住院病历质量评分标准2017标记版
住院病历终末质量评分标准
住院病历终末质量评分标准（一）重度缺陷项目：1.字迹潦草难以辨认、不能通读2.有两处以上明显涂改3.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误4.使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历5.诊断不确切、依据不充分6.主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论及审签7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签8.确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者的发言记录9.应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录10.缺手术病人的手术记录11.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中12.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗13死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录或记录无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师和主持者的发言记录14缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名15.缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名16.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名17.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件18.首次病程记录缺中医辨病辨证依据19.理、法、方、药不一致20.主病主证以中医治疗，但病程记录中无记录以上20项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
（二）基本规则病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认，5分；病历眉栏填写不完整，1分；表格病历填写有漏项，2分。
（三）病案首页缺科主任或主（副主）任医师签名，2分；缺主治医师或住院医师签名，2分；门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，1分；入院诊断未填写或填写有缺陷，2分；出院主要诊断选择错误，5分；药物过敏栏空白或填写错误，2分。
住院病历高质量评分实用标准2017年标记版
入院记录中入院时间填写错误或无入院时间
1
应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录
3
多次入院记录次数错误
1
入院记录患者一般项目缺项、写错、不规
1/项
入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）
3
主诉
主诉超过20个字，且不能导出第一诊断
1
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）
1
3
缺少上级医师签字
2
上级医师
首次查房
记录
上级医师首次查房记录未在入院48小时完成
10/乙级
上级医师首次查房时间早于首次病程时间
1
查房时间错误
1
标题医师与实际分析医师不符
1
上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规
1
上级医师首次查房缺需补充的病史和体征
1
上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的容相似或大量复制首次病程记录中的容
10/乙级
首程记录时间早于入院时间
1
首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一
3/项
病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出
3
以无关的阴性症状、体征做诊断依据
3
鉴别诊断容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析
3
诊疗计划中未提及患者入临床路径
1
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
重要检查结果无记录和分析
2
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
一、病案首页书写要求 5分
二、入院记录 20分
三、病程记录 50分
四、知情同意书 10分
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单 10分。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
2017年病历质控检查评分标准(病案信息部分)
评价指标
扣分
扣分理由
评价标准要点 分数 评价方式 2、病案活动库房原则上不少于3年保存 2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣 2 量，如有其它替代品（如影像、缩影、无 2分；3、低于1年扣3分。 纸归档）原则上不少于1年保存量。 病案管理设施标 3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、 3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒 2 准评价（10分） 防蛀等措施。 温，少一样扣1分扣完为止。 4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一 2 4、相关部门对病案科室有安全检查要求。 次扣1分扣完为止。 5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗 5、工作场地分区合理，设有病案复印窗 2 口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病 口，通道设有防盗门或门禁。 案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止 1、有出院病案首页管理系统，符合国家及 1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查 2 浙江省的最新标准。 询功能，不符合扣2分。 2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、 大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印 2、病案首页系统内容完整、准确；与实际 所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则： 病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操 40 10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新 作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心 建立病案首页信 版病案首页填写规范。 内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各 息查询系统 ，采 专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首 用规范的疾病分 页数据质量评分标准》评价。 类ICD10与手术操 3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从 3、病案首页管理系统，具备自动获取患者 作分类ICD-9-CM2 HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用 基本信息功能。 3 （49分） 信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。 4、病案首页系统至少可提供3年完整的病 2 4.不符合扣2分。 案首页信息。 5、病案首页查询功能，两个条件以上查询 1 5.无法演示，扣1分。 出院病案信息。 6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类 2 6.查看资料，无扣2分。 、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培 训内容之一。 2 1.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。 1、出院病案按规定排序装订 2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考 规范病案管理质 2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA， 2 核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情 量评价 （6 主任会议等；不符扣2分。 况，持续改进。 分） 3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记 2 3.查看近1年相关记录，无扣2份。 录。 亮 点 存在不足 检查日期： 专家签名： 第 2 页，共 2 页
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
住院病历质量评分标准2017标记版
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1/项
家族史
家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述
1
如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员
1
体格检查
体格检查缺项或描述不正确
1/项
体格检查中T、P、R、或BP有误
1/项
