山东省病历质量评价标准
《山东省病历书写基本规范》 (2010年版)精编版
《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 )◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。
病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。
山东省病历书写基本规范
病历书写的注意事项
病历书写应客观、真实、准确，不 得隐瞒、伪造或篡改。
病历书写应注重保护患者隐私，采 取必要的保密措施。
病历书写应按照规定的格式和内容 进行，不得随意增减或更改。
病历书写过程中遇到特殊情况或问 题，应及时向医生或上级报告并妥 善处理。
03
门诊病历书写规范
门诊病历的统一格式
纸张大小
电子病历应采取必要的保 护措施，确保患者个人隐 私不受侵犯。
审核与监督
医疗机构应对电子病历进 行审核与监督，确保病历 书写规范、准确、完整。
06
病历质量管理与监督
病历质量评估标准
完整性
评估病历记录是否全面，包括病史、 体格检查、诊断、治疗、护理等各方
面的信息。
及时性
评估病历记录是否及时，是否在规 定时间内完成，以避免影响医疗决
《山东省病历书写基本规范》
2023-10-27
目录
• 病历书写总则 • 病历书写基本要求 • 门诊病历书写规范 • 住院病历书写规范 • 电子病历书写规范 • 病历质量管理与监督
01
病历书写总则
目的和意义
目的
确保病历书写规范、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医疗安全，减少医疗 纠纷，提高患者满意度。
策和治疗效果。
准确性
评估病历记录是否准确，是否与实 际病情相符，尤其是诊断和治疗措 施的描述。
规范性
评估病历书写是否符合规范，如文 字清晰、术语准确、格式统一等。
病历质量监督机制
内部监督
医院建立病历质量评估小组， 定期对全院病历质量进行评估 和监督，发现问题及时整改。
外部监督
上级卫生行政部门对下级医疗 机构进行定期或不定期的病历 质量抽查和评估，并提供反馈
山东省病历质量评价标准
一、书写基本要求： 5 分1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的病历不符合病历书涂改、伪造病历内容或者拷贝导致的严重错写要求。
严禁拷贝错误. 误2。
病历内容客观，不得矛盾。
病例内容有矛盾3。
各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或者带替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、医师签名不符合要求修改并签字.4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清晰可辨，注明修改书写时间,修改人签字。
基本要求5。
用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制纪录。
急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时记录不符合要求间记录至分钟。
6。
规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。
标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。
排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
7。
使用蓝黑、碳素墨水 ,需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。
取销医嘱用红色墨水笔。
二、入院记录：20 分单项否决1/处1/处0。
5/处0.5/处0.5/处0。
5/处书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等用笔颜色不符合规定修改不规范1入院记录1．普通项目2．主诉3．现病史入院记录/再入院记录/24 小时内入院记录/24 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24 小时内完成。
书写形式符合要求。
填写齐全、准备。
(1)不超过20 个字，能导出第一诊断(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替.(1)与主诉相符(2)发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因.(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素, 以及演变发展情况.(4)伴有症状：记录伴有症状，描述伴有症状与主要症状之间的相互关系.(5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”) 以示区别。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定规定：XXX住院病历质量监控管理规定包括门诊和住院病历两部分。
门诊病历书写要求：1.病员的个人信息由挂号室填写，医师需按照《山东省病历书写基本规范(2010版)》要求书写病历，确保通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，严禁删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名和药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.填写门诊病历时，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
每次诊察需填写日期，急诊病历应加填时间。
间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
住院病历书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
2.病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。
再次入院者应写再次入院病历。
3.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗指施，并记于病程记录内。
病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
山东省病历质量评价标准
省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
书写
基本要求
1.严禁涂改、伪造病历容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2.病历容客观，不得矛盾。
病例容有矛盾
1/处
3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。
1/次
3记录重要的辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
与主诉不相关、不符合
2
（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
缺一项容
1/项
（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
未在24小时完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1
1．一般项目
填写齐全、准备。
缺页或错误或不规
0.5/项
2．主诉
（1）不超过20个字，能导出第一诊断
超过20个字、为导出第一诊断
1
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1
3．现病史
（1）与主诉相符
5
1-3/次
4．日常
病程记录
1病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次
《山东省病历书写基本规范》-
《山东省病历书写基本规范》()与病历有关旳法律、法规及规章、原则◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令7月1 ) ◆法规《医疗事故解决条例》(中华人民共和国国务院第351号令9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔〕11号3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔〕193号9月1日)《卫生部有关下发住院病案首页旳告知》(卫医发[]286号1月1日)《处方管理措施》(中华人民共和国卫生部令第53号5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔〕45号,1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(》(鲁卫医字[]105号)●医院: 病历检查评分原则病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成旳文字、符号、图表、影像、切片等资料旳总和, 涉及门（急）诊病历和住院病历。
它是有关患者疾病发生、发展、诊断、治疗状况旳系统记录, 是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情旳具体观测所获得旳资料, 通过归纳、分析、整顿、书写而成旳档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整顿后归档则为病案。
不是所有医疗活动过程中形成旳文字、符号、图表等资料都是病历资料, 如入院证、申请单和病理切片、X线片。
病历价值反映病情: 疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量旳文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息鉴定法律责任旳根据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务旳时代已经结束, 而在解决医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时旳原始证据作用及在医保医疗付费时旳凭据作用日显突出病历书写质量旳规定不再只是医院加强医疗质量内部监督管理旳需要, 更核心旳是病历质量将面对旳是来自患者及社会旳挑剔以及法律法规旳约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注旳热点病历意义培养医师思维旳基本措施, 提高业务水平旳途径检查临床医师实际工作能力旳原则之一, 它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、体现能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度旳理解执行状况。
