最新住院病历质量评定标准(版)
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。
病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。
▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。
▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。
▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
住院病历质量评价标准基本要求
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
一、考核内容及分值： 1、病案首页10分；2、入院记录20分；3、病程记录25分 4、手术相关记录10分；5、出院记录10分；6、知情同意 书10分；8、辅助检查及医嘱5分；9、医嘱及病历书写基 本要求10分 ；合计100分。 二、考核项目及扣分标准 三、《住院病历书写质量评估考核标准》说明
病程记录基本要求
18、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治 医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的 医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目 前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。
6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
入院记录基本要求
7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录； 有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性 体征要有记录。
8、辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机 构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
病案首页基本要求
7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填 写
8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院现病历质量评定标准
体检
10分
1.生命体征四项每缺一项减0.5分,一般体检项目缺一项减1分。遗漏一个重要系统检查减3分
2.遗漏一般阳性体征减1分,遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分
3.遗漏专科检查情况减2-4分
诊断
8分
入院超过72小时无入院诊断减5分。诊断不合理,依据不充分减3分,诊断不及时减1分。次要诊断中有重要遗漏减1分。诊断主次排序不当减1分
15.无病程记录为丙级
16.传染病漏报为乙级
17.代他人或模仿他人签名为乙级
18.大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认或新开展手术未经医务科审批为乙级
出院(死亡)记录
5分
1.未按规定时限(24小时内)完成出院记录、死亡记录减1分,出院(死亡)记录缺项或内容不全减1分,缺上级医师审核签名减1分
2.未按规定交代出院医嘱(包括要向患者及家属交代的注意事项等)减1-2分,无医师签名减2分
2.主诉不能导致第一诊断减1-2分,主诉不完整(包括症状或体征及其持续时间)减2分
病史
10分
1.病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清,每处减1分
2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查和诊疗情况)描述不清减3分
3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减3分
辅助检查
5分
1.不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1-3分,缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单为乙级，检查不及时减1-3分,由此而影响治疗减2-3分,各种辅助检查申请单缺送检日期和医师签名减0.5分
2.病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查的结果报告单减1-2分
住院病历质量评定标准
.住院病历质量评分表
患者姓名科别病区床号住院号
病案内容
分值
科室评分
医院评分
一、病历首页及楣栏
5
二、入院记录
15
三、病程记录
1.首次病程记录5
5
2.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、输血记录、转科记录、阶段小结等）
10
3.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记10
4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、术后病程记
录等）
10
四、医疗知情同意书和授权委托书
10
五、医嘱单及辅助检查等
12
六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）
8
七、护理文书（参照住院护理文书质量评分细则）
10
八、其他书写基本要求5
5
合计得分
100
科室评定等级
评定人签名
医院评定等级
评定人签名
备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用、
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病历质量评分标准》对
病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录
10分”纳入“一般病程记录”中
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。
其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。
病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。
附：1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。
（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历质量考核标准【可修改文字】
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住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。
[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
四川省住院病历质量评定标准(2023版)
（20分）
病案
分析、 处理意见及效果。
治疗用药或辅助检查选
择合理。
重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，
重要医嘱的修改及其理由要有记录。
入院
记录
（10分）
医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。
》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明
（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。
7.2血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
5分。
(完整版)住院病历质量评价标准
项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项，不可以空项1、要求住院24h 内达成，由住院医师达成住院记录；2、一般项目填写齐备；3、主诉表现症状 +（部位） +时间，二、住院记录20能导出第一诊断；4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点（每项）出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分；2、平时病程记录要求：对病危患者每天起码记录 1 次病程记录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳固的患者，起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全（如痛苦五因素） 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项（无标题或内容） 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分：未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录，病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看，要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由，协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措，要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况况及他们的意向，要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录，内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议； 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交（接）班记录住院 48h 内达成，内容包含增补的病交（接）班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出（入）记录析、诊断计划等； 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求：病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录，对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录；5、手术科缺特别检查（治疗）操作记录室有关性记录：术前要有手术者、麻特别检查（治疗）操作记录出缺点醉师查察患者的记录；术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论，手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写，特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24h上司查房：缺上司医师初次查房记录内达成，术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成，术后需连续记录 3d 病程记录。
