病历质控标准
病历全程质量监控评价标准
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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。
2、二级质控：带组教授。
3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4、四级质控：质控小组。
5、五级指控：科主任。
6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。
2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
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门诊电子病历质控评分标准
1、无医师签名扣5分；
2、由非执业医师书写的各种记录无本院执业医师审阅作必要的修改和补充，注明日期并签字，每例扣5分。
总分
质控医师：质控时间:
门诊病历评定说明：
于
严重的不符合规范，而本表未能讲及的，可说明理由直接扣分。
2、不超出20个字；
3、能导出第一诊断。
1、缺一项扣5分；
2、描述有缺陷或超出20个字扣2分；
3、不能导出第一诊断扣5分。
病史
15
1、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过敏史、个人史和家族史或其他有意义的病史）O
2、与疾病有关的既往史；育龄期妇女需询问月经史。
3、复诊现病史应重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病例应记录出现新的症状体征等。
门诊电子病历质控评分标准
科室：经治医师：病人姓名：门诊病历号:
项目
分值
基本要求
扣分内容及标准
扣分及理由
得分
一般项目
10
1、内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、科室等；2、急诊病历应具体到分钟。
缺1小项扣2分。
主诉
15
1、主要症状（或体征）+时间；
1、初（复）诊必须的检查缺一项扣4分；
2、未导入电子病历中扣5分；已导入但导入不全或位置错误扣2分；
4、’拒绝检查或治疗的项目无患者签字扣5分。
诊断
10
1、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施；
2、主次诊断均应列出，排列恰当；
3、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分；
病历质控标准2021
病历质控标准2021病历质控是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
病历质控标准的制定和执行，对于规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗风险具有重要意义。
本文将对病历质控标准2021进行详细介绍，以期为医疗机构提供指导和参考。
一、病历书写规范。
1.1 病历书写应当清晰、工整、无涂改、无错别字、无遗漏，必须使用黑色水笔或打印机书写。
1.2 病历应当按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、查房记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等内容，确保内容完整、准确。
1.3 病历中的时间、剂量、频次等信息必须准确无误，不得模糊不清或者随意涂改。
二、病历内容规范。
2.1 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容必须详细完整，不得遗漏重要信息。
2.2 病历中的诊断、治疗方案、用药情况等必须科学合理，符合相关规范和指南。
2.3 病历中的医嘱必须清晰明了，不得存在歧义或者模糊不清的情况。
三、病历审核规范。
3.1 病历应当由主治医师审核签字，并在病历上注明审核意见和日期。
3.2 病历审核应当依据相关法律法规、规范和指南，确保医疗行为合法合规。
3.3 病历审核应当注重对病历内容的准确性、完整性和合理性进行审核，发现问题及时指出并要求修改。
四、病历存档规范。
4.1 病历应当按照规定时间存档，并严格按照规定流程进行存档管理。
4.2 病历存档应当保证病历的完整性和安全性，防止病历遗失、损坏或者被篡改。
4.3 病历存档管理人员应当严格按照规定权限进行操作，不得私自篡改或者销毁病历。
五、病历质控监督检查。
5.1 医疗机构应当建立健全病历质控监督检查制度，定期对病历质量进行检查和评估。
5.2 监督检查应当重点关注病历书写规范、内容准确性、审核规范、存档管理等方面，发现问题及时整改。
5.3 监督检查结果应当及时向相关部门和人员通报，对于存在严重问题的病历应当进行追责处理。
六、病历质控标准的执行。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构中非常重要的一项工作，旨在确保患者的病历记录准确、完整、规范，并符合相关法律法规的要求。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括检查内容、流程和要求。
一、检查内容1. 病历基本信息核对：核对病历中患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保准确无误。
2. 病情描述和诊断准确性检查：检查病历中的病情描述和诊断是否准确、清晰，是否符合医学常识和临床实际。
3. 病历记录完整性检查：检查病历中是否包含了患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、治疗方案、用药情况、手术操作记录等必要信息，并确保记录完整、连贯。
4. 医嘱的合理性检查：检查医嘱的合理性，包括用药剂量、频次、疗程等是否符合规范，是否有重复、冲突的医嘱。
5. 护理记录的规范性检查：检查护理记录的规范性，包括护理措施的执行情况、患者的病情观察与评估、护理措施的效果评价等。
