2017年病历质控检查评分标准(病案信息部分)
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一项重要工具。
通过对病历的内容、格式、完整性等方面进行评估，可以及时发现和纠正病历中存在的问题，提高医疗服务的质量和安全性。
下面将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
一、病历内容评分标准1. 病历基本信息病历中应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
评分标准要求病历中的基本信息准确无误，且完整填写。
2. 主诉和现病史病历中应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程、影响因素等。
评分标准要求主诉和现病史描述准确、清晰，并包含必要的医学术语。
3. 既往史和家族史病历中应详细记录患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
评分标准要求既往史和家族史描述准确、完整。
4. 体格检查病历中应详细记录患者的体格检查结果，包括各系统的检查指标、体征等。
评分标准要求体格检查内容准确、详细，并包含必要的检查方法和结果。
5. 辅助检查病历中应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。
评分标准要求辅助检查结果准确、详细，并包含必要的检查方法和结果。
6. 诊断和治疗计划病历中应明确记录医生对患者的诊断和治疗计划，包括初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等。
评分标准要求诊断和治疗计划准确、合理，并包含必要的医学依据和解释。
7. 医嘱和护理记录病历中应详细记录医生的医嘱和护理记录，包括用药、治疗措施、护理措施等。
评分标准要求医嘱和护理记录准确、详细，并包含必要的使用方法和注意事项。
二、病历格式评分标准1. 病历书写规范病历应按照规定的格式进行书写，包括页眉、页脚、标题、章节等。
评分标准要求病历书写规范，排版整齐，字迹清晰，易于阅读。
2. 病历签名和盖章病历应有医生的签名和医疗机构的盖章，确保病历的合法性和真实性。
评分标准要求病历有医生的签名和医疗机构的盖章，且签名和盖章位置正确。
三、病历完整性评分标准1. 病历时间顺序病历中的各项内容应按照时间顺序进行罗列，确保病历记录的联贯性和完整性。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施.doc
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。
④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
病历书写质控考核评分标准
附件1：病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。
2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。
3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。
6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。
7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构为确保病历书写规范、准确、完整而制定的评分标准。
通过对医生的病历书写进行评分，可以提高病历质量，减少错误和遗漏，提高医疗质量和安全性。
一、病历书写规范性评分标准1. 病历封面：病历封面应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、住院日期等基本信息，并标明病历的类型（门诊病历、住院病历等）和病历书写的日期。
2. 病历首页：病历首页应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，且应按照时间顺序罗列，确保信息的完整性和准确性。
3. 病程记录：病程记录应包含每日的体温、血压、心率等生命体征的监测结果，以及医生的查体、诊断、治疗方案等内容。
病程记录应按照时间顺序罗列，确保信息的联贯性和准确性。
4. 检查和检验结果：病历中应包含患者的各项检查和检验结果，包括实验室检查、影像学检查等。
结果应准确无误地记录在病历中，并与医生的诊断和治疗方案相一致。
5. 医嘱：医嘱应包括用药、剂量、频次、途径等详细信息，并应与病人实际使用的药物相一致。
医嘱应明确、准确地记录在病历中。
二、病历书写准确性评分标准1. 诊断准确性：医生应根据患者的症状、体征和检查结果，正确地进行诊断，并在病历中清晰地记录下来，以便其他医生能够理解和参考。
2. 治疗方案准确性：医生应根据患者的诊断，制定出合理、科学的治疗方案，并在病历中详细记录下来，以便其他医生能够执行。
3. 用药准确性：医生在开具医嘱时应准确无误地记录药物的名称、剂量、频次、途径等信息，并与患者实际使用的药物相一致。
4. 手术操作准确性：如有手术操作，医生应准确记录手术的名称、操作过程、手术时间等信息，并在手术操作后及时记录手术后的处理和观察情况。
三、病历书写完整性评分标准1. 病程记录完整性：医生应每天记录患者的病情变化、治疗效果、并发症等信息，确保病程记录的完整性和联贯性。
2. 检查和检验结果完整性：医生应将患者的所有检查和检验结果记录在病历中，并确保结果的准确性和完整性。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构中记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准1. 病历的完整性- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，应完整准确。
- 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、持续时间等。
- 既往史和家族史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
- 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括普通情况、生命体征、系统检查等。
- 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗：准确记录患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术、病理等。
- 出院情况和指导：记录患者的出院情况、转归和出院指导，包括复诊时间、注意事项等。