住院病历质量评定标准(总分100分)
项目 要求 标准分 扣分标准
首页及 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
主 诉 简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
诊 断 确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分
治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）⑦特殊手术的术前讨论记录⑧术前小结 8 无门诊病历扣3分 无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分 无特殊治疗记录扣3分 出院病员无出院录扣5分 无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分 无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分
病 史 应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确 过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
卫生部病历质量评价标准最新版
0.5/项
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
1
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
2
非授权委托人签署知情同意书
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1
2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录
2
3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片)
未完成术前常规检查
0.5/项
4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
*无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项 否决
非手术者或一助书写的手术记录
5
缺项或写错或不规范
0.5/项
无手术医生签字(包括由一助书写的)
2
7.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1.现病史与主诉相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
住院病历质量评价标准
未按规定记录病程记录
2/次
（2）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
1/次
（3）记录重要的辅助检查结果集及临床意义
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5/处
7、使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。
用笔颜色不符合规定
0.5/处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。
清点记录错误
5/次
20、出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录
（1）出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录未在规定时间内完成
单项否决
（2）出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
2/次
书写有缺陷
1/次
10、病重（病危）患者护理记录
（1）由护士据相应专科的护理特点书写。
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
（2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
住院病历数据完整性评定标准(2023版)
住院病历数据完整性评定标准(2023版)住院病历数据完整性评定标准（2023 版）1. 背景住院病历是医疗机构对患者进行诊疗和管理的重要记录，其数据的完整性对于保证医疗质量和患者权益具有重要意义。
为了规范住院病历数据的录入和管理，制定本评定标准。
2. 目的本评定标准旨在评定住院病历数据的完整性，以确保其中的信息录入齐全、准确可靠。
3. 评定内容- 住院病历封面：包括患者基本信息、住院号、诊断信息等。
- 住院病历首页：包括主要病情描述、体格检查、主要诊断、治疗方案等。
- 医嘱单：包括主治医师的医疗建议、用药方案、检查和检验项目等。
- 检查和检验报告：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
- 手术记录：包括手术操作过程、术后情况等。
- 护理记录：包括患者的护理过程、用药情况等。
- 出院小结：包括住院期间的治疗情况、疗效评估、建议和注意事项等。
4. 评定标准住院病历数据的完整性评定标准如下：- 高：以上述各项评定内容均有完整记录，准确描述患者的住院治疗过程。
- 中：以上述各项评定内容有较为完整的记录，能反映患者的住院治疗情况。
- 低：以上述各项评定内容仅有部分记录，不能全面了解患者的住院治疗情况。
- 不达标：以上述各项评定内容有重要信息缺失，无法评估患者的住院治疗情况。
5. 评定方法通过对住院病历各部分的审查和比对，根据评定标准对数据的完整性进行评定。
6. 结论住院病历数据的完整性评定旨在提高医疗质量和患者安全，医疗机构应重视住院病历数据的录入和管理，并确保其完整性。
本评定标准可作为医疗机构对住院病历数据的质量控制参考，促进医疗服务的规范化和优化。
参考文献：[参考文献名称][参考文献名称]。
住院病历评分标准新
住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《医院住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《医院住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于75分为丙级病历，扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、无麻醉同意书或无签名、无术前麻醉医生查看病人记录、无术后麻醉医生查看病人记录、无麻醉记录单、麻醉记录缺项或记录内容错误所致的病历评级后产生的处罚，由麻醉科当事人承担。
XXX人民医院医务科。
住院病历质量评价标准
五、住院病历质量评价标准
操作过程：
1.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
2.用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决法进行筛选（评分表上以“*黑体字”注明，共13项）。
病历中存在单项否决所列13巷缺陷之一者，为乙级病历。
存在三项单项否决所列缺陷或陷入院记录者，为丙级病历。
才在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：病程记录部分标准分值为40分，此部分的扣分累计最高可达
40分。
（4）对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展及有教学意义的加3-5分。
（5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级。
≥90分为甲级病案；
75-89.9分为乙级病案；
＜75分为丙级病案。
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徐州市第一人民医院
住院病历质量评定标准（2013版）
科室: 患者姓名: 病案号（住院号）经治医生:
记
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历) ：
(1)每份病历扣分W 15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16〜30分为中度缺陷，
等同为乙级病历；扣分》31分为重度缺陷，等同为丙级病历(即不合格病历) 。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，
则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历) 。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检
查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。