伪造、隐匿电子病历。

（二）医师书写电子病历必须按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

（三）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

（四）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

（五）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

（六）电子病历书写严禁过分依赖模板粘贴、不规范使用复制功能，严禁相同疾病病历内容千篇一律和雷同，严禁三级查房流水账记录。

（七）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

（八）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，临床科主任、护士长、质控医师必须认真核查电子病历书写质量，适时将电子病历提交归档。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

2023年住院病历质量监控管理制度

2023年住院病历质量监控管理制度1. 引言住院病历作为医疗服务的重要组成部分，对于医院管理、医疗质量和合规性具有重要意义。

为了保障住院病历的质量和可信度，制定住院病历质量监控管理制度是必要的。

本文将就住院病历质量监控的必要性、目标、监控内容和流程、监控评价等方面进行详细阐述。

2. 住院病历质量监控的必要性2.1 医疗安全保障住院病历质量直接关系到患者的医疗安全。

准确和完整的病历记录可以帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗过程，从而做出正确的医疗决策。

如果病历存在错误或遗漏，可能导致医疗错误和不良事件的发生，给患者带来极大的风险和伤害。

2.2 质量管理提升通过监控和评估住院病历质量，可以发现和纠正患者病历中的错误和不规范之处，提高病历的质量和规范性。

定期进行住院病历质量评估，可以帮助医务人员提高专业水平和工作质量，提升医疗服务整体水平。

2.3 合规性审核住院病历的质量监控还可以用于合规性审核。

住院病历中的记录应符合相关的法律法规要求，遵循医疗伦理规范和医疗法规。

通过监控住院病历，可及时发现和整改不符合规定的记录内容，确保病历的合规性。

3. 住院病历质量监控的目标3.1 提高病历记录的准确性和完整性住院病历质量监控的首要目标是确保病历记录的准确性和完整性。

医务人员在记录病历时应确保信息的准确性，避免错误的诊断或治疗方案。

同时，病历记录应完整，不应有任何遗漏，确保医务人员根据完整的病历信息做出权威和科学的诊断和治疗。

举例：某医院在住院病历质量监控中发现，某位患者的病历记录中关于过敏史的部分有遗漏。

经过评估和改进，医务人员意识到在病历记录过程中应更加重视患者的过敏史，并且及时更新病历记录。

该改进措施有效避免了因过敏信息遗漏而导致的不良事件。

3.2 改善病历记录的规范性住院病历的记录应遵循一定的规范性要求，包括病历书写的格式、术语的使用、规范的诊断和治疗流程等。

通过监控住院病历，可以及时发现不规范之处并进行纠正，提高病历记录的规范性。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、制度目的二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室，包括住院、门诊、急诊、手术、检验等。

三、责任部门和责任人1.院务委员会：负责对病历质量进行监督和管理，对医疗机构的病历质量进行评估和审核。

2.医务部：负责制定和监督各项病历质量管理制度的执行情况。

3.临床科室主任：负责本科室的病历质量管理和监督。

4.医务人员：负责完整、准确地填写病历，并按照相关规定进行病历审核和修订。

四、病历书写规范1.病历必须填写清楚，字迹工整，不得使用涂改液。

2.病历必须填写日期、时间、医师姓名和职称。

3.病历必须按照病历模板和标准填写，并根据患者实际情况填写完整。

4.手写病历必须使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔或彩色笔。

五、病历审核和修订1.每份病历必须经过科室主管医师审核，确保病历的准确性和完整性。

2.审核医师对病历存在问题或不足的部分，应提出修改意见，并及时进行病历修订。

3.病历修订必须使用正规授权的修订章或修改线进行标记，不得直接修改或删除原始内容。

4.病历修订后，必须注明修订的日期、时间和修订人员的姓名及职称。

六、电子病历管理1.医疗机构使用电子病历系统进行病历管理，必须确保系统的安全性和机密性。

2.医务人员必须按照操作规范和权限要求使用电子病历系统，不得私自访问、修改或删除他人的病历数据。

3.电子病历系统应具备完善的备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。

4.电子病历系统必须进行定期更新和维护，确保系统的稳定和性能。

七、病历归档和保存1.病历必须按照规定的分类和排序进行归档，确保病历的整洁有序。

2.病历归档必须标明归档日期、归档人员的姓名及职称。

3.病历必须进行定期保存，原始病历保存时间不得少于10年，电子病历保存时间不得少于20年。

4.病历保存期满后，必须进行安全销毁，确保病历的机密性和防止数据泄露。

八、病历质量评估和监督1.委派专人负责病历质量的评估和监督工作，对病历进行定期抽查和复核工作。

病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间（到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

住院病历质量管理制度

住院病历质量管理制度一、目的为了加强住院病历质量管理，确保医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者的病历管理。

三、制度内容（一）病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，标点正确。

2. 病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意更改或删减。

3. 病历应当由具有执业资格的医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。

4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（二）病历质量检查1. 医院设立病历质量管理委员会，负责病历质量的全面管理和监督。

2. 病案室负责对归档病历进行质量检查，每月随机抽查[X]份病历，包括运行病历和归档病历，重点检查病历的完整性、规范性和准确性。

3. 临床科室每月对本科室病历进行质量检查，对存在的问题进行分析和整改。

4. 医院定期召开病历质量分析会，对病历质量存在的问题进行讨论和总结，提出改进措施。

（三）病历质量评价1. 病历质量评价采用分项评分法，总分[X]分，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单、检查报告单、护理记录等项目。

2. 病历质量评价结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，优秀率不超过[X]%。

3. 对于病历质量评价为优秀的医师和科室，给予表彰和奖励；对于病历质量评价为不合格的医师和科室，给予批评和处罚。

（四）病历管理1. 住院病历应当在患者出院后[X]个工作日内归档，归档病历应当按照规定顺序排列，妥善保管。

2. 病案室应当建立病历借阅制度，严格借阅手续，防止病历丢失或损坏。

3. 涉及医疗纠纷或事故的病历，应当按照相关法律法规进行封存和保管。

4. 病案室应当建立电子病历管理制度，保障电子病历的安全和有效使用。

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。

住院病历安全管理规1

住院病历安全管理规定一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。

二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。

为防止病历丢失，病历车应当及时上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。

三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。

五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗服务质量监控人员外，其他人员不得查阅病历，不得将病历带出病区；确需带离病区时，征得主管医师和护士长同意并安排专人负责。

六、患者转科时，由值班护士按规定整理好病历，安排专人送往转入科室。

七、病人出院或死亡后，病历由值班护士按规定排列装订整齐，并放置在专门的抽屉内加锁保管，严格执行交接手续，由护士长审核后安排专人送病案室。

八、如病历不慎丢失，值班护士应在第一时间内报科主任（或医疗组长）、护士长，科室应于12小时内上报医务部和护理部，医务部和护理部在同时上报分管院领导同时，积极协助科室采取适当补救措施。

九．因责任心不强导致病历丢失或有违规行为的责任人将根据《山东大学第二医院病案室病历管理规定》中的处罚规定给予相应的处罚。

病案室工作制度一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。

二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。

工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。

三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。