病历质量评定标准十八项重度缺陷
病历书写重大缺陷、医疗质量与安全管理扣罚标准
缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书，或缺患者（被委托人） 签名
缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外），或缺患者 （被委托人）签名
出有重要价值的辅助检查报告
病程记录常见缺陷
·未及时记录或未在6小时补记抢救记录 ·抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员姓 名、职称等 ·死亡讨论记录内容有缺陷 ·缺或未在24小时内完成交(接)班记录 ·交(接)班记录内容有缺陷 ·缺特殊检查(治疗)操作记录 ·特殊检查(治疗)操作记录有缺陷 ·缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变 化情况 ·缺或未在24小时内完成上级医师查房记录 ·危重或疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
·住院一周以上无主任/副主任医师查房记录 ·手术无术前小结或术前讨论
·无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录 ·缺或麻醉记录有缺陷 ·缺或未在24小时内完成手术记录 ·缺术后当天、术后连续3天查房记录（其中一次上级医师查 房） ·疑难病例讨论记录不完整；1、没有讨论地点；2主持人没 有总结性发言；3参加人员没有职称；4讨论结束没有主持人 签名 ·自动出院病历无出院当天病程记录
植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中
住院病历重度缺陷项目（31项）
无输血指征
输血管理
输血前检测不完善
临床用血核对不到位
缺输血治疗前后病程记录及评估（缺输血适应症、输注成分、血型和 数量、输注过程当天观察情况记录如全身情况和相应辅助检查结果、 有无输血不良反应记录，输血后效果或是否需再次输注）
知情同意
住院超30天缺科主任带领下全科医师查房记录、评价分析记录（未 分析超长时间住院原因及下一步诊疗措施）
住院病历重度缺陷项目（31项）
病历缺陷
一、病历重度缺陷：1.病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2.主管医师对住院或留观患者未及时观察、记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3.上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4.病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录，影响诊疗造成重度后果者。
5.需患者同意方可实施的医疗活动，缺“知情同意书”或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6.电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名，缺修改时电子签名确认，缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。
7.介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写），缺介入并发症或死亡原因分析记录，术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。
8.故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。
二、诊断重度缺陷：1.主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。
2.患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。
3.实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查，医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。
4.丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。
三、治疗重度缺陷：1.实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。
2.主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。
3.违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。
4.违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。
医疗缺陷、差错评定标准 2
病历书写缺陷评定标准
1、重度病历书写缺陷：
（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；
（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；
（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；
（4）缺病历首页、住院记录、出院记录、病程记录之一项；
（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；
（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。
2、中度病历书写缺陷：
（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；
（2）住院3天内或手术前无上级医师查房意见；
（3）住院30天以上无阶段小结；
（4）手术后3天无连续病程记录；
（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；
（6）专科病人病历无专科情况记录；
（7）转科接班无转科及接受记录；
（8）会诊单和各项检查单有缺失；
（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；
（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；
3、轻度病历书写缺陷：
（1）首页及相关表格填写不全；
（2）病人入院24小时后病历无上级医师访视记录并签名；
（3）连续3天以上、慢性病7天以上无病程记录；
（4）医学术语不当或有明显文字错误；
（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)江苏省住院病历质量评定标准（2016版）本文介绍了江苏省住院病历质量评定标准（2016版）中存在的缺陷内容和扣分标准。
以下是每个缺陷内容的详细说明。
1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
如果病历的字迹潦草难以辨认，或者有两处以上重要内容明显涂改，或者代替、模仿他人签名，那么这些缺陷都会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。
2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
如果病历记录是通过拷贝行为导致的原则性错误，那么这个缺陷会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣5分。
3.病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整。
如果病历内容记录有缺项，填写不完整，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。
4.病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等。
如果病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。
5.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
如果病历是使用无电子签名的计算机Word文档打印的，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。
6.缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
如果病历缺少入院记录、住院病历，或者非执业医师书写入院记录、首次病程录，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣3分。
7.入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成。
如果入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。
8.其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）。
如果其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容），那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。
住院病历质量评定标准
江苏省住院病历质量评定标准（2013版）
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）；
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分16～30分为中度缺陷，等同乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同丙级病历（不合格病历）。
（2）每份病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3、检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按照标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
江苏省住院病历质量评定标准
江苏省住院病历质量评定标准
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1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检
查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
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病历医疗缺陷的分度及种类.
