江苏省住院病历质量评定标准(2015版)
江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
江苏省2015年病历书写规范出院病历排序一、病历内容目录表二、住院病案首页及住院证三、住院病历或入院记录四、病程记录（按页数次序顺排）1、术前小结2、术前讨论记录3、手术审批书（手术报审记录）4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件5、麻醉知情同意书6、麻醉术前访视记录7、手术安全核查记录8、手术清点记录9、麻醉记录（或待产记录）10、手术记录（或产时记录）11、麻醉术后访视记录12、术后病程记录（或产后记录）五、出院记录或24小时内入出院记录六、死亡记录或24小时内入院死亡记录七、疑难病例讨论记录八、死亡病例讨论记录九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）十二、、会诊记录（按页数次序顺排）十三、病危（重）通知书十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书十五、辅助检查报告单1、病理资料（按日期先后顺序排）2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）5、其他检查资料十六、、体温单（按页数次序倒排）十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）二十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）二十二、死亡患者的门诊病历。
江苏省人民医院病历质量评分标准(试行)
江苏省人民医院病历质量评分标准（试行）病区：病人姓名：病案号：病历书写医生：上级医生：入院时间：出院时间：住院天数：切口：病历（大、小、表）得分：项目分值缺陷内容扣分标准扣分病案首页5分*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名 2缺主治医师签名 1缺住院医师签名 1门（急）诊诊断未填写或有缺陷 1入院诊断未填写（或有缺陷）2(0.5/项) 出院诊断未填写 3主要出院诊断选择错误 3出院诊断填写有缺陷1/项出院情况栏未填写或填写缺陷1/项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写有缺陷1/项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷 1药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1/项入院记录25分*缺入院记录和住院病历丙级未在患者入院24小时内完成入院记录 5未按规定书写再次或多次入院记录 1患者一般项目填写不全1/项缺主诉 5主诉不能导致第一诊断 5主诉不完整 3主诉描述有缺陷，总长超过20字 2*缺现病史丙级主诉与现病史不符合 2现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治情况记述不清楚 1症状描述不全（如疼痛五要素） 1缺既往史(或项目不全) 2(0.5/项)既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷(如输血史、手术史、过敏史) 1缺个人史(或项目不全) 2(0.5/项)个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺家族史 2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1*缺体格检查丙级体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3体格检查缺系统 3体格检查顺序颠倒 2体格检查记录有缺陷1/项表格病历体格检查记录有漏项1/项需写专科情况的病历缺专科情况 3专科情况记录有缺陷1/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷1/项缺初步诊断 3初步诊断书写有缺陷 1缺最后诊断 3最后诊断不明确或笼统 1项目分值缺陷内容扣分标准扣分25分缺住院医师签名3/处除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1/处诊断治疗20分缺入院诊断、延误诊断10入院诊断不确切 5主次顺序颠倒 2不正确、不及时、不合理5/项延误抢救、误治10*误诊、误治，延误抢救，导致不良后果丙级除单列项目以外的问题1/处病程记录25分*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划乙级首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时 5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分住院医师或主治医师未按照规定书写日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录5/次抢救记录内容有缺陷1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录4/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录4/次转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时限内完成转出（入）记录4/次缺阶段小结4/次阶段小结有缺陷1/次缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况 1缺特殊检查（治疗）操作记录 5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/处缺出院前一天病程记录 2缺死亡讨论记录 5死亡讨论记录有缺陷 1上级查房：缺上级医师首次查房记录 5首次查房记录未在48小时内完成 5首次查房记录有缺陷（每次） 1*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医现及以上人员查房记录 3住院2周以上缺副主任医师或以上人员查房记录 5副主任医师或主任医师日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录 2手术相关记录：择期手术缺术前小结 3缺入院后连续三天的病程记录3/天病危者随时记录，每天至少一次 1病重者至少二天一次 1病情稳定者至少三天一次 1慢性病稳定者至少五天一次 1项目分值缺陷内容扣分标准扣分病程记录25分*缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷 2*缺手术记录丙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后及时完成 5缺术后当天病程记录 3术后病程记录有缺陷 1缺术后连续3天病程记录（每缺一天）3/天缺术后3天内上级医师查看病人的记录 2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1/处出院记录5分*缺出院（或死亡）记录乙级*缺死亡报告单乙级死亡报告单有缺陷（如时间、诊断不符等）3/处未在出院后24小时内完成出院记录书写 5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录缺某一部分内容不全1/部分出院记录缺医师签名 2除单列项目以上的某项未填写或填写有缺陷1/处基本规则辅助检查5分*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血、尿、粪、心电图、胸片常规化验结果1/项有医嘱但缺辅助检查记录单2/项检查部位与报告部位不符 2病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱 2缺病理报告单 