与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结
2/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
3
上级医师查房记录格式或内容不规范
1
上级医师查房无签字或不符
2
一般病程记录
入院一周内无副高及以上医师查房记录
3
上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名
2/次
上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同
3
副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见
2/次
主治医师查房无内容、无分析及处理意见
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医师查房记录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
2
无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等）
2
重要检查结果无记录和分析
2
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，并让其签名（必要时）
3/次
病程记录未记录出临床路径
1
拒绝重要检查无相关记录
住院病历质量评分标准2017年标记版
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院（辅助检查需有编号、医院名称）
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏（包括并发症）
1
缺入院记录书与者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录
首次病程
※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计
3
副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见
2/次
主治医师查房无内容、无分析及处理意见
2/次
查房时间错误
1
未按规疋记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至
少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主 （副主）任医师查房记 录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
1
其他诊断漏填或填写错误
1/项
其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1/项
出院情况未填或填写错误
1/项
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
1/项
病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）
1
因病理报告未发布而未填与病理诊断（该条目不纳入缺陷率统
计）
0
修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出 院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
1
缺质控医师签名
1
缺责任护士签名
1
缺质控护士签名
1
主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
3/项
其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
1/项
离院方式未填与或填与错误
住院病历质量评分标准2017标记版
放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书
10/乙级
无患者拒绝诊疗意见书
5
拒绝诊疗意见书无医患双方签名
1/项
拒绝诊疗意见书缺项，格式、内容、时间等不规范
1/项
缺自动出院意见书
5
自动出院意见书无医患双方签名
1/项
自动出院意见书缺项,格式、内容、时间等不规范
1/项
缺劝阻住院患者外出告知书
1/项
0
病理号未填写或填写错误（包括再次入院)
1
“药物过敏"栏未填写或填写错误
2/项
“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误
1
血型栏未填写或填写错误
1/项
是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误
1/项
有出院31天内再住院计划,目的未填写或填写错误
1
缺科主任签名
1
缺主任（副主任）医师签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医师查房记录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
2
无术前小结或有缺项(包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等）
病历质量评价标准（2017年版）
项目类别
具体项目
缺陷内容
扣分标准
病案首页(10分）
未在患者出院后72小时内完成病案首页填写
3
“入院途径”栏未填写或填写错误
1
患者转科,“转科科别”未填写或填写错误
医院住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准1、主诉要突岀病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。
2、现病史必须与主诉相关、相符;能反应木次疾病（1）起病情况：起病时间.缓急、有无发病原因和诱因。
（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。
（3）伴随发病症状:发生的时间.特点.病悄进展情况与主要症状的关系.以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。
（4 ）诊治经过：曾作过何种持殊检査.诊断、治疗以及结果疗效。
（5）—般情况:如精神.饮食睡眠、大小便等。
（6 ）描述必须符合规范性语言要求。
内容完整.要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
3.既往史：包括与木病有关的各种过去病史（含过敏史、备种于•术史.预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。
4、 个人史：与本 病有关的出生.经历.职业.生活习惯.嗜 好.接触过敏史。
婚 姻史（女病人应有川 经史.已婚者应有婚 育史）。
5、 家族史:与木 病有关的遗传史。
主 要亲属成员的健康状 况。
6、 体格检查：项目齐全;要求全而. 系统地进行记录：有 专科或重点检査。
特 别对诊断有关的阳性 体征和阴性体征要有 记录。
7、 入院记录必 须有上级医师（包括 住院总医师以上）检 査修改，签名。
首次 上级医师（主治医师 以上）查房发现入院 记录与查房内容有差 界，主治医师应在入 院记录中修正并签 名。
8、 入院诊断：（1） 主要诊断（病因、解 剖.病理生理）。
（2） 次要诊断（包括并发 症）。
（3）待诊或诊断不 肯定者应有修正诊 断。
（4）诊断明确时， 可无修正诊断。
9、 再次入院记录 注明木次住院次数. 按再次入院记录要求 书写。
1 0.表格式入院 记录内容必须完整•不 得遗漏。
入 院 记 录18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完 善或抄写不准确1 9 x 无入院初步诊断 20、 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修 正诊断错误21、 入院初步诊断.修正诊断书写不全或修 正诊断无签名及日期2 2、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断 有重要遗漏23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 24入院记录无书写医师签名25.未取得执业医师资格证书和注册证书的 住院医师书写的入院记录无上级医师审签 及日期■均应有记录。
住院病历质量评分标准2017标记版
体温大于38.5℃，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录
2
大查房或多学科会诊等未按规定记录
2
病程记录中修改诊断时，未记录修改理由
3
未书写修正诊断/补充诊断及依据
2
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
2/次
未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方式）的理由进行说明
10/乙级
首程记录时间早于入院时间
1
首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一
3/项
病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出
3
以无关的阴性症状、体征做诊断依据
3
鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析
3
诊疗计划中未提及患者入临床路径
1
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
1
其他診斷漏填或填寫錯誤
1/項
其他診斷中“入院病情”未填寫或填寫錯誤
1/項
出院情況未填或填寫錯誤
1/項
有損傷和中毒的外部原因，未填寫或填寫錯誤
1/項
病理診斷未填寫或填寫錯誤（包括再次入院）
1
因病理報告未發布而修改病理診斷時需同步修改首頁疾病診斷和出院記錄中的出院診斷（該條目不納入缺陷率統計）
2/项
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称)
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏(包括并发症)
1
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录（50分）
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