病历医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、中、轻三度。
1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。
2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。
二、种类及分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。
（一）病历缺陷重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。
5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。
中度：6、病历（案）出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。
7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。
8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。
9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。
10、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。
江苏省住院病历质量评定标砖18项重度缺陷(2015版)
江苏省住院病历质量评定标准
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3．检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
18项病历重度缺陷
姓名：住院号：
病历重度缺陷一览
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历
（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录
（5）主要诊断不确切，依据不充分
（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。
无对新入院、重危、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签
（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录
（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录：记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录（10）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录
（11）缺手术病人的手术记录、麻醉记录或手术诊断、手术部位描述错误（12）缺手术安全核查记录
（13）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
（14）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗
（15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名
（17）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件
（18）缺出院（死亡）记录。
病历存在重大缺陷判定方法
病历存在重大缺陷判定方法（49条）病历中如存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。
1．医疗信息未填写（空白）；2．漏报传染病；3．缺入院记录（含24小时入院、出院记录、24小时的入院死亡记录），缺上级医师签字；4．由实习医生代替住院医师书写入院记录；5．入院记录未在24小时内完成；6.入院记录缺初步诊断。
7.缺或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
8. 首次病程记录未在8小时内完成；9.缺主治以上医师签名确认的诊疗方案。
10.缺少抢救记录。
11.未在6小时内补记抢救记录。
12.抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）13. 抢救记录中缺上级医师的姓名、职称；14.缺死亡前抢救记录。
15. 缺交（接）班记录；16.交、（接）班记录未在24小时内完成；17.缺转出（入）记录；18. 缺死亡讨论记录；19. 在48小时内无主治医师首次查房记录；20. 对危重病人缺高职人员查房记录；21. 疑难病例缺高职人员查房记录；22.住院2周以上缺高职人员查房记录。
23.择期手术缺术前小结；24.丙等以上手术无术前讨论；25.开展新手术（技术）与大型手术缺高职签字确认；26.缺术前麻醉师查看病人的记录；27.缺麻醉记录单；28.缺手术记录；29.特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名；30. 手术记录未在术后24小时内完成；31. 缺出院（或死亡）记录；32. 出院（或死亡）记录24小时内未完成；33. 产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；34.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；35.病历缺页或不完整；36. 病历内容有明显涂改；37 摹仿他人或代替他人签名；38.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；39.医嘱有涂改；40. 有创检查（治疗）：缺同意书或患者（委托人）签名；41. 有创检查（治疗）缺医师签字；42. 无手术知情同意书；43. 手术知情同意书中无患者/家属，医师签名；44. 自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；45. 放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名；46. 使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书；47. 尸检记录无家属同意的意见及签字；48. 无麻醉知情同意书；49. 麻醉知情同意书中无患者/家属，医师签字；质控部2007年12月20日。
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)
江苏省住院病历质量评定标准（2016 版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：扣项目缺陷内容扣分标准扣分理由分（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1 处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/ 项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷基本规则（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/ 项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31 条内容）2/ 项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/ 项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/ 项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/ 次（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2/ 项（13）出院主要诊断选择错误 5病案首页（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填 2 （15）手术操作名称填写不规范或漏填3/ 项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名2/ 项（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/ 项住院病病史（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器1/ 项历疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/ 项体（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 51/ 4格检（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3查（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病2 历）（26）诊断不确切，依据不充分重度缺陷诊断（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/ 项（28）其它主要疾病误诊、漏诊 5 （29）首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无3/ 项主治及以上医师审签等（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48 小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病重度缺陷人进行重点检查、分析讨论及审签（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、重度缺陷进一步诊疗意见及审签（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/ 次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/ 次病（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5程记录（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （38）缺会诊记录或会诊记录不规范 2 （39）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （40）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （41）缺重要治疗措施的记录 3 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无5 输血不良反应记录（43）已输血病例中缺输血前9 项检查报告单或化验结果5 （44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （45）抢救记录书写不规范 3 （46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整3/ 项（47）住院30 天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3/ 次2/ 4（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人重度缺陷审签（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后重度缺陷观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签（50）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言3/ 项（51）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批2/ 项记录单（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷（53）缺有创诊疗操作记录5/ 项（54）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/ 项（55）缺手术安全核查记录重度缺陷（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整 2 （57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全重度缺陷（58）缺术后连续 3 天病程记录，或术后 3 天内无上级医师查房记录2 