6. 病历书写规范性检查：检查病历书写的规范性，包括书写字迹是否清晰、用词是否准确、格式是否规范等。
7. 病历签名和审核检查：检查病历的签名和审核情况，确保病历的签名和审核人员符合相关规定，且签名和审核时间明确。
二、检查流程1. 确定检查范围：根据医疗机构的具体情况，确定本次病历质控检查的范围，可以选择某个科室、某个时间段或者特定类型的病历进行检查。
2. 抽取样本：从确定的范围内随机抽取一定数量的病历作为样本，确保样本的代表性。
3. 开展检查：根据病历质控检查的标准格式，逐一对样本病历进行检查，记录检查结果。
4. 汇总分析：将检查结果进行汇总分析，统计出存在问题的病历比例，找出问题的主要原因。
5. 提出改进措施：根据检查结果和问题原因，提出相应的改进措施，包括加强培训、完善流程、优化系统等。
6. 实施改进措施：根据提出的改进措施，制定改进计划并实施，确保问题得到解决和改进。
7. 定期复查：在一定的时间间隔后，对改进后的病历进行复查，评估改进效果，并及时调整和完善改进措施。
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构内部质量管理的重要环节，旨在确保病历的完整、准确和规范，提高医疗服务的质量和安全水平。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式和相关要求。
一、病历质控检查的目的和意义病历质控检查的目的是评估医疗机构的病历质量，发现和纠正病历中存在的问题，保障医疗服务的连续性和安全性。
通过病历质控检查，可以提高医护人员的病历书写水平，减少病历错误和遗漏，提高医疗机构的整体管理水平。
二、病历质控检查的内容和要求1. 病历完整性检查确保病历中包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并且各项内容齐全、准确、清晰。
2. 病历准确性检查确保病历中的信息准确无误，包括患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案等。
对于涉及到药物治疗的病历，还要检查医嘱的准确性和合理性。
3. 病历规范性检查确保病历的书写符合医学术语和规范，使用规范的缩写和符号，避免使用含糊、含糊不清的表达方式。
同时，病历中应该注明医护人员的签名和日期，确保责任的明确和追溯性。
4. 病历记录时间检查确保病历的记录时间准确无误，避免记录时间的先后顺序混乱，确保医疗过程的连续性和可追溯性。
5. 病历书写规范培训定期对医护人员进行病历书写规范培训，提高其病历书写的质量和水平。
培训内容可以包括医学术语的使用、病历书写规范要求、常见错误和纠正方法等。
三、病历质控检查的执行步骤1. 制定病历质控检查方案医疗机构应根据自身的实际情况，制定病历质控检查的具体方案，包括检查的时间、频率、内容和责任人等。
2. 抽取样本进行检查根据病历质控检查方案，抽取一定比例的病历样本进行检查。
样本的选择可以根据病历的类型、科室、医护人员等进行抽取。
3. 进行病历质控检查按照病历质控检查的内容和要求，对选定的病历样本进行检查。
可以采用人工检查、电子系统辅助检查等方式进行。
4. 记录和分析检查结果将病历质控检查的结果进行记录和分析，包括病历的问题和不足之处，以及需要改进和纠正的方面。
病历质控标准
病历质控标准病历质控是医疗机构质量管理的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
病历是医生诊治患者的重要依据，也是医疗质量评价的重要内容。
因此，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务水平，降低医疗风险具有重要意义。
首先，病历质控标准应当包括病历书写规范的要求。
医生在书写病历时，应当按照统一的格式和要求进行书写，确保病历内容的完整、准确、清晰。
病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历内容的全面性和规范性。
其次，病历质控标准应当包括病历审核的要求。
医疗机构应当建立健全的病历审核制度，对医生书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和规范性。
审核内容包括对病历书写格式的审核、病历内容的审核、诊疗方案的合理性审核等，确保医疗质量和医疗安全。
此外，病历质控标准还应当包括病历存档管理的要求。
医疗机构应当建立完善的病历存档管理制度，对病历进行分类、整理、存档，并建立电子病历管理系统，确保病历的完整性和安全性。
同时，对于病历的保密性也应当得到重视，严格控制病历的查阅权限，保护患者隐私。
最后，病历质控标准还应当包括病历质量评价的要求。
医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历质量进行评价，发现问题及时进行整改和改进，提高病历质量和医疗服务水平。
总之，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
医疗机构应当高度重视病历质控工作，加强对病历质量的管理和监督，不断完善和提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历质控考核标准
入院记录管理质量控制考核标准
项目
检查内容
扣分标准
体格检查5分
1.体检表项目填写完整、准确、规范. 2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容.
1.出院死亡记录未在 24 小时内完成单项否决；内容不全面酌扣0.5～1 分/项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣 1 分；死亡记录中无死亡原因和时间,扣 2 分. 2.死亡病例讨论未在 1 周内完成单项否决；记录内容不规范扣 1 分.
入院记录管理质量控制考核标准
项目
检查内容
扣分标准
一般项目1分
书写规范,要求 10 项齐全、准确.地址、民族、单位
有缺项或不准确,扣 0.5 分/项.
