病历质控扣分标准

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病历质量考核评分标准

在给患者实施特殊检查、特殊治疗前完成，患者签署意见并签名、医师签名并填写日期等。
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。

门诊电子病历质控评分标准

2、实习医师（试用期医师）书写的病历应有上级医师签名。
1、无医师签名扣5分；
2、由非执业医师书写的各种记录无本院执业医师审阅作必要的修改和补充，注明日期并签字，每例扣5分。
总分
质控医师：质控时间:
门诊病历评定说明：
于
严重的不符合规范，而本表未能讲及的，可说明理由直接扣分。
2、不超出20个字；
3、能导出第一诊断。
1、缺一项扣5分；
2、描述有缺陷或超出20个字扣2分；
3、不能导出第一诊断扣5分。
病史
15
1、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过敏史、个人史和家族史或其他有意义的病史）O
2、与疾病有关的既往史；育龄期妇女需询问月经史。
3、复诊现病史应重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病例应记录出现新的症状体征等。
门诊电子病历质控评分标准
科室：经治医师：病人姓名：门诊病历号:
项目
分值
基本要求
扣分内容及标准
扣分及理由
得分
一般项目
10
1、内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、科室等；2、急诊病历应具体到分钟。
缺1小项扣2分。
主诉
15
1、主要症状（或体征）+时间；
1、初（复）诊必须的检查缺一项扣4分；
2、未导入电子病历中扣5分；已导入但导入不全或位置错误扣2分；
4、’拒绝检查或治疗的项目无患者签字扣5分。
诊断
10
1、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施；
2、主次诊断均应列出，排列恰当；
3、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分；

病历质控细则

5.体格检查：无漏项、阳性/阴性体征记述完整、准确、术语规范。
6.鉴别诊断：依据充分有条理
7.诊断：规范、准确、全面
8.治疗方案：合理、严谨
有缺陷每处扣0.5分
注：病历质控分级：甲级≥90分；乙级≤89≥80分；丙级≤79分。
考评时间：年月日考核人：医院质控小组
病历质控细则
病历质控细则（试行）100分
病历号患者姓名科室医师得分
项目
分值
质控要求/考核办法
查出问题
扣分
合理用药
10分
药品选择与病情（诊断）相符
有缺陷扣1分
变更用药有依据记载
用药与合理、规范
有缺陷扣1分
抗生素分级规范使用
越级用药（无上级医师签字）扣0.5分
合理检查
10分
辅助检查需记载病情依据、目的；有医嘱、有报告、有分析，
有缺陷每处扣1分
合理诊断
10分
诊断依据链严谨（入院记录→辅助检查→鉴别诊断→病程记录→出院诊断）
有缺陷每处扣1分
知情同意
10分
常规告知齐全、规范
特殊知情同意书严谨规范
有缺陷每处扣1分
三级查房
15分
完整体现三级医师查房制度、
病程有记录、有分析、规范签字。
有缺陷每处扣1分
病程记录
20分
及时、完整、严谨、病情诊断变化有记载有分析、变更医嘱有依据记载，
有缺陷每处扣1分
医嘱
5分
医嘱与诊疗项目相符
有缺陷每处扣1分
基本规范
20分
1.首页：填写规范无缺项
2.出院记录：归纳完整有条理
3.主诉：严谨.完整.术语规范
4.现病史：与主诉相符；发病诱因、病情演变、诊治过程、重要阴性症状、伴随症状与主要症状关系、病后一般情况记述完整、条理清楚有逻辑。

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度（一) 归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历)住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准.住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分,每份扣50元;＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分,每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2。

5∶2。

5。

住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元.出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。

下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。

伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室 1000元.造成严重后果的,按情节轻重给予处分。

（二) 运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10. 入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的,查实每份扣100元，扣款落实至个人。

腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。

（五) 全院药占比控制在50％以下。

果里镇中心卫生院附：质控委员会名单组长：巩武副组长：耿金庆王永涛曲庆梁组员:周立新宋娟张翠霞荣娟朱文磊李书光王德超李楚临床医生上交病历要求及程序：一、要求1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性.如：体温单、医嘱单都应是完成后再交,若空白页未填写交上，视为缺页.3.病历应签完名后再交。

