病历质控扣分标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
门诊电子病历质控评分标准
1、无医师签名扣5分；
2、由非执业医师书写的各种记录无本院执业医师审阅作必要的修改和补充，注明日期并签字，每例扣5分。
总分
质控医师：质控时间:
门诊病历评定说明：
于
严重的不符合规范，而本表未能讲及的，可说明理由直接扣分。
2、不超出20个字；
3、能导出第一诊断。
1、缺一项扣5分；
2、描述有缺陷或超出20个字扣2分；
3、不能导出第一诊断扣5分。
病史
15
1、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过敏史、个人史和家族史或其他有意义的病史）O
2、与疾病有关的既往史；育龄期妇女需询问月经史。
3、复诊现病史应重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病例应记录出现新的症状体征等。
门诊电子病历质控评分标准
科室：经治医师：病人姓名：门诊病历号:
项目
分值
基本要求
扣分内容及标准
扣分及理由
得分
一般项目
10
1、内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、科室等；2、急诊病历应具体到分钟。
缺1小项扣2分。
主诉
15
1、主要症状（或体征）+时间；
1、初（复）诊必须的检查缺一项扣4分；
2、未导入电子病历中扣5分；已导入但导入不全或位置错误扣2分；
4、’拒绝检查或治疗的项目无患者签字扣5分。
诊断
10
1、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施；
2、主次诊断均应列出，排列恰当；
3、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分；
病历质控细则
6.鉴别诊断：依据充分有条理
7.诊断：规范、准确、全面
8.治疗方案：合理、严谨
有缺陷每处扣0.5分
注：病历质控分级：甲级≥90分；乙级≤89≥80分；丙级≤79分。
考评时间：年月日考核人：医院质控小组
病历质控细则
病历质控细则（试行）100分
病历号 患者姓名 科室 医师 得分
项目
分值
质控要求/考核办法
查出问题
扣分
合理用药
10分
药品选择与病情（诊断）相符
有缺陷扣1分
变更用药有依据记载
用药与合理、规范
有缺陷扣1分
抗生素分级规范使用
越级用药（无上级医师签字）扣0.5分
合理检查
10分
辅助检查需记载病情依据、目的；有医嘱、有报告、有分析，
有缺陷每处扣1分
合理诊断
10分
诊断依据链严谨（入院记录→辅助检查→鉴别诊断→病程记录→出院诊断）
有缺陷每处扣1分
知情同意
10分
常规告知齐全、规范
特殊知情同意书严谨规范
有缺陷每处扣1分
三级查房
15分
完整体现三级医师查房制度、
病程有记录、有分析、规范签字。
有缺陷每处扣1分
病程记录
20分
及时、完整、严谨、病情诊断变化有记载有分析、变更医嘱有依据记载，
有缺陷每处扣1分
医嘱
5分
医嘱与诊疗项目相符
有缺陷每处扣1分
基本规范
20分
1.首页：填写规范无缺项
2.出院记录：归纳完整有条理
3.主诉：严谨.完整.术语规范
4.现病史：与主诉相符；发病诱因、病情演变、诊治过程、重要阴性症状、伴随症状与主要症状关系、病后一般情况记述完整、条理清楚有逻辑。
病历书写质量考核奖惩制度
病历书写质量考核奖惩制度（一) 归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历)住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准.住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分,每份扣50元;＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分,每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2。
5∶2。
5∶2。
5。
住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元.出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。
下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。
伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室 1000元.造成严重后果的,按情节轻重给予处分。
（二) 运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10. 入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的,查实每份扣100元，扣款落实至个人。
腹泻门诊腹泻登记本按时登记。
（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。
（五) 全院药占比控制在50％以下。
果里镇中心卫生院附：质控委员会名单组长：巩武副组长：耿金庆王永涛曲庆梁组员:周立新宋娟张翠霞荣娟朱文磊李书光王德超李楚临床医生上交病历要求及程序：一、要求1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。
2.病历保持完整性.如：体温单、医嘱单都应是完成后再交,若空白页未填写交上，视为缺页.3.病历应签完名后再交。
门急诊病历质控检查评分标准
被检单位：经治医生：
患者姓名：门诊号：得分：
项目
分值
基本要求
扣分标准
扣分理由
得分
一般
项目
10
姓名、性别、出生年月、门诊号、婚姻、职业、工作单位或住址、联系电话、过敏史、就诊日期（急诊具体到分钟）。
缺一项扣1分。缺过敏史扣2分。
主诉
10
简明扼要记录疾病的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果代替。
字迹不清扣1分。医疗术语不正确扣1分。涂改扣3分。
医师
签名
3
经治医师签全名。
无医师签名扣3分。由非执业医师书写的须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名，否则扣3分。
检查者：检查日期：
病情危重的抢救患者，应记录病情、告知情况及患方签名。
特殊检查及操作、转院必须有记录。
急、危、重患者无T、P、R、Bp生命体征记录，扣0.5分/项。缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。无病情告知情况及患方签名扣10分。缺特殊检查及操作、转院记录，扣5分/项。
书写
基本
要求
5
病历书写项目齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字。
处理
10
治疗及处理意见正确、及时并有记录。有创检查（治疗）、门诊手术有患者或家属签字。有必要的辅助检查。