2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记2/处各项记录不能按规定时限完成2/处应有的各项有关记录和检查报告单不齐全1/处书写不符合规范要求1/处基本要求医嘱单5分*病历丢失、篡改病历、拷贝病历（任何一项）丙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有不符合规范要求的涂改、补贴乙级*在病历中仿他人或代替他人签名丙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处*错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读乙级错别字、病句0.5/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）1/处缺医嘱时间1/处医嘱中有非医嘱内容1/处补录医嘱与实际情况明显不符4/处除单列项目以上的某项未填写或填写有缺陷1/项知情同意书10分*按规范要求应有同意书而无丙级*手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名2/次使用自费项目，缺有患者签名同意书2/项输血治疗患者缺患者（监护人）签名的同意书 2自动出院患者，缺患者（监护人）意见及签名 3放弃抢救缺患者（监护人）意见及签名 3知情同意书类书写有缺陷（无医生签名、无日期）4/处特殊检查（治疗）、特殊用药缺同意书或患者的签名3/处除单列项目以上的某项未填写或填写有缺陷2/处其它入院记录。
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
江苏省住院病历质量评定标砖18项重度缺陷(2015版)
江苏省住院病历质量评定标准
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3．检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
江苏省住院病历质量评定标准
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江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；
. 每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
江苏省新版《病历书写规范》病历管理.
第：
1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊
（二）住院病历质量评定标准 新增： 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录 未按时限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成。每项2 分； 2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经 过及结果描述不清，每项扣2分。 3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分。 4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。 5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字， 每项扣2分 7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项 扣2分。 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分
第二节
修改：
病历管理要求
1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间（72小时） 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。
第二节
病历管理要求
新增： 1、受理查阅、复印或复制病历要求 2、病历的复印或复制具体要求：内容？ 3、病历的封存与启封 4、病历的查阅、借阅管理规定 5、病历的保存等（门诊15年、住院30年）
2023十八项医疗核心制度-病历管理制度
十八项医疗核心制度病历管理制度定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
一、病历书写与打印基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信*息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺，杜绝拷贝行为导致的原则性错误。
客观是指记录患者客观存在的信*息；真实、准确是指记录的信*息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信*息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。
2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
修改、签名一律用红笔。
修改病历应在72小时内完成。
3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
版江苏省住院病历质量评定标准
版江苏省住院病历质量评定标准江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
医疗部分
一，评价内容及分值：
1.病案首页。
10分
2.入院记录。
20分
3.病程记录。
50分
4.出院记录。
10分
5.辅助检查及医嘱。
5分
6.书写基本要求。
5分
二，评价项目及扣分标准
甲级病历≥90分，乙级病历≥75分，丙级病历＜75分
三，操作程序
1《住院病历质量评价标准（医疗部分）》设百分制，进行评价。
2用于住院病历环节质量评价时
（1）先用单行否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
（2）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。
3用于住院病历终末质量评价时
（1）先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历，不在进行病历质量评分。
（2）经单项否决筛选合格的病历，按照评价标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如病程记录总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
关于江苏省住院病历质量评定标准实用.doc
江苏省住院病历质量评定标准（2016版）经治医生：病案号（住院号）：科室：患者姓名：项目缺陷内容扣分标准扣扣分理由分基本规则）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重（ 1 要重度缺陷内容明显涂改；或代替、模仿他人签名）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（ 2 重度缺陷）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写（ 3 不 1 处完整）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、（ 4 有1/ 项错字和漏字、单位符号书写不规范等（ 5）使用无电子签名的计算机Word 文档打印病历重度缺陷（ 6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记重度缺陷录、首次病程录）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、（ 7 出院5/ 项（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成（ 8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31 条内容）项 2/（ 9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/ 项（ 10 ）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/ 项）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病11（历2/ 次打印的纸质病历手工签名病案首页出院次要 12（）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，诊/ 2 项断遗漏或填写有缺陷（ 13）出院主要诊断选择错误 5）药物过敏栏空白或填写错误或漏填（14 2）手术操作名称填写不规范或漏填15 （．