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（60）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （61）缺传染病疫情报告记录 2 （62）缺上级医师同意患者出院记录 2 （63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医重度缺陷师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷知情（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/ 项同意书（67）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者本人及被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录5 （69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 53/ 4（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/ 次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/ 项（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、3/ 项未注明签字人与患者关系或条款内容等）出院（死亡（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相2符合（74）缺出院（死亡）记录重度缺陷）记录（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范5（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2 （77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不2/ 项规范其他（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况2/ 项（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、漏页、缺页，打印模糊或不完2/ 项整等）（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合酌情扣规范者1～ 5说明：1. 住院病历质量评定标准包括七个部分80 个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
医疗缺陷判定标准剖析
医疗缺陷判定标准一、病历书写缺陷1. 重度缺陷（1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三条中度缺陷者；（7）住院20天以上无打印病历；（8）病危患者一日无病程记录。
2 中度缺陷（1）出院诊断错误；（2）病人治疗、抢救或死亡时间记录不一致。
（3）首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；（4）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。
每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）抢救病人缺抢救记录；（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；（9）缺死亡讨论综合意见记录；（10）缺交接班记录；（11）缺转科或接收记录；（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或患者及法定代理人签名；（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；（19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（21）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（22）凡作病理检查者，缺病理报告；（23）在病历中模仿或代替他人签名；（24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）住院30天以上无阶段性小结。
（27）三级医师查房未按规定时限记录（副主任及以上医师至少每周1次、主治医师至少每周2次）。
（28）住院10天以上无打印病历。
住院病历质量缺陷判定标准
评审人：时间：
1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历，等同为丙级病历。
（2）住院病历质量判定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
7项病历质量中度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为乙级病历，同一份病历出现三项中度缺陷，即为重度缺陷病历。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分（重度缺陷扣分可按31分、中度缺陷按16分计，扣完该项总分为止）。
江苏省住院病历质量评定标准
江苏省住院病历质量评定标准
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历
（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3．检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历。
病历质量评定标准十八项重度缺陷
病历质量评定标准之十八项重度缺陷（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名。
(2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
（5）诊断不确切，依据不充分.（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成,无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。
（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签.（10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。
（11)缺手术安全核查记录。
（12)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。
(13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。
(14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录,仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签.(15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。
(16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。
(17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。
（18）缺出院（死亡)记录。
18项重度病历病历缺陷之欧阳数创编
18项重度病历病历缺陷2、字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
3、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
4、使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
5、缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
6、诊断不确切，依据不充分。
7、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。
8、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
9、确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录。
10、应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
11、缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。
12、缺手术安全核查记录。
13、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。
14、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。
15、死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录；仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
16、缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。
17、缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。
18、非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。
19、缺出院（死亡）记录。
临床医师医疗重度缺陷评定标准
临床医师医疗重度缺陷评定标准1.遗漏重要病史或漏查、漏记、错记重要阳性体征，或遗漏重要辅助检查或未及时查阅检查结果影响诊断、治疗者。
2.遗漏重要并（伴）发病诊断、延误治疗者。
3.主要治疗、处置错误或不及时，使病情加重者。
4.对新入院、急危重病人未及时检查处理，贻误诊治时机，使病情加重者。
5.因擅离职守或无故拖延检查、会诊及抢救病人，贻误诊治时机，使病情加重者。
6.对未明确诊断的疑难病例或个人不能解决的病情变化不向上级医师请示报告，轻率实施不当的治疗，使病情加重者。
7.病院有某些药物过敏史，仍给该药或使用有配伍禁忌者。
8.不执行毒麻、精神药品使用规定，造成不良后果者。
9.急危重病人、大手术后全麻未清醒病人，医师未认真交接班，未交代特殊注意事项，致使病情加重，贻误治疗者。
10.对重大、疑难、新开展手术前不讨论或不认真讨论，不掌握手术适应症和禁忌症，不执行医师手术等级范围和审批规定，不认真准备，轻率实施手术，加重病人病情者。
11.不遵守手术操作规程以致产生可避免的组织、器官损伤，或异常失血造成病员休克者。
12.手术部位错误、或擅自更改手术方案，无原则扩大手术范围，或未经批准自行开展新手术项目，增加病人痛苦者。
13.因手术不完善，造成病员不必要的再次手术，或再次进行手术止血者。
14.手术在体腔内遗漏器械、纱布等异物，本次住院期间再次手术取出者。
15.骨折切开复位内固定、位置不正确，手术失败，并影响疗效者。
16.刮宫致肠穿孔者，或内窥镜检查消化道穿孔者。
17.活检组织、脑脊液、胸腹水，骨髓标本取出后，未妥善处理或丢失，影响诊断治疗者。
18.手术中使用电刀，造成其他部位皮肤烧伤者。
考题：叙述与本科室有关的临床医师医疗重度缺陷评定标准。
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病历质量评定标准之十八项重度缺陷
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
（5）诊断不确切，依据不充分。
（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。
（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。
（11）缺手术安全核查记录。
（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。
（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。
（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。
（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。
（17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。
（18）缺出院（死亡）记录。