无治疗及处理意见扣10分。所用药物及使用方法不规范扣2分/项。有创检查（治疗）、门诊手术无患方签字扣10分。未做与本次发病有关的必要检查扣1分/项。
其它
12
急、危、重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。抢救病例有抢救记录。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质控标准
未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺
3次扣11分；重要病情变化和治疗措施
未记录一处扣2分；重要医嘱更改及
理由未记录一处扣2分；抢救记录不及时
日常病程记录
扣5分；无出院记录扣3分；书写不完整
一处扣1分
缺上级医师查房记录一次扣5分；缺术后
病程记录扣11分；无术后连续3天记录
缺一次扣1分；
术前小结、术前讨论、 缺扣11分；记录不全每处扣1分
手术记录、麻醉记录等
各项知情同意
缺为丙级病历；未按要求填写缺一处扣2分 无医患签名扣3分
医嘱单
一处不规范扣0.5分
其分
缺项及遗漏主要体征一处扣1分；描述不 准确一处扣0.5分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
门诊及院外重要检查 缺主要内容一处扣2分；不全扣0.5分
病史小结
缺项扣11分
初步诊断
缺扣3分；不完整扣1分
签名
无签名扣3分；未注明时间扣1分
首次病程记录
记录不及时扣11分；缺项一处扣1分
姓名
项目
病案首页
病历号
住院病历质控评分标准
住院医生 扣分标准
传染病漏报扣11分；空一项扣0.5分
出院记录
缺一项扣1分
大病历一般项目
填写不全一处扣0.5分
主诉 现病史 既往史等
缺扣11分；不精练不完整扣1分
主诉与现病史不符扣3分；缺项一处扣2 分；描述不准确一处扣1分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
陈述者签字及签名 体检 专科情况
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
东丽医院病历、处方、申请单质控标准
一、病历质控标准：
终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点，扣2分；拟诊讨论无分析，扣4分；拟诊讨论分析简单，扣2分；需鉴别无鉴别诊断，扣2分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣1分；主治医师查房不及时，扣3分；主治医师查房无分析，扣2分；主治医师分析不到位，扣1分；主任医师查房不及时，扣3分；主任医师查房无分析，扣2分；主任医师分析不到位，扣1分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分；病程记录不及时或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录，扣2分；病程记录书写不全，扣1分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分；月小结
不规范或缺如，一处扣1分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分；死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分；重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分；会诊科室不明、时间不全，扣1分；会诊不及时扣2分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分；会诊时间填写不全扣1分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分；各种签字不全，一处扣0.5分；只签姓不签名一处扣0.5分；各种检查报告不全，一处扣3分；报告内容不具体、结果不明确，扣2分；病历排列顺序混乱或不规范，扣1分；涂改、错别字，一处扣0.5分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分；缺少其他各项协议，一处扣2分；缺少术前小结，扣5分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣2分；医嘱填写不规范，一处扣2分；药物剂量或用法错误，一处扣2分；药物名称不规范，一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分；体温单记
录漏项，一处扣0.5分。
现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣5分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣5分；病程记录完成不及时，每份扣10分；手术记录、麻醉记录、72小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣10分。
评分<90分为不合格病历。
病历归档时间：出院病历72小时归档（死亡病历一周内归档）。
二、不合格处方的判定标准：
不符合《处方管理办法》规定的“处方标准”的处方称为不合格处方，出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方：
1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的；
2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；
5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
6.未使用药品通用名称开具处方的；
7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；
8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；
9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再
次签名的；
10.开具处方未写临床诊断的；
11.单张处方超过五种药品的；
12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；
13.特殊管理药品未执行有关规定的；
14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理规定的；
15.其他不符合《处方管理办法》规定的处方。
三、不合格申请单的判定标准：
出现下列情况之一的申请单应当判定为不合格申请单：
1.不使用正规申请单填写；
2.床头检查申请单无病室、床位号；
3.申请单无病历摘要
4.申请单填写漏项
5.申请单书写字迹潦草
6.医学术语不规范
7.申请检查项目不规范
8.无申请医师签字
医政科。