项 3/（ 16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺2/ 项编码员签名住院病（ 17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5病历史（ 18）主诉与现病史不相关、不相符 5主要症状特点及其发展变化、现病史中发病情况、19）（伴2/ 项随状况、诊治经过及结果等描述不清（ 20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器21（疾1/ 项病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等））个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗（22 漏1/ 项与诊治相关的内容，记录不规范体（ 23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5格检查）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性（24体 3征）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别（25诊 2断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）诊26 （）诊断不确切，依据不充分重度缺陷断（ 27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/ 项28）其它主要疾病误诊、漏诊（ 5录病程记．入院诊断、缺（ 29）首次病程记录病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无以上医师审签等及主治项 3/（ 30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断 10 依据及鉴别诊断）小时）主治医师或上级医师首次查房记录未在成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病48（ 31 内完人进行重度缺陷重点检查、分析讨论及审签）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危（疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、32 重、进一重度缺陷步诊疗意见及审签（ 33 ）未按照规定书写各级医师查房记录次 3/）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评（34 估 3记录（ 35 ）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录次 3/）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记36（录 5（ 37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2（ 38 ）缺会诊记录或会诊记录不规范 239 （）缺反映会诊意见执行情况的记录 240 （）缺更改重要医嘱理由的记录 341 （）缺重要治疗措施的记录 3血）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无42（成输血5不良反应记录化验结项检查报告单）已输血病例中缺输血前43（9或果 5）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）44（ 5）抢救记录书写不规范45（． 3（ 46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记完3/ 项整录不天以上病例缺大查房记录、评价分析记30（ 47）住院录3/ 次）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的（48 疑重度缺陷难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅缺记录者签名及主持人有床位医师和主持者发言记录，审签）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病（49 例重度缺陷无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记缺记录者签名及主持人审签录，）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨50（论项 3/记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手（51）术项2/者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单或手术诊断、麻醉记录，（ 52）缺手术病人的手术记录、手重度缺陷术部位描述错误，）（ 53 缺有创诊疗操作记录项5/手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、）54（骨3/ 项穿等）记录不完整、不规范）（ 55 缺手术安全核查记录重度缺陷缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整56（） 2或植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中）57（．重度缺陷条形码粘贴不全（ 58）缺术后连续 3 天病程记录，或术后 3 天内无上级医 2师查房记录59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗（重度缺陷（ 60 ）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 561）缺传染病疫情报告记录（ 2）（ 62 缺上级医师同意患者出院记录 2讨论记录；死亡病例无以科室为单位的死亡病例（63）无重度缺陷死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医缺记录者签名及主持人审签师和主持者发言记录，知情同意书、手术等各类知情同意书或（64）缺特殊检查（治疗）缺重度缺陷患者（被委托人）签名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知（65 的重度缺陷除外）或缺患者（被委托人）签名、手术等各类知情同意书等缺（66 ）特殊检查（治疗）谈5/ 项话医师签名同意书，缺患者本人授权知情）非患者本人签字的（67 委重度缺陷托书、缺患者本人及被委托人的有效身份证明复印件（ 68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托 5人）签名知情同意的记录（ 69 ）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 5（ 70 ）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/ 次71 （）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录项2/、手术等各类知情同意书擅72（）将特殊检查（治疗）“协项3/议书”等不规范格式；或授权自更改为“志愿书”、同意书书写不规范（如非患者本人签字知情委托书、．未注明签字人与患者关系或条款内容等）出院（死亡）（ 73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符 2记录合）缺出院（死亡）记录74 （重度缺陷（死出院（ 75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；亡） 5记录不完整、不规范其他相关病历缺教学查房记录（可医学院校附属医院（76）另 2页））记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不（77 一2/ 项致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范（ 78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录 2/ 项不规范、缺医师签名、临床路径执行情况）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序（79打项2/印模糊或不完缺页，有误、报告单张贴错误、漏页、整等）（ 80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规酌情扣5～1 范者说明：个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