病历内容分值（一）病案首页10 （二）入院记录20 （三）病程记录40 （四）出院记录10 （五）辅助检查 5 （六）基本要求及医嘱单 5 （七）知情同意书10托克托县医院住院病历质量评分标准一、病案首页书写要求5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值病案首页各项目填写完整、正确、规范首页主要信息未填写单项否决诊断、手术操作名称未填写或填写错误5/项其他项目未填写或错误或不规范0.5/处二、病历书写基本要求：5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
单项否决2.病历内容客观，不得矛盾。
病历内容矛盾1/处3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求1/处4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。
修改不规范0.5/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求0.5/处6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。
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现病史
现病史与主诉不符合
2
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1/项
症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1
患者提供的信息未加引号(“”)
1/项
缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）
1/项
经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确
1
其他诊断漏填或填写错误
1/项
其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1/项
出院情况未填或填写错误
1/项
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
1/项
病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）
1
因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
0
修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
病历质量评价标准（2017年版）
项目类别
具体项目
缺陷内容
扣分标准
病案首页（10分）
未在患者出院后72小时内完成病案首页填写
3
“入院途径”栏未填写或填写错误
1
患者转科，“转科科别”未填写或填写错误
1
出、入院时间错误
1
实际住院天数填写错误
1
门（急）诊诊断漏填或填写错误
1
主要诊断填写错误
3
主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误
3
上级医师查房记录格式或内容不规范
1
上级医师查房无签字或不符
2
一般病程
记录
入院一周内无副高及以上医师查房记录
3
上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名
2/次
上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同
3
副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见
2/次
主治医师查房无内容、无分析及处理意见
10/乙级
首程记录时间早于入院时间
1
首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一
3/项
病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出
3
以无关的阴性症状、体征做诊断依据
3
鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析
3
诊疗计划中未提及患者入临床路径
1
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
0
病理号未填写或填写错误（包括再次入院）
1
“药物过敏”栏未填写或填写错误
2/项
“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误
1
血型栏未填写或填写错误
1/项
是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误
1/项
有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误
1
缺科主任签名
1
缺主任（副主任）医师签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
1
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1/项
家族史
家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述
1
如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员
1
体格检查
体格检查缺项或描述不正确
1/项
体格检查中T、P、R、或BP有误
1/项
与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结
2/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
3
缺少上级医师签字
2
上级医师
首次查房
记录
上级医师首次查房记录未在入院48小时内完成
10/乙级
上级医师首次查房时间早于首次病程时间
1
查房时间错误
1
标题医师与实际分析医师不符
1
上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范
1
上级医师首次查房缺需补充的病史和体征
1
上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的内容相似或大量复制首次病程记录中的内容
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医师查房记录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
2
无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等）
2/项
术后首程缺上级（术者）签字
2
无术后上级医师查房记录
2/次
无术后首次病程记录或记录不规范
3
无术后每天1次、连续3天的病程记录
2/次
无出院前一天或当天有同意出院的病程记录
2
住院超过一月无阶段小结（交/接班记录、转科记录可代替阶段小结）
2
转入/转出记录中描述错误
1
转入记录时间早于转出记录时间
1
无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
1
缺质控医师签名
1
缺责任护士签名
1
缺质控护士签名
1
主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
3/项
其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
1/项
离院方式未填写或填写错误
2/项
颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误
1
首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致
1
入院记录（15分）
一般项目
入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
2/项
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录查需有编号、医院名称)
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏(包括并发症)
1
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录（50分）
首次病程记录
※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计算）
10/乙级
入院记录中入院时间填写错误或无入院时间
1
应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录
3
多次入院记录次数错误
1
入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范
1/项
入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）
3
主诉
主诉超过20个字，且不能导出第一诊断
1
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）
2
既往史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1
缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确
1/项
药物过敏史未填写或填写错误
2
既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应
1
既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值
1
既往史中病史描述有误
1
现病史与既往史内容不符
1
个人史
个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全
2/次
体温大于38.5℃，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录
2
大查房或多学科会诊等未按规定记录
2
病程记录中修改诊断时，未记录修改理由
3
未书写修正诊断/补充诊断及依据
2
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
2/次
未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方式）的理由进行说明