山东省病历质量评价标准
精心整理附件2－⑵山东省住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准书写 基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的病历不符合病历书写要求。
严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝误2.病历内容客观，不得矛盾。
病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。
医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。
修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。
急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。
标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。
排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
书写不规范、页面排序有误不整洁等7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。
取消医嘱用红色墨水笔。
用笔颜色不符合规定二、入院记录：20分检查要求扣分标准扣分入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写 单项书写形式不符合要求填写齐全、准备。
缺页或错误或不规范0.5（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
缺一项内容1/（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
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3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
白，授课老师视频画面在 此处！
• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有 患者姓名、病案号。
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第一部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说 明
修订背景
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近10年，国家修订、颁布了多项新 的法律、法规、规范、标准，原规范 内容与现行的政策要求存在偏差，已 不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方 案的医疗文书中，应使用中文书写。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求） 每张PPT此区域尽量留白，
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范 （2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目 录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式 二、病案病历书写质量评价标准 三、病历书写基本要求 四、处方医嘱辅助检查报告单 五、护理病历书写要求及格式 六、门(急)诊病历书写要求及格式 七、日间病历及部分专科病历书写要求 八、知情同意书书写要求解读 九、病案（病历）管理 十、病程记录书写要求及格式
病历质量管理办法
病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。
主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。
病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。
在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。
（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。
病历汇报评价标准
病历汇报评价标准
病历汇报评价标准如下：
1.内容完整：病历汇报内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。
2.重点突出：病历汇报应突出重点，包括患者的主要症状、体征、辅助检查结果等，以及医生对患者病情的初步判断和诊疗计划。
3.逻辑清晰：病历汇报应条理清晰，按照时间顺序或逻辑顺序进行叙述，避免出现重复或矛盾的内容。
4.语言简练：病历汇报应使用简练、准确的语言，避免使用过于专业或复杂的词汇，以便患者和家属理解。
5.格式规范：病历汇报应按照规定的格式进行书写，包括字体、字号、排版等，以方便阅读和存档。
山东省住院病历质量评价标准
⼭东省住院病历质量评价标准
说明
⼀、本评价标准仅⽤于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进⾏评价时使⽤⼀⾄⼗⼀部分评价标准，第⼗⼆部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
⼆、对环节病历质量进⾏评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统⼀的病历抽取时间点再进⾏评价，例如：抽查⼿术患者⼿术后三天、⾮⼿术患者⼊院后五天的病历。
三、对终末病历质量进⾏评价时：
(⼀)总分为800分，单项否决项⽬(评分表上“*”号注明)直接评为⼄级病历或丙级病历，⼄级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为⽌。
(⼆)其他项⽬按照评分标准进⾏评分。
(三)对每⼀项⽬扣分采取累加的计分办法，最⾼不超过本书写项⽬的标准分值。
如病案⾸页部分，标准分值为80分，在病案⾸页部分内的扣分累计最⾼可达80分。
(四)对复杂疑难病⼈病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
(五)病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历;<720分、≥560分为⼄级病历;<560分为丙级病历。
《山东省病历书写基本规范》(2021年版)
《山东省病历书写基本规范》（2021年版）《山东省病历书写基本规范》(2021年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2021年7月1 ) ◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日) ◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2021〕11号 2021年3月1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日 )《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2021年5月1日 )《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2021〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2021〕45号,2021年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2021年版》(鲁卫医字[2021]105号)● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。
病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。
山东省病历书写基本规范课件
病历书写基本要求方面： 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体
温单
1
“ 规范”的变化
格式和内容方面：
1、“住院病历”改“入院病历”，“手术护理记录”改 “手术清点记录”；
2、新增了“麻醉术后访视记录” 3、明确了急诊患者留观期间需书写急诊留观记录 4、入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系
(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊 断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 诊断明确者可以不写鉴别诊断。
(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
34
2、日常病程记录
由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期 医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业） 医师签名。
要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院 的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次
住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次
入院的现病史。 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，
只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。
30
3、24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院 内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时
16
急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观 察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
17
三、住院病历书写内容及要求
住院病历：
住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危 （重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、 医学影像检查资料、病理资料等.
