福建省住院病历质量评价标准
住院病历质量评估标准说明
xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。
4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。
病历质量评分标准版
★缺麻醉知情同意书或有效签名
2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 ★缺输血同意书或有效签名
知
可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。 3.特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名
情
的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。
重或手术难度大的要有术前讨论。 围
缺麻醉医师术前访视病人的记录 ★重大手术无手术审批表
手
16．重大手术（包括重要脏器切除、永久性致 ★非计划性再手术无审批表
残手术和首次新开展的手术）应在院领导审批后方可 术前小结有缺陷 术
术前讨论有缺陷
期 实施。
★缺手术安全核查记录
记 17护．士严三格人执核行对手）术。安全核查制度（麻醉前、手术开 ★缺手术记录
出 院 记 录
10 分
情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
出院(死亡)记录 24 小时内未完成
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括：入院
日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 出院(死亡)记录有缺陷
死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
2
核、修改并签名（一律用红色墨水笔）。
诊断依据或鉴别诊断有明显错误
2
上级医师首次查房未在 48 小时内完成
3
上
4.上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内
级 完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断 上级医师首次查房记录有缺陷
医 的分析及诊疗计划。
师 查
5.上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者 3 天 规定时间内无上级医师查房记录
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准1、病案首页：准确地填写首页各个项目，不能空项，对个人信息要核实准确一致，主要诊断选择准确。
2、入院记录（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。
（2）一般项目填写齐全准确。
（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3、病程记录（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、病历分型、初始诊疗计划四部分。
（2）日常病程记录要求：①对病危患者每天至少记录一次病程记录。
②对病重患者至少二天记录一次病程记录。
③对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
（3）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
（4）要记录更改重要医嘱的原因。
（5）辅助检查结果异常的处理措施。
（6）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
（7）要有出院当天或出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
（8）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成，总结性意见要写入病情记录中。
（9）输血病人要有输血前后评估记录和输血记录。
4、上级医师首次查房记录（1）主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
（2）上级医师查房时间：病危患者每天、病重病人至少两天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
（3）对诊断不清、治疗难度大的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
（4）危重病人12小时内必须有科主任或副主任医师查房记录。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。
、乙。
、
丙。
病案号：上级医师：主治。
、副高。
、正高。
住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
医疗部分
一，评价内容及分值：
1.病案首页。
10分
2.入院记录。
20分
3.病程记录。
50分
4.出院记录。
10分
5.辅助检查及医嘱。
5分
6.书写基本要求。
5分
二，评价项目及扣分标准
甲级病历≥90分，乙级病历≥75分，丙级病历＜75分
三，操作程序
1《住院病历质量评价标准（医疗部分）》设百分制，进行评价。
2用于住院病历环节质量评价时
（1）先用单行否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
（2）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。
3用于住院病历终末质量评价时
（1）先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历，不在进行病历质量评分。
（2）经单项否决筛选合格的病历，按照评价标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如病程记录总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
住院病历质量评定标准
编辑版ppt
8
新旧对比（2013版与2009版）——住院病历诊断项
• 2013版 诊断
• 2009版 诊断
• （26）主要诊断不确切， • （23）诊断不确切、依据 依据不充分 重度缺陷 不充分 重度缺陷
• （27）主次排列颠倒、缺 初步诊断或入院诊断或修 正诊断 2/项
• （28）其它主要疾病误诊 、漏诊 5
）任医师签名 2
• （13）出院主要诊断选择错 • （9）缺主治医师或住院医
误5
师签名 2
• （14）出院次要诊断遗漏或 • （10）门（急）诊诊断未
填写有缺陷
2
填写或填写有缺陷
1
• （15）药物过敏栏空白或填 • （11）入院诊断未填写或
写错误 2
填写有缺陷
2
• （16）手术操作名称填写不 • （12）出院主要诊断选择
住院病历质量评定标准(2013版)
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2
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3
新旧对比（2013版与2009版）——基本规则项
• 2013版
• 2009版
• （1）字迹潦草难以辨认、不能通 • （1）字迹潦草难以辨认、不能通
读；或有两处以上重要内容明显涂
读 重度缺陷
改；或代替、模仿他人签名 重度 •
缺陷（09版基础上整合）
、进一步诊疗意见及审签 重度
缺陷
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ห้องสมุดไป่ตู้
10
新旧对比（2013版与2009版）——病程记录
（33）未按照规定书写各级医师查房记 （30）医学院校附属医院无教学查房
录 3/次
记录 2
（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、 （31）病情变化时无分析、判断、处
福建省中医住院病历书写规范(20121203)
修订说明
五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确 诊日期”。 八、增加“实施临床路径、使用中医诊疗设备、使用中医 诊疗技术、辨证施护”等内容。 九、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加 “其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏 目，修订为“入院病情”有关项目；“代码”修订为“疾 病编码”。