住院病历质量展评评审标准
11、缺个人史
2
12、个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
13、缺家庭史
2
14、家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
体格检查10分
1、一般项目齐全；2、各系统检查有序；3、阳性体征及与诊断有关的阴体征均需详细记录；4、有专科或重点检查。
1、一般检查项目有遗漏
1/项
2、检查遗漏一个系统
3
3、体格检查顺序颠倒
3、下列情况之一为丙级：
病历丢失、手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。死亡病历无死亡记录。因病历记录有误而导致严重医疗差错。
病案检查者签字年月日
1/处
6、护理记录单记录内容不真实、不客观
3
7、护理记录单缺陷
1/处
8、手术护理记录单清点核对记录有缺陷
3
9、手术护理记录单未未签全名或签名难认
1/处
10、缺一般患者护理记录单
5
11、缺危重患者记录单
5
12、缺手术患者护理记录单
5
1、实得分：分；
2、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录六个核心项目实得总分为分。
2
6、字迹潦草、错别字、污损、出格、跨行五处以内
0.5/处7、字迹潦草、来自别字、污损、出格、跨行五处以上
5
8、用非蓝黑墨水或炭素笔书写
1
9、上级医师不认真修改病历
3
10、修改处无修该日期、无签名或未用红笔签名
1/处
11、病历不整洁
2
12、单字涂改数处
0.5/处
13、涂改明显
乙级
病案首页5分
1、使用部颁首页；2、按要求填写；3、主要诊断选择正确。
住院病历质量评价标准
0.5/项
11术前小结
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
2/次
有缺陷、漏项等
0.5/次
12术前讨论记录
1、病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
1、由麻醉医师术后完成。
缺麻醉术后访视记录
2/次
2、包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
缺项或不规范
0.5/项
18手术安全核查记录
1、由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字，
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容扣
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
9、初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
1
10、医师签名
有本院执业医师签名。
无医师签名
1
三、病程记录：50分
书写项目
检查要求
扣分标准
2015病历综合质量评估标准
专家签名：评价日期:评估规则：1 •非手术科室宜选取住院时间不少于7天的病历，手术科室宜选取经过手术治疗的病历进行评估。
评估内容包括单项否决项16条和病例内涵项36条，建议先查单项否决项，再查病例内涵项。
2•单项否决项每项扣25分，扣完50分止。
病例内涵项同一违规事项不重复扣分，每项扣分不超过该项目标准分。
3.经过手术治疗的病例得分为：100分-单项否决项扣分-病例内涵项扣分，未经过手术治疗的病例得分为：（75分-病例内涵项扣分）* 0.75-单项否决扣分，满分均为100分。
总评分》90分评定为优秀，＞75分为合格（甲级），三75分为不合格（乙级），三50分为不合格（丙级）。
制订依据：1.《病历书写基本规范》（2010）,《抗菌药物临床应用指导原则》 （2004）,《医疗机构临床路径的制定与实施》 （2012）,《医疗机构手术分级管理办法（试行） 》（2012）,《医疗机构临床用血管理办法》（2012）,《三级医院评审标准细则》 （2011）。
2 •人民卫生出版社《诊断学》，《外科学》（2013，第8版）。
3•深圳市《住院病历终末质量评分表》（2010）,中国医院协会《住院病历书写质量评估标准》（2010）。
i 在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。
"书写现病史时要注意，凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
川外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况” 、“妇科情况”，，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见 XX 科情况”。
"入院时的诊断一律写“初步诊断”，诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。
江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标准(2009年版)》的通知
江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标
准(2009年版)》的通知
文章属性
•【制定机关】江苏省卫生厅
•【公布日期】2009.06.10
•【字号】苏卫医便[2009]48号
•【施行日期】2009.06.10
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标准
〔2009年版〕》的通知
（苏卫医便〔2009〕48号）
各市卫生局医政处、各三级医院：
依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我厅印发的《江苏省病历书写规范》，我处组织拟订了《江苏省住院病历质量判定标准〔2009年版〕》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行过程中，如有问题和建议，请及时与我处联系。
附件：《江苏省住院病历质量判定标准〔2009年版〕》
二○○九年六月十日附件：
说明：
1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。
（2住院病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准病历书写项⽬标准分值基本要求缺陷内容扣分标准注释病案⾸页10分准确填写⾸页各项内容，不能空项*⾸页医疗信息未填写或重⼤医院感染漏诊、漏报⼄级缺科主任签名3缺主治医师或住院医师签名2/项门急诊诊断或⼊院诊断未填写1/项出院诊断或⼿术操作名称栏未填写2/项医院感染或出院情况栏填写错误2/项病理诊断栏空⽩或填写错误1药物过敏栏空⽩或填写错误1各栏项⽬填写有缺陷0.5/项⼊院记录;24⼩时内出⼊院记录及内⼊院死亡记录15分1、⼊院24⼩时内按规定完成住院病历。
2、⼀般项⽬填写不全。
3、主诉体现症状+(部位)+时间，能导出第⼀诊断4、现病史必须与相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及结果，饮⾷、睡眠、⼤⼩便等⼀般情况。
