病历质量考核评分标准及细则

2.主诉：主要症状＋部位＋时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 缺主诉扣10分；主诉不精炼扣1分；未能导出第一诊断扣 1 (肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外) 分 3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗 过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容 包括：起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因)；主要症状(发生的部 位、性质、程度及发展演变情况)；伴随症状(发生的时间、特点与主要 症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状)；诊治经过(患病后曾做过何 种重要辅助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况(如精神、饮食、大小 便、睡眠、体力、体重等)
病程 记录
wenku.baidu.com
1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况 、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断 首次病程录缺内容一项扣1分；无诊断依据扣3分；无诊疗 依据及鉴别诊断、诊疗计划。 计划扣3分；不规范一处扣1分；无资质医师书写，扣10分 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
南部鸿博医院病历质量考核评分标准
项目 质量要求 缺陷及扣分 扣分原因 实扣分 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名 不符要求一处扣0.5分 的症状、体征、疾病等可以使用外文。 涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为， 2、严禁涂改、伪造病历 扣26分 3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 修改不规范，一处扣2分 4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等） 书写 基本 原则 病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分
出院 记录 或 死亡 记录
2.死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢 内容缺一项扣1分 救经过、死亡原因、死亡诊断 3.出院记录要求出院后 24 小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小 记录未能按时完成扣10分 时内完成 4.出院或死亡记录由本院经治医师签名 1.一般项目应填写完整 缺本院医师签名或冠签扣5分 一般项目填写不全一处扣0.5分
病案 首页
1、首页空白；2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 ；3、入院诊断填 写错误或漏填；4、出院诊断填写错误、漏项；5、主次诊断选择错误；6 、出院次要诊断中有重要遗漏；7、出院诊断名称填写不全；8、诊断未 按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类；9、诊断符合情况未按 实际情况填写；10、入出院情况填写错误或遗漏 ；11、有病理报告， 填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分； 主要病理诊断未填写或填写不全；12、药物过敏空白或填写有错误 ； 住院病案首页空白扣10分 13、Hbs-Ab、HCV-Ab 、HIV-Ab填写错误或漏填；14、血型填写错误 ；15、血型漏填；16、输血品种或输血量、输血反应填写错误或漏 填；17、抢救次数，抢救成功次数、随诊、随诊期限未按实际情况填写 1.出院记录内容包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出 院情况、出院医嘱 出院记录或死亡记录扣10 分 缺
2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至 少记录一次；抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后 6 小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次；病情稳定后可 3天一 次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少 5天记录一次，上级医师应及 时冠签。 内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状 和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重 要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗 情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验 检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并 进行前后对比。 出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤 口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有 关内容等。 3.上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院 48 小时 内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊 疗计划等； 主治医师日常查房记录要求每周两次，内容同上级医师首次查房记录； 科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周 1～2 次，内容 包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划 或意见及教学查房有关内容。
11.术前麻醉访视记录：术前麻醉医师查看病人访视记录。(表格或病程 缺麻醉前随访记录扣 5分 记录) 12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应 填写不全一项扣 0.5 分； 在术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随访，一般病人术后 术后无麻醉随访记录扣 2 分 48小时内随访)并记录签名 13.疑难病例讨论记录:入院七到十天未能确诊者要组织讨论,讨论内容 未按要求记录一处扣 1分 包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及 预后评估。其讨论记录要求集中主题，记录归纳讨论综合意见 14.死亡病例讨论记录:在患者死亡一周内要有讨论记录,内容包括讨论日 未按要求记录一处扣 0.5 分 期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录讨论综合意见 15.会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程 未在病程录中记录一次扣 3 分； 记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况； 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣 5分； 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的； 无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成，扣 10分； 普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成 缺会诊记录单，扣 10 分 16.阶段小结：对住院满 30 天的病人，应对其住院期间的诊治情况进 缺阶段小结扣 5 分； 行 总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣 0.5分； 前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代替阶段小结) 17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录 缺转科记录扣 5 分； 由接诊者在 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、 未按要求书写、或漏项一处扣 0.5分 诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项 18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简 缺交接班记录扣 5 分； 要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接 描述不准确或漏项一处扣 0.5 分 班后 24 小时内完成 19.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内完成 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完 成，扣10分； 描述不准确或漏项一处扣 0.5 分
各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣0.5 5、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他 分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5 人签名 分 6、医疗记录与护理记录内容相一致 7、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 8、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 9、病历内容应客观准确不得互相矛盾 医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处 扣5分 病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分
归档 顺序
1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房记 录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结、 ⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者术前 讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻醉同 意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记录； 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分 15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18.医学 影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期医嘱 单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手术的术 前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)
缺月经史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 无陈述者签字扣 10 分；无签字时间扣 5 分
缺体检扣 10分； 体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2分； 描述不准确一处扣 0.5分； 缺应有专科情况扣 5 分
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查 重要检查结果项目不全一处扣0.5分 日期及结果 12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征； 缺病史小结扣 10 分；一处不规范扣 2 分 门诊主要的化验及各种特检的结果 13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并 缺初步诊断扣 5 分；诊断不规范扣 1 分 发症 14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签 15.完成时间:在病人入院24小时内完成
入院 记录
住 院 志
缺现病史扣 10 分； 主诉与现病史不符扣 2分； 缺项一处扣 0.5 分； 描述不准确一处扣 0.5分
4.既往史：包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防 缺既往史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺 5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等 6.婚育史：已婚者应有生育史 缺个人史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 缺婚育史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
7.月经史：女病人应有月经史 8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部 (包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触 、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器； 脊柱；四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录，各部 位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求 有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。
4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备 手术前一天缺病程记录扣 2 分 情况及病人病情有无变化 5.术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结(另页书写)，主要 记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分 实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名 6.术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者 的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征 、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术 前小结，有经治医师签名；择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨 论记录 缺急诊抢救手术病程记录扣 10 分； 7.在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完 补记术前、术中的抢救情况不清，一处扣 3 分； 成后及时补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后注明“急诊抢救手 未注明“急诊抢救手术记录”，一处扣 2 分 术记录”，不必另页书写术前讨论记录 8.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 9.术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成， 术后连续三天要有病程记录，三天内有手术者或主治医师的查房记录 10.手术记录：手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求 在术后24 小时内完成，第一助手书写的要求手术者签名 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，扣 5 分 术后未及时书写扣 5 分； 三天内缺一次记录扣 2分； 三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣 1分 手术记录内容缺陷一处扣 1 分； 无手术者签名一例扣 5分
未按时间要求书写，缺一次扣 2 分； 上级医师无冠签一处扣 0.5 分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 2 分； 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；
缺出院前一天记录扣 5分； 记录内容缺一项扣 0.5分
缺上级医师首次查房记录一次扣 10分； 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣 1分