门急诊病历质控检查评分标准

门急诊病历质控检查评分标准
被检单位：经治医生：
患者姓名：门诊号：得分：
项目
分值
基本要求
扣分标准
扣分理由
得分
一般
项目
10
姓名、性别、出生年月、门诊号、婚姻、职业、工作单位或住址、联系电话、过敏史、就诊日期（急诊具体到分钟）。
缺一项扣1分。缺过敏史扣2分。
主诉
10
简明扼要记录疾病的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果代替。
字迹不清扣1分。医疗术语不正确扣1分。涂改扣3分。
医师
签名
3
经治医师签全名。
无医师签名扣3分。由非执业医师书写的须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名，否则扣3分。
检查者：检查日期：
病情危重的抢救患者，应记录病情、告知情况及患方签名。
特殊检查及操作、转院必须有记录。
急、危、重患者无T、P、R、Bp生命体征记录，扣0.5分/项。缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。无病情告知情况及患方签名扣10分。缺特殊检查及操作、转院记录，扣5分/项。
书写
基本
要求
5
病历书写项目齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字。
处理
10
治疗及处理意见正确、及时并有记录。有创检查（治疗）、门诊手术有患者或家属签字。有必要的辅助检查。
无治疗及处理意见扣10分。所用药物及使用方法不规范扣2分/项。有创检查（治疗）、门诊手术无患方签字扣10分。未做与本次发病有关的必要检查扣1分/项。
其它
12
急、危、重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。抢救病例有抢救记录。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。

本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。

二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。

评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。

无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。

信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。

病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。

2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。

清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。

主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。

2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。

合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。

持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。

2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。

及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。

观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。

三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。

总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。

四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。

医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。

医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。

病历质控标准

未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺
3次扣11分；重要病情变化和治疗措施
未记录一处扣2分；重要医嘱更改及
理由未记录一处扣2分；抢救记录不及时
日常病程记录
扣5分；无出院记录扣3分；书写不完整
一处扣1分
缺上级医师查房记录一次扣5分；缺术后
病程记录扣11分；无术后连续3天记录
缺一次扣1分；
术前小结、术前讨论、缺扣11分；记录不全每处扣1分
手术记录、麻醉记录等
各项知情同意
缺为丙级病历；未按要求填写缺一处扣2分无医患签名扣3分
医嘱单
一处不规范扣0.5分
其分
缺项及遗漏主要体征一处扣1分；描述不准确一处扣0.5分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
门诊及院外重要检查缺主要内容一处扣2分；不全扣0.5分
病史小结
缺项扣11分
初步诊断
缺扣3分；不完整扣1分
签名
无签名扣3分；未注明时间扣1分
首次病程记录
记录不及时扣11分；缺项一处扣1分
姓名
项目
病案首页
病历号
住院病历质控评分标准
住院医生扣分标准
传染病漏报扣11分；空一项扣0.5分
出院记录
缺一项扣1分
大病历一般项目
填写不全一处扣0.5分
主诉现病史既往史等
缺扣11分；不精练不完整扣1分
主诉与现病史不符扣3分；缺项一处扣2 分；描述不准确一处扣1分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
陈述者签字及签名体检专科情况

住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版

医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。

根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。

在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。

（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。

每份病历奖励责任人100元。

（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。

不奖不扣。

（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。

每份扣病历责任人200 元。

质控员有连带责任，扣罚质控员50元。

（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。

质控员有连带责任，扣罚质控员150元。

（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。

1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。

3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。

（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。

2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。

3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。

（八）附住院病历质量检查评价考核表。

（九）附住院病历单项否决内容。

二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。

（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。

病历质控标准

Leabharlann 6、个人史、婚育史月经史
（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及有无白带、颜色、气味及生育等情况
7、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病缺项或家族中有死亡未描述死因（1）项目齐全，填写完整。内容包括中医望、闻、切及记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
医师签名不符合要求
1/处
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范
0.5/处
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5/处
（6)规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目检查要求扣分标准扣分分值单项否决
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1/处
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。基本要求

医疗质量病历质量扣罚标准

医疗质量病历质量扣罚标准（1）整份病历书写字迹难以辨认，扣2分。

（2）入院记录未按时完成（24小时内），延迟1天扣1分;首次病程记录未在8小时内完成，超过1天扣1分。

（3）住院记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）等，一份病历累计每三处扣1分。

（4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名2处扣1分，由上级医生共同承担。

（5）病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。

（6）第一诊断依据不充分，扣1分。

（7）重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣0.5分。

（8）上级医师未及时查房，延迟1天扣0.5分；无查房扣4分。

（9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。

（10）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程记录中及时反映，或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。

（11）重要检查、诊断、治疗措施未执行，未在病程记录中说明理由，1处扣1分。

（12）医疗文书及知情同意书中应该有患者及家属签字未落实一处扣2分。

（13）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣1分；（14）医嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每3处扣0.5分；（15）交接班记录、转科记录、接收记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、输血病志、术后首次病程记录、术后连续三天病志、死亡讨论记录、术前小结、术前讨论、手术记录、会诊单、知情同意书、输血申请单等未及时完成，延迟1天扣0.5分，迟3天按缺页（项）处理，扣1分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每3处扣1分。

（16）病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，未造成影响一张扣1分；（17）模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣2分；（18）医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，扣0.1分/次；（19）其它环节质控、终未质控不符合病历书写规范的情况，按《甘肃省病历书写规范》要求，一份病历一个中度缺陷扣0.5分，两个中度缺陷扣1分，三个以上扣2分。

