卫生部病历质量评价标准
病历全程质量监控评价标准
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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。
2、二级质控：带组教授。
3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4、四级质控：质控小组。
5、五级指控：科主任。
6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。
2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
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住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
卫生部病历质量评价标准
单项 否决
非手术者或一助书写的手术记录
5
缺项或写错或不规范
0。5/项
无手术医生签字(包括由一助书写的）
2
7.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
专科检查情况全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅 助 检 查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊 断
3
1.初步诊断合理,诊断疾病名称规范,主次排列有序
无初步诊断
2
仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷
2
2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1。现病史与主诉相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2。起病时间与诱因
Hale Waihona Puke 起病时间描述不准确或未写有无诱因1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同
3
日常上级医师查 房 记 录
5
1。主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施,评价诊疗效果
卫生部病历质量评价标准
次
术后天内无手术者或上级医师查看患者的记录
三、出院死亡记录分
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
得分
出院死亡记录
于患者出院死亡小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院死亡诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
项
辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记
化验单粘贴准确无误
化验报告单粘贴错误
住院期间检查报告单完整无遗漏
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
七、书写基本原则分
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
得分
书写基本原则
严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造行为
单项否决
修改时应用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
记录上级医师对疾病的拟诊讨论诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同
日常上级医师查房记录
主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
卫生部《病历质量评价标准》
国家卫生部病历质量评价标准
医院名称：病历号：总分：
病历质量等级：
入院记录（25分）
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
得分
一般项目
一般项目填写齐全、准确
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
卫生部病历质量评价标准
六、医嘱单及辅助检查单5分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
医嘱单
2
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1
辅 助检 查
3
专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅 助 检 查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊 断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊断
2
仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷
缺上级医师同意出院的记录
1
15.其他
病程书写有其他欠缺、缺陷、漏项
酌情 扣分
围手术期记录
10
1.术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要 的病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
手术前无小结或有缺项、漏项等
1
2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。
3
抢救记录内容有缺陷
1/次
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
13.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录，转科记录、阶段小结
3
未在规定时间内完成
卫生部病历质量评价标准
2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1.现病史与主诉相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
缺术后3天中某一天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1
三、出院(死亡)记录10分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
出 院(死亡)记 录
1.于患者出院(死亡)24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
单项 否决
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
五、知情同意书10分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
知 情同意书
10
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项 否决
2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
3-10
4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
缺死亡病例讨论记录
病案质量考核标准
病案质量考核标准一、病历书写规范1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3.内容包括：门（急）诊病历首页、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。
二、病历完整性1.病历应包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、联系家属情况等一般项目。
2.应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史，以及体格检查等内容。
3.医嘱单应包括所有的医嘱内容，尤其是有无特殊要求。
4.病程记录应包括每天的病情变化情况，特殊检查（特殊治疗）同意书，重要的会诊及讨论等内容。
三、病历及时性1.门（急）诊病历应当在就诊时及时完成。
2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3.抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。
4.死亡记录和死亡讨论应当在患者死亡后24小时内完成。
四、诊断准确性1.诊断内容应明确，不遗漏主要疾病和并发症。
2.对疾病的诊断依据充分，鉴别诊断合理。
五、治疗合理性1.治疗方案的决策依据充分，符合患者的实际病情和身体状况。
2.治疗过程中的调整和变更应及时记录并说明理由。
3.特殊治疗应签署知情同意书，并按规定进行审批。
六、护理规范性1.护理计划和措施符合患者的实际情况和护理级别。
2.护理记录应及时、准确，内容完整。
3.护理操作符合规范，严格执行消毒和隔离制度。
七、医嘱执行有效性1.医嘱执行时间准确，无遗漏。
2.医嘱内容与患者病情需要相符，无不合理医嘱。
3.对患者的病情状况和自身认知情况进行了解和评估。
八、病历归档规范性1.病历归档应及时，按照规定时间进行整理和保存。
2.归档病历应装订整齐，无散页丢失现象。
3.归档病历的保存应符合相关规定，防止损坏和丢失。
九、电子病历合规性1.电子病历的录入应及时准确，内容完整。
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3
抢救记录内容有缺陷
1/次
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
13.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录，转科记录、阶段小结
3
未在规定时间内完成
2
交班与接班记录，转出与转入记录雷同
2
14.出院前应有上级医师同意出院的病程记录
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2
6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成
无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
2/次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷
1/次
8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
1-3
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
1-3
3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
1/次
11.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷
1/次
12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
择期中等以上手术无术前讨论记录
单项 否决
3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
2
6.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时完成
*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时完成
单项 否决
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
日常病程记录
续 上
10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名
单项 否决
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
五、知情同意书10分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
知 情同意书
10
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项 否决
2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
1
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
*入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成
单项 否决
二、病程记录（40分）
项目
分值
检 查 பைடு நூலகம் 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
首次病程记录
5
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术、外伤史，传染病史，输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个人史
1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
0.5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
1/项
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1/项
5.疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果
疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷
1/项
6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
一般项目未描述或描述不全
1
既往史
3
1.既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
*无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项 否决
非手术者或一助书写的手术记录
5
缺项或写错或不规范
0.5/项
无手术医生签字(包括由一助书写的)
2
7.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
缺上级医师同意出院的记录
1
15.其他
病程书写有其他欠缺、缺陷、漏项
酌情 扣分
围手术期记录
10
1.术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要 的病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
手术前无小结或有缺项、漏项等
1
2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
缺项或写错或不规范
0.5/项
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
1
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
2
非授权委托人签署知情同意书
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5
家庭史
1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺遗传史
1
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5
体 格 检 查
5
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表
无麻醉记录
单项 否决
未记录麻醉中的病情变化和处理措施
1/项
缺项或写错或不规范
0.5/项
8.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项
缺术后病程记录或记录不规范
2
缺项或写错或不规范
0.5/项
9.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录
4
分析讨论不够、鉴别诊断不够
2
4.针对病情制订具体明确的诊断治疗计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
上级医师首次查 房 记 录
5
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
*无上级医师查房记录或未在患者入院后48小时内完成
单项 否决
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查本有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同
3
日常上级医师查 房 记 录
5
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅 助 检 查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊 断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊断
2
仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷
未完成术前常规检查
0.5/项
4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记
1
5.化验单粘贴准确无误
化验报告单粘贴错误
1
6.住院期间检查报告单完整无遗漏
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
2
七、书写基本原则5分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
书写基本原则
未按规定记录病程记录
1/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
1