要求重点突出、层次分明、概念明确、运⽤术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个⼈史、⽉经史、婚育史、家族史的项⽬内容齐全。
6、体格检查项⽬齐全，要求全⾯系统的记录，详细记录专科情况。
7、正确书写诊断(初步诊断、最后诊断、修正诊断、补充诊断)*缺⼊院记录(实习进修使⽤期医⽣书写⽆本院有执业资格医师签名视为缺⼊院记录)丙级未在患者⼊院24⼩时内完成⼊院记录5患者⼀般项⽬填写不全0.5/项主诉不能导出第⼀诊断，或以诊断代替主诉3主诉描述有缺陷或现病史发病诱因描述不清1/项主诉与现病史不符合或现病史主要疾病发展变化过程描述不清2/项缺与本次⼊院有关的重要阴性症状记录2发病后诊治情况描述不清楚或症状描述不全1/项缺既往史或个⼈史或婚育史或⼥性缺⽉经史或家族史2/项既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或基本内容不全1/项个⼈史或家族史或⽉经史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项缺体格检查10体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查顺序颠倒或记录有缺陷或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项。
江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标准(2009年版)》的通知
江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标准(2009
年版)》的通知
【法规类别】中医管理
【发文字号】苏卫医便[2009]48号
【发布部门】江苏省卫生厅
【发布日期】2009.06.10
【实施日期】2009.06.10
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标准〔2009年版〕》的通知
（苏卫医便〔2009〕48号）
各市卫生局医政处、各三级医院：
依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我厅印发的《江苏省病历书写规范》，我处组织拟订了《江苏省住院病历质量判定标准〔2009年版〕》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行过程中，如有问题和建议，请及时与我处联系。
附件：《江苏省住院病历质量判定标准〔2009年版〕》
二○○九年六月十日附件：
江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]。
江苏省住院病历质量评定标准(2015版)
江苏省住院病历质量评定标准（2015版)
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历）;
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历)。
3。
检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号.。
2015江苏省新版病历书写
新增/修改内容： 重大改变(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳
和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
新增/修改内容： 入院录现病史禁止复制首次病程录。如复制，为重度缺陷。
新增/修改内容：
(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。具体问题具体 对待，举例： ①骨折一来取钢板； ②肺癌术后一来化疗（无症状） ③肺癌术后一来化疗（出现新症状)
新增/修改内容： (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据。
新增/修改内容： (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、断依据及鉴别诊断）：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 。
新增/修改内容：
(4)诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗过程中应注意的事项和对 可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确， 没 有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疔项目的患者 写明入临床路径。经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有 主治及以 上医师审阅并签名。
修编依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010年） 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年) 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》 （2013版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）
医疗质量控制医院病历质量评分标准(2015年版)-详细
★手术中违反操作规程，直接或间接导致大出血、休克、 式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观 重要脏器损伤等严重后果者
察的事项等记录。
★术后患者体内遗留器械、纱布异物者
2/处 5
乙级 3
乙级
丙级
乙级
丙级 丙级
21.术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者 和/或主治医师以上（包括主治医师）职称的医师查房记
24．其他项目。
特殊药物的选用或更改无相应病程记录说明原因
1.患者出院后 24 小时内完成，内容全面，包括主诉、入院 ★缺出院(死亡)记录
出
院 记 录
10 分
情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
出院(死亡)记录 24 小时内未完成
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括：入院 日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 出院(死亡)记录有缺陷
2
扣分 及原因
项目
标准 分值
质量标准
缺陷内容
扣分 标准
1.首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内容 首次病程记录未在 8 小时内完成
首 包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)和诊疗计 ★住院 8 小时以上，缺首次病程记录
次 划等。拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考 首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗计划
死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查
辅
2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。
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江苏省住院病历质量评定标准（2015版）
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历)；
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历（即不合格病历）。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。