(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施

病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。

2 、甲级病历 : 评分≥90 分。

科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 <90 分。

每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。

4 、丙级病历 : 评分 <70 分。

每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。

5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。

如有一份“ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。

2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖。

③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第4条处理。

④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。

6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。

对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。

运行病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：终末病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：。

运行病历质控细则

严格掌握用药指征和规范
-5分
是否及时进行病原学监测及药敏试验
-2分
7
医嘱(5分)
及时下达医嘱，条理和层次清楚
-1分
认真核对医嘱并及时完成
-1分
8
知情同意(15分）
及时按规范和进行医患沟通
-2分
记录及时、完整、无漏项
-2分
患者或家属有签字并表明意见
-5分
9
手术病历（10分）
符合手术分级管理规范
-5分论、术前小结及时完整
-5分
10
辅助检查(5分）
检查及时、合理
-2分
报告单回收及时、张贴排序规范
-1分
11
得分
注：1、总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
2、抽查住院一周以上的病例。
-5分
病程记录按规范及时完成，无漏项
-1分
病历书写规范，医疗术语规范准确
-1分
诊疗计划按规范进行
-1分
病情出现变化及时进行治疗方案调整
-2分
病情、检查结果发生重大变化要及时记录
-2分
3
三级查房（15分）
查房及时、内容记录规范
-3分
上级医师及时审阅病历并及时签名
-3分
上级医师查房要进行病情的分析，并提出诊治意见
-3分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正和补充
-3分
4
疑难病例（5分）
急危重疑难患者应有讨论
-3分
入院七日内未能明确诊断者要及时进行讨论或会诊
-3分
5
会诊（10）
急会诊要求在10分钟内完成，常规会诊在48小时内完成
-3分
认真按照会诊的要求完成各项书写和记录

病历管理检查标准及考核扣分细则

病历管理检查标准及考核扣分细则（日常检查及月汇总标准）
考核项目检查方法考核方法扣分细则
甲级病历率≥90% 包含运行病历甲级病历率（由医务科牵头检
查汇总）
终末控制甲级病历率（由病案管理科收集、
汇总）依据医务科及病案管理科的数据进行
监管评价
甲级病历率每降低1%扣1分
病人出院7个工作日病案归档率 100% 由病案室提供，质控科抽查依据病案室提供的数据，结合质控科抽
查情况进行评价
病案7日归档率每降低1%扣0.2分
病历返修率（周四尚未返修率）≤8% 由病案管理科提供，质控科抽查。

需要完善
的病历由终末控制医、护人员及时通知相关
科室及相关人员，相关科室及相关人员必须
在3日内完善病历。

对拒不完善者，病案质
控人员报科长，科长报质控科进行教育及处
罚。

根据病案管理科报表及情况说明，结合
质控科抽查情况进行评价。

出科时返修率每增加1%扣1分
重大病历缺陷率≤5% 由病案管理科提供，质控科抽查依据病案管理科报表及质控科抽查的
情况，进行综合评价。

必要时约谈科主
任及分管医生，依据病案管理科及质控
科抽查情况进行评价出现重大缺陷乙级病历每份扣1分；空白病历每份扣2分；丙级病历每份扣5分。

对于科室每月出现2份及以上重大缺陷病历的科室，科主任连带扣2分
首页主要诊断正确率≥95% 由病案管理科提供，质控科抽查必要时与科主任及相关医师约谈，督导
其进一步加强疾病诊断的规范性书写
主要诊断正确率每降低1%扣1分。

住院归档病历质量评分标准

1-2/项
出院诊断有缺陷（出院诊断依据充分，诊断全面、明确）
1-2
缺上级医生签名
2
缺或未按时完成（死亡病例讨论记录患者死亡后一周内完成）
丙级
分析讨论不够或记录不规范（缺陷）：（死亡病例讨论记录由科主任或具有副高职称以上医生主持，内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等）
0.5/处
缺签名（每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医、护签名）
乙级
辅检报告辅检报告
不符合或缺对诊疗有重要价值的报告单（与医嘱相符，完整无遗漏）
乙级
缺认可的其他医院的辅助检查报告单原件或复印件
1/张
缺输血前常规检查项目（已输血或备血病例应常规检查血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体）
1
现
病
史
1、发病情况：记录发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因
1/项
2、主要症状：特点按发生的先后顺序描述部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、及演变发展情况
1/项
3、伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的关系
1/项
4、诊疗经过及结果：院内、外详细的诊疗经过及效果，药名、诊断、手术名称加“”以示区别
丙级
整页缺失
丙级
不规范、排序错误、页面不整洁（规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点准确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等。排序正确，内容齐全，不缺页、少页）
0.5/处
病历内容前后矛盾
1/处
记录不符合要求（日期和时间用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。急诊、危重患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录到分钟）

病历质量评分、分级标准及奖罚措施

5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。