山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)-门诊病历
记录人：xx主持人：xx记录时间：xx年x月x日
山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历
06
门诊病历书写 质量评价标准
山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历
一、门诊病历书写质量评价标准使 用说明
01.
总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历 75-90分，丙级病历＜75分。
山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历
门诊手册封面（病历首页）书写要求及格式
二、项目填写说明（参照住院病案首页）
1.病案号：本医疗机构为每一位患者门诊病案设置的唯一编码。
（门诊号）
2.患者姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
3.性别：为患者生理性别
4.出生年月：患者出生的公元纪年日期的完整描述
07. 中医病历书写基本规范（2010年版）
08. 门诊病历保管
山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历
01概念
病历：医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
---《病历书写规范2010年版》 ---《医疗机构管理规定》（2013年版） 纸质病历：即书写在传统纸张上的病历。包括使用文字、图形、影像等处理软件编辑、 打印的病历文档（计算机打印病历）。 电子病历：医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录， 是病历的一种记录形式。
[医师签名]
xx医院 多学科门诊病历记录
患者姓名：性别： 年龄： 门诊病案号：
主持人：xx科xx（副）主任医师/xx科xx主任
《山东省病历书写基本规范》医疗部分
整理课件
11
●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) ……
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… (模仿\代签名):
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病 历资料。
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。
第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院 病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标 注页码。
整理课件
17
第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制 等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员 负责携带和保管。
第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资 料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病 历后予以提供。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。
整理课件
9
三、《医疗事故处理条例》
医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。
山东省医疗文书书写规范
新增:
有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书
删除：
一般患者护理记录
40
10
●第二十八条
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当
包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、
疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) …… 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
●
卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号
2010年3月1日 ) 2002年9月1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 )
住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危
（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、 医学影像检查资志”更名为“入院记录”、
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山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
书写
基本要求
1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2.病历内容客观，不得矛盾。
病例内容有矛盾
1/处
3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。
未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1
1．一般项目
填写齐全、准备。
缺页或错误或不规范
0.5/项
2．主诉
（1）不超过20个字，能导出第一诊断
超过20个字、为导出第一诊断
1
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1
3．现病史
（1）与主诉相符
缺家族史
1
缺项或家族中有死亡者未描述死因
0.5/项
7．体格检查
（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录
非手术者或一助书写手术记录
5/次
缺项或不规范
0.5/项
（3）使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）
缺识别码
3/次
续表
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
14．术后首次病程记录
（1）由参加手术的医师在患者术后即时完成。
缺术后病程记录
2/次
（2）内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
5
1-3/次
4．日常
病程记录
1病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次
未按规定记录病程记录
15
2/次
2记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因，
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
无会诊意见或未在规定时间内完成记录
2/次
（2）申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊记录书写有漏项或有缺陷
1/次
（3）会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。
有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成
3/次
书写内容有缺陷
1/次
9．交接班记录、转科记录、阶段小结
在规定的时间内完成，书写符合要求。
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次
7．疑难病例讨论记录
对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论
2/次
记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷
1—2/次
8．抢救记录
医师签名不符合要求
1/处
4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。
修改不规范
0.5/处
5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5/处
6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
0.5/项
19．手术清点记录
（1）由巡回护士在手术结束后即时完成。
缺手术清点记录
单项否决
（2）内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、书中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
清点记录错误
5/次
20．出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录
（1）出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
（1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和手术室前进行核查、确认并签字
缺手术安全核查记录
单项否决
（2）核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。
缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范
病程中无记录或记录有缺陷
1/次
5有创诊疗操作记录
在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
未记录
2/次
记录不全面
1/次
续表
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
6．会诊记录
（1）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5/处
7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。
用笔颜色不符合规定
0.5/处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
入院记录
入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。
病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论
单项否决
（2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。
对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够
2/次
（3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录着的签名等。
1/次
3记录重要的辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
1/次
4记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由
未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明
1/次
5记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名
未记录向患者告知情况
1/次
6输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
单项否决
（2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
3.日常上级医师查房记录
记诊疗意见等。
查房无内容，无分析、无诊疗意见
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
续表
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
9．初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
1
10．医师签名
由本院执业医师签字。
无医师签字
1
三 病程记录：５０分
书写项目
检查要求
1/项
（2）与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体验项目记录要充分。
与本次住院相关检查项目不充分
2/项
（3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。
专科检查不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全
2/项
8．辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查著名检查医院名称及检查号。
16．麻醉记录
（1）由麻醉医师完成。
无麻醉记录
单项否决
（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情侣、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
缺项或不规范
0.5/项
一项内容记录不符合要求
0.5/项
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（6）发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
续表
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
4．既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
缺内容
1/项
记录有缺陷
0.5/项