病历质量评定标准十八项重度缺陷
病历书写重大缺陷、医疗质量与安全管理扣罚标准
缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书，或缺患者（被委托人） 签名
缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外），或缺患者 （被委托人）签名
出有重要价值的辅助检查报告
病程记录常见缺陷
·未及时记录或未在6小时补记抢救记录 ·抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员姓 名、职称等 ·死亡讨论记录内容有缺陷 ·缺或未在24小时内完成交(接)班记录 ·交(接)班记录内容有缺陷 ·缺特殊检查(治疗)操作记录 ·特殊检查(治疗)操作记录有缺陷 ·缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变 化情况 ·缺或未在24小时内完成上级医师查房记录 ·危重或疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
·住院一周以上无主任/副主任医师查房记录 ·手术无术前小结或术前讨论
·无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录 ·缺或麻醉记录有缺陷 ·缺或未在24小时内完成手术记录 ·缺术后当天、术后连续3天查房记录（其中一次上级医师查 房） ·疑难病例讨论记录不完整；1、没有讨论地点；2主持人没 有总结性发言；3参加人员没有职称；4讨论结束没有主持人 签名 ·自动出院病历无出院当天病程记录
植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中
住院病历重度缺陷项目（31项）
无输血指征
输血管理
输血前检测不完善
临床用血核对不到位
缺输血治疗前后病程记录及评估（缺输血适应症、输注成分、血型和 数量、输注过程当天观察情况记录如全身情况和相应辅助检查结果、 有无输血不良反应记录，输血后效果或是否需再次输注）
知情同意
住院超30天缺科主任带领下全科医师查房记录、评价分析记录（未 分析超长时间住院原因及下一步诊疗措施）
住院病历重度缺陷项目（31项）
病历缺陷
一、病历重度缺陷：1.病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2.主管医师对住院或留观患者未及时观察、记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3.上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4.病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录，影响诊疗造成重度后果者。
5.需患者同意方可实施的医疗活动，缺“知情同意书”或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6.电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名，缺修改时电子签名确认，缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。
7.介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写），缺介入并发症或死亡原因分析记录，术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。
8.故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。
二、诊断重度缺陷：1.主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。
2.患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。
3.实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查，医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。
4.丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。
三、治疗重度缺陷：1.实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。
2.主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。
3.违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。
4.违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。
医疗缺陷、差错评定标准 2
病历书写缺陷评定标准
1、重度病历书写缺陷：
（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；
（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；
（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；
（4）缺病历首页、住院记录、出院记录、病程记录之一项；
（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；
（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。
2、中度病历书写缺陷：
（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；
（2）住院3天内或手术前无上级医师查房意见；
（3）住院30天以上无阶段小结；
（4）手术后3天无连续病程记录；
（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；
（6）专科病人病历无专科情况记录；
（7）转科接班无转科及接受记录；
（8）会诊单和各项检查单有缺失；
（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；
（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；
3、轻度病历书写缺陷：
（1）首页及相关表格填写不全；
（2）病人入院24小时后病历无上级医师访视记录并签名；
（3）连续3天以上、慢性病7天以上无病程记录；
（4）医学术语不当或有明显文字错误；
（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)江苏省住院病历质量评定标准（2016版）本文介绍了江苏省住院病历质量评定标准（2016版）中存在的缺陷内容和扣分标准。
以下是每个缺陷内容的详细说明。
1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
如果病历的字迹潦草难以辨认，或者有两处以上重要内容明显涂改，或者代替、模仿他人签名，那么这些缺陷都会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。
2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
如果病历记录是通过拷贝行为导致的原则性错误，那么这个缺陷会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣5分。
3.病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整。
如果病历内容记录有缺项，填写不完整，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。
4.病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等。
如果病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。
5.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
如果病历是使用无电子签名的计算机Word文档打印的，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。
6.缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
如果病历缺少入院记录、住院病历，或者非执业医师书写入院记录、首次病程录，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣3分。
7.入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成。
如果入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。
8.其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）。
如果其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容），那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。
住院病历质量评定标准
江苏省住院病历质量评定标准（2013版）
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）；
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分16～30分为中度缺陷，等同乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同丙级病历（不合格病历）。
（2）每份病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3、检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按照标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
江苏省住院病历质量评定标准
江苏省住院病历质量评定标准
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1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检
查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
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病历医疗缺陷的分度及种类.
病历医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、中、轻三度。
1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。
2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。
二、种类及分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。
（一）病历缺陷重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。
5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。
中度：6、病历（案）出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。
7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。
8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。
9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。
10、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。
江苏省住院病历质量评定标砖18项重度缺陷(2015版)
江苏省住院病历质量评定标准
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3．检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
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病历质量评定标准之十八项重度缺陷
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
（5）诊断不确切，依据不充分。
（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。
（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。
（11）缺手术安全核查记录。
（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。
（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。
（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。
（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。
（17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。
（18）缺出院（死亡）记录。