2. 病历的准确性- 医生的书写规范：医生应使用规范的医学术语和符号，书写清晰、准确，避免含糊和歧义。
- 诊断的准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断，避免误诊和漏诊。
- 治疗方案的准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，给出科学合理的治疗方案。
3. 病历的规范性- 病历书写格式：医生应按照规定的病历书写格式填写病历，包括病历首页、病程记录、手术记录等。
- 病历内容的规范性：医生应按照规定的内容要求填写病历，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等。
- 病历条目的规范性：医生应按照规定的病历条目填写病历，包括病程记录、手术记录、辅助检查等。
4. 病历的可读性- 字迹清晰：医生应书写工整、清晰的字迹，避免含糊和难以辨认。
- 文字排版规范：医生应按照规定的文字排版要求填写病历，包括字体、字号、行距等。
5. 病历的保密性- 患者隐私保护：医生应严格遵守患者隐私保护的法律法规，确保患者个人信息的保密性。
三、评分方法根据以上评分标准，可以采用定量评分的方法对病历进行评分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部分，对于医疗质量和安全起着至关重要的作用。
为了确保病历的质量，提高医疗服务水平，病历质量控制评分标准被制定出来。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历基本信息病历基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
评分标准要求病历中的基本信息准确无误，且完整填写。
2. 病史及就诊经过病历中的病史及就诊经过应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
评分标准要求这些信息具体明确，描述清楚，且与患者实际情况相符。
3. 体格检查病历中的体格检查部分应包括患者的一般情况、生命体征、系统检查等内容。
评分标准要求体格检查结果准确无误，且有必要的描述和解读。
4. 辅助检查病历中的辅助检查部分应包括各项实验室检查、影像学检查等内容。
评分标准要求辅助检查结果准确无误，并与临床诊断相符。
5. 诊断病历中的诊断部分应包括初步诊断、鉴别诊断等内容。
评分标准要求诊断准确无误，且有必要的解释和依据。
6. 治疗方案病历中的治疗方案部分应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
评分标准要求治疗方案合理、科学，并与诊断相符。
7. 治疗过程记录病历中的治疗过程记录应详细记录患者的治疗过程、用药情况、疗效观察等内容。
评分标准要求治疗过程记录准确无误，且有必要的解释和评价。
8. 出院记录病历中的出院记录应包括患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等内容。
评分标准要求出院记录完整、准确，并与住院过程相符。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 完整性病历应包含所有必要的内容，不应遗漏重要信息。
评分标准要求病历的完整性达到一定的要求，确保医生和其他医疗人员能够全面了解患者的病情和治疗过程。
2. 准确性病历中的各项信息应准确无误，与患者的实际情况相符。
评分标准要求病历中的各项信息准确度高，避免错误和误导。
3. 规范性病历应按照一定的规范进行记录，符合医学文档的要求。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是用于评估医院病历质量的工具，旨在提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准，用于指导医务人员在病历书写过程中的操作和要求。
1. 病历基本信息（10分）- 病历编号、患者姓名、性别、年龄等基本信息的准确性和完整性。
- 医生和护士的签名和日期。
2. 主诉和现病史（20分）- 患者主诉明确、病情描述准确、详细。
- 现病史描述完整、包括病程、症状、持续时间等。
3. 既往史（10分）- 包括个人病史、家族病史、过敏史等。
- 既往病史的描述准确、详细。
4. 体格检查（20分）- 包括普通状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等各系统的检查。
- 检查结果描述准确、详细。
5. 辅助检查（15分）- 包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
- 检查项目和结果的描述准确、详细。
6. 诊断（15分）- 主要诊断和次要诊断的准确性和完整性。
- 诊断依据的描述准确、详细。
7. 治疗方案（10分）- 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
- 治疗方案的描述准确、详细。
8. 病程记录（10分）- 包括住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。
- 病程记录的描述准确、详细。
9. 出院记录（10分）- 包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。
- 出院记录的描述准确、详细。
10. 病历书写规范性（10分）- 符合医学术语和规范的使用。
- 病历书写清晰、易读。
总分：150分备注：- 每一个部份的分数是根据该部份的重要性和难度来确定的，分数越高表示该部份的要求越高。
- 病历质量控制评分标准可根据实际情况进行调整和修改，以适应不同医院和科室的需求。
- 医务人员应在书写病历时严格遵守评分标准，确保病历质量的提高和医疗记录的准确性。
以上是病历质量控制评分标准的详细内容，通过对病历的各个方面进行评分，可以更好地监控和改进病历质量，提高医疗服务的质量和安全性。
病历质量控制评分标准
医院病历质量控制评分标准科室患者姓名住院号评分
医院病历质量控制评分标准科室患者姓名住院号评分
医院病历质量控制评分标准
科室患者姓名住院号评分
住院病因评级标准：
（1)85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。
（2)有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。
②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明)。
③死亡病人病历无死亡记录。
④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
