病历质量评价标准

病历质量考核评分标准

在给患者实施特殊检查、特殊治疗前完成，患者签署意见并签名、医师签名并填写日期等。
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。

医疗机构住院病历质量考核评分标准

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。

本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。

二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。

评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。

无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。

信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。

病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。

2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。

清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。

主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。

2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。

合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。

持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。

2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。

及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。

观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。

三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。

总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。

四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。

医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。

医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。

病历质量评分分级标准

10、有病理诊断报告，未填写扣分。
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉

卫生部病历质量评价标准

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3。记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同
3
日常上级医师查房记录
5
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
专科检查情况全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅助检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范,主次排列有序
无初步诊断
2
仅以症状或体征待查代替诊断;诊断不合理、不规范、排序有缺陷
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示
1/项
2.与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写完整、正确,心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表
2/项
3。专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）
＊缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡）后24小时内完成
单项否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
1/项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
0。5/项
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面,有缺陷
1-2
3。住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求

全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。

2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75
分。

3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。

4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。

2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75分。

3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。

4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。

通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。

本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。

一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。

1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。

1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。

二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。

2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。

2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。

三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。

3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。

3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。

四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。

4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。

4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。

五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。

5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。

5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。

病历质量评价标准

23、上级部门或外聘高级专家检查通报的重要质量问题。
扣责任人100元/项次
扣责任人50元/张
20、一般出院病历一周内不能归档，死亡病历10天内不能归档（或缺门诊病历），查实属医护责任。
扣责任人50元/份
21、病历未行科室内质控；缺陷与评级不称；缺陷严重漏检。
扣100元/份（科主任与质控员各50元）
22、院质控医师或护士在质控中敷衍了事，病历缺陷严重漏检。
扣责任人50元/份
扣责任人100元/项次
10、不按规定书写医疗文书及签名或越权书写各种医疗文书及签名；签名弄虚作假。
扣责任人100元/次
11、病历资料保管不善造成遗失或违规复印；死亡病历缺门诊病历。
扣责任人200元/次
12、擅自更改检验、特检结果；擅自更改已执行的医嘱；擅自更改已复印的病历。
扣责任人300元/次并承担相应责任
13、病历资料中出现明显涂、刮、粘、脱色等非规范改动达二处以上。
扣责任人50元/份
14、邀诊医师不填会诊单；会诊医师不按时到位或不填写会诊意见、
扣100元/项次
15、值班医师无危重病人交接班记录或处理病人后未作病志记录。
扣责任人100元/次
16、病历终末质量评定为Ⅳ级病历；
全年累计3份以上Ⅳ级病历者；
6、重要检查、诊断、治疗、护理等不合理、延误、缺漏（非患方原因）。
扣责任人100元/项次
7、异常检查结果无适当的记录、分析、处理及复查。
扣责任人50元/项次
8、有医嘱但缺相应检查、检验报告单（无记录说明合理原因）
扣责任人50元/项次
9、缺各种知情同意书（入院、术前、术后、病）；重要风险告知缺漏；签名不规范或弄虚作假。
扣医疗小组200元/项次；

卫生部病历质量评价标准

2
2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1.现病史与主诉相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
缺术后3天中某一天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1
三、出院(死亡)记录10分
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
得分
出院(死亡)记录
1.于患者出院(死亡)24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
单项否决
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
五、知情同意书10分
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
得分
知情同意书
10
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项否决
2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
3-10
4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
缺死亡病例讨论记录

完整版)卫生部病历质量评价标准

完整版)卫生部病历质量评价标准国家卫生部出台的《病历质量评价标准》规定了医疗机构病历的评价标准。

其中，入院记录是病历质量评价的重要组成部分，共计25分。

入院记录应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等项目。

主诉是患者最突出的症状和体征的简要陈述，应简明扼要，不超过20个字，并能导出第一诊断。

主要症状及持续时间应与现病史相符，不应用诊断名称代替症状。

伴随症状与体征也应描述清楚，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征不应缺少。

既往史包括既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史，手术、外伤史，重要传染病史，输血史和药物过敏史等。

个人史则包括与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活等。

婚姻、月经、生育史也是重要内容之一。

体格检查应包括头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查等项目。

体格检查项目应齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时应用图表。

与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目也应充分。

以上就是卫生部《病历质量评价标准》中关于入院记录的评价标准，医疗机构应严格按照标准要求填写病历，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。

征象（如肝脾大等）必要时应进行记录。

同时，需要使用图表来展示相关数据。

家庭史、专科检查情况应该全面记录，同时需要进行正规的鉴别诊断。

如果有专科要求，需要写明医院名称。

辅助检查结果也需要记录，包括检查日期和医院名称。

初步诊断需要合理，规范命名，主次排列有序。

同时需要有医师签名。

如果有辅助检查结果未记录或记录有缺陷，就会扣分。

如果没有初步诊断，或者仅以症状或体征待查代替诊断，或者诊断不合理、不规范、排序有缺陷，也会扣分。

同时，缺少医师签名也会被扣分。

入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。

如果没有完成，就会被否决。

首次病程记录需要由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。

病历质量评价标准单项否决项目

病历质量评价标准单项否决项目
1、病历质量评价标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、首先用单项否决进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3、终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。

4、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

单项否决项目共计14项，具体标准如下：
望各科认真阅读，严格执行，杜绝单项否决项目的发生。

病历质量评分、分级标准及奖罚措施

5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。

病历质量评价标准

病历质量评价标准
根据病历书写规范和国家新农合政策的相关规定，特制定病历质量评价标准。

1、病历要求一般项目填写齐全、准确。

2、现病史与主诉相关相符，并且能导致第一诊断。

3、既往史必须记载患者健康状况及与鉴别诊断相关的病史和其它病史。

（如手术、外伤输血史及药物过敏史）。

4、个人史、婚育史、家族史均按规范书写。

5、体格检查及辅助检查必须有针对性。

6、针对参合患者，病例要求各种记录及时完成，合理检查，合理用药，严格按照目录规范用药，要医嘱与处方相对照，处方与清单相对照..用药清单与结账金额相对照。