既往数次住院病史精练摘录在本次住院病史”
入院记录书写内容（2） 既往史
与本次疾病无关，且不需要治疗的疾病情况应记录在既往 史，仍需治疗的疾病简要记录于现病史。 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术时间、手术 结果、外伤时间、部位、诊疗及结果等。
个人史，婚育史、月经史，家族史
入院记录书写内容（3）
修订说明
十、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十一、删除了“医院感染名称”。 十二、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了 “疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据 医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十三、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十四、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”。
死亡病例
死亡记录
死亡病例讨论记录：每一死亡病例均要求有死亡病 例讨论记录，讨论应重点分析死亡原因等。应另立 专页，主持人审签。 死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。
住院病历——病历中其他记录
知情同意书 医嘱 辅助检查报告单
住院病案首页
知情同意书
输血治疗知情同意书：患者同一次住院期间多次需输注同一 种成份血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书， 但需向患者说明并注明以后输同一成份血时，不再签署输血 治疗同意书。输注不同成份血时，应重新签署输血治疗同意 书。 特殊检查、特殊治疗同意书：同一次住院期间相同目的、相 同操作方法的多次检查治疗，可只在第一次检查治疗时签署 知情同意书，但需向患者说明并注明以后特殊检查治疗时， 不再签署特殊检查治疗同意书。 病危（重）通知书：一式两份，一份交患方保存，另一份归 病历中保存。
住院病历质量评定标准(讨论稿)doc住院病历质量评定标
住院病历质量评定标准（讨论稿）doc住院病历质量评定标备注：下列加框部分为各医院修改或者增加的内容。
[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分下列为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时，先使用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或者授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或者缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或者死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或者麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个要紧项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
病历质量评分标准
病历质量评分标准病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有至关重要的作用。
为了评估和提高病历质量，制定了一系列的评分标准。
下面将介绍病历质量评分标准的相关内容。
首先，病历的完整性是评分的重要指标之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
主诉和现病史应当详细清楚，包括症状的起始时间、持续时间、变化规律等。
体格检查和辅助检查的记录应当真实可靠，诊断和治疗方案应当符合医疗规范，医嘱应当清晰明了。
其次，病历的规范性也是评分的重要内容。
规范的病历应当符合相关的法律法规和规范要求，格式统一，书写清晰，术语准确。
医务人员在书写病历时应当使用规范的医学术语，避免使用口语化、方言化的表达方式。
此外，病历中的时间顺序应当符合实际情况，不得出现漏诊漏治、误诊误治等情况。
再次，病历的及时性也是评分的重要考量因素。
及时的病历应当在患者就诊后24小时内完成，特别是在急诊科、重症监护室等部门，更应当做到病历的及时完成。
及时的病历能够为医务人员提供及时的诊疗信息，有利于医疗质量的提高。
此外，病历的准确性和可读性也是评分的重要内容。
准确的病历应当真实反映患者的病情和治疗过程，不得夸大或缩小病情。
可读性是指病历应当清晰易懂，不得出现潦草涂改、字迹潦草、信息不清晰等情况。
最后，病历的保密性也是评分的重要指标之一。
医务人员在书写病历时应当严格遵守医疗保密的相关规定，不得泄露患者的隐私信息，确保患者的信息安全。
总之，病历质量评分标准是医疗质量管理的重要内容，通过对病历的评分，可以及时发现问题，提高医疗质量，保障患者的安全和权益。
希望医务人员能够严格按照评分标准要求，不断提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
福建省住院病历质量评价标准
书写有缺陷
1/次
10病重（病危）患者护理记录
由护士据相应专科的护理特点书写。
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
记录不规范或缺陷
18手术安全核查记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，
缺手术安全核查记录
单项否决
核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
缺一方核查签名\核查项目不全或记录不规范
无会诊意见或未在规定时间内完成记录
2/次
(2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等
会诊记录书写有漏项或有缺陷
1/次
(3)会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.
4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
有漏项或记录有缺陷
0.5/次
13手术记录
由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。
无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
单项否决
包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
1分\处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
福建省住院病历质量评价标准
0。5／项
(５）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”）以示区别。
（6）发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
(7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾பைடு நூலகம்情况,可在现病史后另起一段予以记录.
单项否决
缺项或不规范
０。5/项
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
1７麻醉术后访视记录
由麻醉医师术后完成。
缺麻醉术后访视记录
2/次
包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
缺项或不规范
０.5/项
未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次
7疑难病例讨论记录
对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论．内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师)、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等.