（3)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
xxxxx医院病历书写质控考核评分标准归档病案标准
xxxxx医院住院病历书写质控考核评分标准（归档病案标准）所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文1、未使用中文学术语、通用外文缩写或外文1分/项译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线2、①字迹不清楚，②有错别字、自造字出现货改、刮单项否决（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等、粘、贴、擦等；（丙级病历）方法去除原来的字迹；3、上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签3、72小时内上级医师①未修改病历缺陷，②未注明修0.5分/项全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；改处数、③未签全名、④未注明修改时间；单项否决4、病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。
4、在病历中①摹仿、代替他人签名；（乙级病历）单项否决5、病史，病程记录语言通讯，运用术语正确。
5、病历字迹潦草无法辨认（乙级病历）6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断基本要求10分1分/项6、关键字无法辨认、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。
7、各种签名要清楚，能辨认。
1分/项7、病历续页①无姓名、②住院号2分/项8、医师签名①不全②或签名无法辨认；5分/项9、药物①名称、②剂量书写错误；单项否决10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本（丙级病历）医疗机构合法执业的医务人员签名；单项否决11、因病历书写错误印发医疗事故（丙级病历）单项否决12、因病历书写错误印发医疗纠纷（乙级病历）0.5分/项13、未按规定标注页码1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录［包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小2、3、4、5中的［（1）（3）（6）（8）（10）结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意（11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手归档顺序5分20、22等应有项缺一项即为丙级病历；记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意住院病案首页空白为丙级病历；书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱出院病历未按顺序整理一处扣1分。
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
住院病历质量评分标准2017年标记版
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院（辅助检查需有编号、医院名称）
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏（包括并发症）
1
缺入院记录书与者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录
首次病程
※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计
3
副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见
2/次
主治医师查房无内容、无分析及处理意见
2/次
查房时间错误
1
未按规疋记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至
少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主 （副主）任医师查房记 录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
1
其他诊断漏填或填写错误
1/项
其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1/项
出院情况未填或填写错误
1/项
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
1/项
病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）
1
因病理报告未发布而未填与病理诊断（该条目不纳入缺陷率统
计）
0
修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出 院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
1
缺质控医师签名
1
缺责任护士签名
1
缺质控护士签名
1
主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
3/项
其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
1/项
离院方式未填与或填与错误
住院病历质量评分标准2017标记版
放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书
10/乙级
无患者拒绝诊疗意见书
5
拒绝诊疗意见书无医患双方签名
1/项
拒绝诊疗意见书缺项，格式、内容、时间等不规范
1/项
缺自动出院意见书
5
自动出院意见书无医患双方签名
1/项
自动出院意见书缺项,格式、内容、时间等不规范
1/项
缺劝阻住院患者外出告知书
1/项
0
病理号未填写或填写错误（包括再次入院)
1
“药物过敏"栏未填写或填写错误
2/项
“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误
1
血型栏未填写或填写错误
1/项
是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误
1/项
有出院31天内再住院计划,目的未填写或填写错误