能导出第一诊断
持续时间
现病史6分
1.发病情况.2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状.3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等.4.发病以来一般情况饮食、精神、睡眠、大小便等.5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况.外院用药、检验检查结果、诊断使用
1.缺主刀医师查房扣 2 分.2.应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣 1 分,记录不规范扣 0.5 分.3.缺术前小结单项否决到急诊即手术的除外,记录不规范扣 0.5 分.4.缺手术知情同意书单项否决,无患方签字视作缺失下同；缺内置物谈话扣 2 分,记录不规范扣 0.5 分/处.5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范,扣 1 分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整,扣1 分/处.6.缺手术记录、未在 24 小时内完成或由一助以下医师书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣 2 分,记录内容缺项扣 0.5 分/处；内置物使用未记录扣 2 分；术中用药、输血记录未记录扣 1 分/处；记录错误扣 0.5分/处. 7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前.8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项,扣 1 分/处. 9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣 1～2 分；缺主刀医师术后查房扣 2分,记录不规范扣 0.5 分/处.10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣 0.5～2分.
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一项内容记录不符合要求
0.5/项
5、既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或药物过敏史等
缺内容 记录有缺陷
1/项 0.5/项
书写项目
检查要求
（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与 工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史
有缺陷、漏项等
2/次 0.5/次
（1）病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论 记录或手术者未参加讨论
单项否决
12、术前讨论记 （2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论 录
（3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措 施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨 论日期、记录者的签名等
对手术方式或术中可能出现的问题及应对措 施讨论不够
有漏项或记录有缺陷
2/次 0.5/次
（1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须 无手术记录或未在术后24小时内完成或无手
有手术者签名
术者签字
13、手术记录
（2）包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病 案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
单项否决
1/项 4 3
3、日常上级医 师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等
查房无内容，无分析、无诊疗意见
1～3/次
（1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重 患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次。日常病程记录 应反应四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等
（1）由麻醉医师术前完成
15、麻醉术前访 视记录
（2）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻 醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中
需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期
缺术后病程记录 缺项或不规范 缺麻醉术前访视记录
缺项或不规范
2/次 0.5/项 2/次
醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等
非手术者或一助书写手术记录手术者审阅签 名
缺项或不规范
单项否决 5/次 0.5/项
（3）使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）
缺识别码
3/次
（1）由参加手术的医师在患者术后即时完成 14、术后首次病
程记录 （2）内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术 后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
一、书写基本要求：5分 书写项目
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
检查要求
扣分标准
扣分分值
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷 贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
单项否决ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（2）病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1/处
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执 业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患 者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者 说明，操作医师签名
6、会诊记录
（1）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成 会诊记录
（2）申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目 的，申请会诊医师签名等
雷同
书写有缺陷
3/次 1/次 2次 1/次
（1）由护士据相应专科的护理特点书写
10、病重（病
危）患者护理记 （2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记
录
录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和
效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟
缺病重（病危）患者护理记录 记录不规范或缺陷
单项否决 0.5/项
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊 11、术前小结 断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术
者术前查看患者相关情况等
无术前小结(急症手术必须在首次病程记录或 术前的病程记录中姜术前小结内容反映出 来）
未按规定记录病程记录
2/次
（2）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因及证候
演变情况
4、日常病程记
录
（3）记录重要的辅助检查结果及临床意义
（4）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由
未及时记录病情变化，观察记录无针对性， 对新的阳性发现无分析及处理
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判 断、处理
7、家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病
缺家族史 缺项或家族中有死亡未描述死因
1 0.5/项
8、体格检查
（1）项目齐全，填写完整。内容包括中医望、闻、切及记录神色、形态、语声 、气息、舌象、脉象等。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
17、麻醉术后访 （2）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、 视记录 清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉
医师签字并填写日期
扣分标准 无麻醉记录
缺项或不规范 缺麻醉术后访视记录
缺项或不规范
（1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始
（3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊 时间及会诊医师签名等 （4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
介入治疗非操作者签名或无介入治疗记录 无其他有创诊疗操作记录 记录不全面
无会诊意见或未在规定时间内完成记录
会诊记录书写有漏项或有缺陷
未在病程记录中记录会诊意见执行情况
8、抢救记录
有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内
在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救
完成
的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟
书写内容有缺陷
9、交接班记录 、转科记录、阶 在规定的时间内完成，书写符合要求
段小结
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按 时完成或交班与接班、转出与转入记录内容
0.5/项
书写项目
检查要求
（1）由麻醉医师完成
16、麻醉记录
（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊 断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉 期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间 、麻醉医师签名等
（1）由麻醉医师术后完成
未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、 治疗方式进行说明
1/次 1/次 1/次
（5）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名
未记录向患者告知情况
1/次
（6）输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应
病程中无记录或记录有缺陷
1/次
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
5、有创诊疗操 作记录
无医师签名
1
三、病程记录：50分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 单项否决
（2）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写
出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查 与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别 （6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡 眠、情志、二便、体重等情况
（7）与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1/项
2/项 2/项
1
无初步诊断
2
10、初步诊断
诊断合理，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊 断，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症 状或体征代替诊断
1
11、医师签名 有本院执业医师签名
基
本
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人
要
签名。
求
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者 的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
医师签名不符合要求 修改不规范
记录不符合要求
1/处 0.5/处 0.5/处
（6)规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页 码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 。
单项否决 3/次