对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论
2/次
记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷
１-2／次
8抢救记录
非手术者或一助书写手术记录
5/次
缺项或不规范
0.５／项
使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证(识别码)
缺识别码
单项否决
１4术后首次病程记录
由参加手术的医师在患者术后即时完成
缺术后病程记录
２/次
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）
备注：1．※为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历；出现三项判为丙级病历。
2．每项分值扣完为止；起扣分为0．5分
附件：
一、入院记录
1．格式说明：主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等需分别列标题
2．体格检查：
①标题于正中单列；
②T、P、R、BP列一行；
③其余项目可不分段，简明记录；
④体格检查要涵盖主要内容如：一般情况、皮肤及淋巴结、头颈、肺、心、腹部、脊柱四肢、神经反射、（肛门外生殖器必要时检查），肺、
心、腹部按视、触、叩、听顺序记录；
⑤与本系统疾病相关的体格检查内容要详细，包括重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征均要记录。
3．辅助检查：指入院前与本次疾病相关的主要检查（应记录检查医院、时间、结果），包括入院后24小时内完成项目。
4．初步诊断：
①包括主要疾病、并发症、伴发病；
②主要疾病诊断尽可能完整：病因、病理解剖、病理生理、功能、分型等；
③以主要症状或体征“待查”诊断，需列出2个以上可能性疾病并按可能性大小先后排列；
④住院医生书写入院记录写初步诊断，如主治医师或主治医师以上医生书写入院记录则写入院诊断。
二、有关诊断的名称
1．初步诊断：写在入院记录末页记录的右下方，包括主要疾病、并发症及伴发病
2．入院诊断：写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可
三、死亡记录——死因分析
1．主要死因：指致死的主要疾病
2．直接死因：指主要疾病所导致的致命性的并发症
3．辅助死因：指潜在性的疾病，因某种诱因引发的死亡因素。
泉州市病案质控中心住院病历质量检查标准
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2.本总分为100分评分，85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。
4.单否：单项否决项目，重要时效性错误两项以上也属于单项否决；在病历评比时单线否决扣分值每项10分。
5.乙级：存在单项否则所列情况1项即属于乙级病历。
6.丙级：存在单项否则所列情况2项或以上即属于丙级病历。
缺入院记录、首次病程记录、手术记录及麻醉记录中任一项评为丙级。
7. 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
9.本方法自2014.12.1起执行。
检查者日期住院病历评审说明：1、总分为一百分：85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。
2、入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级；3、病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)和诊疗计划；（2）疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；缺科室讨论记录，（3）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）；（4）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录。
（5）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；（6）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录。
（7）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；（8）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；（9）缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；（10）无手术同意书，麻醉同意书；无患者/家属，医师签字；（11）缺有创操作记录。
医院住院病历质量评价标准
医院住院病历质量评价标准（总分100分）
住院病历质量评价标准的使用说明：
1.本标准适用于平度市人民医院的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76∽90分，丙级病历≦75分。
3.运行病历90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
4.表中所列单项否决项共计19项，缺入院记录（有本科内有执业医师证者）直接扣25分，评为丙级病历；余18
项每项扣10分。
5.每一书写项目内扣分采取累加的计分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
6.对复杂疑难病例，查房内容体现学术性加3-5分
7.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8.根据医院医疗质量与安全管理的需要，病案质量管理委员会定期修订本评价标准。
一、书写基本要求: 5分。
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一、书写基本要求: 5分
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
一、
书写
基本要求
1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
5
单项否决
2、病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1分\处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
病程中无记录或记录有缺陷
1/次
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
5有创诊疗操作记录
在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
未记录
2/次
记录不全面
1/次
6会诊记录
(1)常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
4、既往史
个人史
婚育史月经史
1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
缺内容
2
1/项
记录有缺陷
项
2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
1病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次
未按规定记录病程记录
15
2/次
2记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因，
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
1/次
3记录重要的辅助检查结果及临床意义
非手术者或一助书写手术记录
5/次
缺项或不规范
项
使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）
缺识别码
单项否决
14术后首次病程记录
由参加手术的医师在患者术后即时完成
缺术后病程记录
2/次
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺项或不规范
1/项
记录有缺陷
项
3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
缺婚育史月经史
1
记录有缺陷
项
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
5、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充，
1/项
记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
3
3.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房无内容，无分析、无诊疗意见
5
1-3/次
4．日常
病程记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，
缺手术安全核查记录
单项否决
核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
缺一方核查签名\核查项目不全或记录不规范
项
19手术清点记录
每项内容记录不符合要求
项
(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次
7疑难病例讨论记录
对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论
2/次
记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷
1-2/次
8抢救记录
由巡回护士在手术结束后即时完成。
缺手术清点记录
单项否决
内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
清点记录错误
5/次
20出院(死亡记录)、
死亡病例讨论记录
21
出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
1/次
4记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由
未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明
1/次
5记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名
未记录向患者告知情况
1/次
6输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
1
8、初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
1
9、医师签名
有本院执业医师签名。
无医师签名
1
1
三、病程记录：50分
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
1.首次
病程记录
医师签名不符合要求
1分\处
4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范
\处
5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.
记录不符合要求
分\处
6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页.
在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。
有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成
3/次
书写内容有缺陷
1/次
9、交接班记录、转科记录、阶段小结
在规定的时间内完成，书写符合要求
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
无麻醉记录
单项否决
缺项或不规范
项
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
17麻醉术后访视记录
由麻醉医师术后完成。
缺麻醉术后访视记录
2/次
包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
缺项或不规范
项
18手术安录
由麻醉医师术前完成。
缺麻醉术前访视记录
2/次
包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
缺项或不规范
项
16麻醉记录
麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
缺家族史
1
1
缺项或家族中有死亡未描述死因
项
6、体格检查
1、项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录
有漏项或记录有缺陷
次
13手术记录
由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。
无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
单项否决
包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
分\处
7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。
用笔颜色不符合规定
分\处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
入院记录
入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。
2/项
2诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。