1
缺科主任签名
1
缺主任（副主任）医师签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医师查房记录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
2
无术前小结或有缺项(包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等）
病历质量评价标准（2017年版）
项目类别
具体项目
缺陷内容
扣分标准
病案首页(10分）
未在患者出院后72小时内完成病案首页填写
3
“入院途径”栏未填写或填写错误
1
患者转科,“转科科别”未填写或填写错误
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。
为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。
本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。
一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。
2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。
3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。
4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。
5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。
二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。
2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。
2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。
四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。
2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。
3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。
五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。
2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。
六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。
2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。
七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。
2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。
病历质量考核评分标准
病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
2017年病历质控检查评分标准(病历质量部分)
三级查房制度 3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。 （10分） 4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊 疗计划。 5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组 长）查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
评分方法
1.查看文件、实施方案、会议记录和综 合检查资料，未建立、无方案扣2分。 会议记录、检查资料不完整扣1分/次。 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不 明确扣2分，季度小结不完整、小结无 分析、反馈或无整改措施扣1分/次。 3.内、外科系统各抽查5个科室，未建 立质控小组一科扣2分，病历质控活动 记录缺扣1分/次。 4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复 印等制度扣1分/项。无病历质量评价标 准扣1分。无质量考核体系及流程扣1分 。未培训扣1分。 5.无检查、考核记录每月扣2分，未与 个人绩效挂钩扣1分。 1.由非执业医师书写扣5分，未在规定 时限内完成扣2分。 2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48 小时内完成扣2分。 3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房 记录扣5分。 4.查房记录内容太简扣1分。上级医师 查房未签名扣1分。 5.缺查房记录扣5分，查房记录内容太 简扣1分，未签名扣1分。
址及邮编□工作单位及地址□单位电话
及邮编□联系人姓名□关系□地址□电
A类□离院方式
B类□入院时间□出院时间□住院实际
天数□出院科别□是否有31天再住院计
患者出入院途径、时间、科别等住院过程信息完整、准确； 漏 划
填错填同样扣分
A类 C类□入院途径□入院科别□转科科别
住院过程信息 扣4分/项
B类扣2 D类□医疗机构名称□医疗机构代码□
心
1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。
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评价指标
扣分
扣分理由
评价标准要点 分数 评价方式 2、病案活动库房原则上不少于3年保存 2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣 2 量，如有其它替代品（如影像、缩影、无 2分；3、低于1年扣3分。 纸归档）原则上不少于1年保存量。 病案管理设施标 3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、 3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒 2 准评价（10分） 防蛀等措施。 温，少一样扣1分扣完为止。 4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一 2 4、相关部门对病案科室有安全检查要求。 次扣1分扣完为止。 5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗 5、工作场地分区合理，设有病案复印窗 2 口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病 口，通道设有防盗门或门禁。 案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止 1、有出院病案首页管理系统，符合国家及 1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查 2 浙江省的最新标准。 询功能，不符合扣2分。 2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、 大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印 2、病案首页系统内容完整、准确；与实际 所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则： 病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操 40 10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新 作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心 建立病案首页信 版病案首页填写规范。 内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各 息查询系统 ，采 专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首 用规范的疾病分 页数据质量评分标准》评价。 类ICD10与手术操 3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从 3、病案首页管理系统，具备自动获取患者 作分类ICD-9-CM2 HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用 基本信息功能。 3 （49分） 信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。 4、病案首页系统至少可提供3年完整的病 2 4.不符合扣2分。 案首页信息。 5、病案首页查询功能，两个条件以上查询 1 5.无法演示，扣1分。 出院病案信息。 6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类 2 6.查看资料，无扣2分。 、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培 训内容之一。 2 1.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。 1、出院病案按规定排序装订 2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考 规范病案管理质 2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA， 2 核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情 量评价 （6 主任会议等；不符扣2分。 况，持续改进。 分） 3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记 2 3.查看近1年相关记录，无扣2份。 录。 亮 点 存在不足 检查日期： 专家签名： 第 2 页，共 2 页
附件4Biblioteka 2017年病历质控检查评分标准（病案信息部分）
医疗机构名称： 评价指标 得分： 分 扣分 扣分理由 评价标准要点 分数 评价方式 1、医疗机构病案信息管理人员与实际开放 1.专职从事病案信息相关人员：病案基础管理、疾病 床位之比≥1:50；其中编 码人员有疾病分 5 分类、病案信息统计、病案质控人员。1、总人员未 类编码资质，与月平均出院人次之比≥ 达到扣2分；2、编码人员未达到扣3分。 2、有病案信息管理规章制度和人员岗位职 3 2.查看医院制度、职责，缺一项扣1分，扣完为止。 病案信息管理制 责。 度、职责与业务 3.查看每年科室工作总结、科室工作计划，少一项扣 2 3、有科室年度总结、计划。 培养（15分） 1分。 4、科室有培训或继教学习计划及预算，并 4.查看科室继续教育学分，培训资料，少一项扣1 3 每年有参与病案信息管理相关培训或学习 分，扣完为止。 5、病案信息管理相关工作为新职工岗前培 2 5.查看近1年岗前培训资料，不符扣2分。 训内容之一。 1、出院病案的签收信息可获得性： 1 A.病案室和病区在交接病案时需有交接情况记录； A、病案科（室）签收病案有签收（交 2 （手工盖章、签字、电脑签收），无记录扣2分，随 接）记录。 机抽查月份或某日。 B.1、3日达不到，7日达到，扣1分；2、7日归档率 B、出院病案3个工作日内回归病案科 5 每下降10%扣1分；可抽查当月，无电脑自动统计的挑 （室）≥90%，7个工作日内回归率100%。 选1－2个科室或20份病案计算。 2、回归病案科（室）的出院病案,管理有 2.检查当月回归病案的病案，抽查5份，能查到去向 2 序、有方法控制每份病案的去向。 （在整理、在编目、在质控等），错一份扣1分。 3、病案如果没有其它替代品（如影像、缩 3.查看活动库房与病案办公室，超出两层或不在同幢 2 保存病案信息的 影、无纸归档），则不能打包存放或远距 楼，扣2分。 可获得性（20 离存放（委托存放）。 4、依照法律、法规和规章对合法人提供病 分） 4 案服务： A、根据相关规定为患者及其委托人、司 2 A.无资料，扣2分。 法机关和医疗保险机构人员提供病案服务 B、患者要求复印病案的，需提出书面申 B.无病案复印申请单，扣1分；2、无证件复印或影 2 请并提供本人身份证；委托人申请复印 像留存扣1分。 的，需提供患者的身份证和委托人的身份 C、司法机关、医疗保险机构申请复印病 C.查看近1年司法机关或医疗保险机构病案查阅或复 2 案的，需提供单位介绍信等相关资料。 制资料，无扣2分。 5.随机抽查活动库房上一年病案连续100份，如空号 5、除特批或再入院等特殊病案可借阅，其 3 或借阅，空号须说明，借阅须借阅登记，无则一份扣 它所有纸质病案不得借出病案科（室）。 1分，扣完为止。 1、住院病案保存不少于30年（原则上永久 1.病案不全或丢失，扣3分；2、病案全无序保存，扣 2 保存）。 2分；3、病案部分无序保存，扣1分。 第 1 页，共 2 页 病案管理设施标