住院病历质量评分标准2017标记版.doc
住院病历质量评分标准2017标记版
现病史
现病史与主诉不符合
2
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1/项
症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1
患者提供的信息未加引号(“”)
1/项
缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）
1/项
经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确
1
其他诊断漏填或填写错误
1/项
其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1/项
出院情况未填或填写错误
1/项
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
1/项
病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）
1
因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
0
修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
病历质量评价标准（2017年版）
项目类别
具体项目
缺陷内容
扣分标准
病案首页（10分）
未在患者出院后72小时内完成病案首页填写
3
“入院途径”栏未填写或填写错误
1
患者转科，“转科科别”未填写或填写错误
1
出、入院时间错误
1
实际住院天数填写错误
1
门（急）诊诊断漏填或填写错误
1
主要诊断填写错误
3
主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误
3
上级医师查房记录格式或内容不规范
1
上级医师查房无签字或不符
2
一般病程
记录
入院一周内无副高及以上医师查房记录
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施.doc
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。
④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
住院病历高质量评分实用标准2017年标记版
入院记录中入院时间填写错误或无入院时间
1
应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录
3
多次入院记录次数错误
1
入院记录患者一般项目缺项、写错、不规
1/项
入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）
3
主诉
主诉超过20个字，且不能导出第一诊断
1
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）
1
3
缺少上级医师签字
2
上级医师
首次查房
记录
上级医师首次查房记录未在入院48小时完成
10/乙级
上级医师首次查房时间早于首次病程时间
1
查房时间错误
1
标题医师与实际分析医师不符
1
上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规
1
上级医师首次查房缺需补充的病史和体征
1
上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的容相似或大量复制首次病程记录中的容
10/乙级
首程记录时间早于入院时间
1
首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一
3/项
病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出
3
以无关的阴性症状、体征做诊断依据
3
鉴别诊断容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析
3
诊疗计划中未提及患者入临床路径
1
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
重要检查结果无记录和分析
2
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
住院病历质量评分标准
有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
2017年病历质控检查评分标准(病案信息部分)
评价指标
扣分
扣分理由
评价标准要点 分数 评价方式 2、病案活动库房原则上不少于3年保存 2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣 2 量，如有其它替代品（如影像、缩影、无 2分；3、低于1年扣3分。 纸归档）原则上不少于1年保存量。 病案管理设施标 3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、 3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒 2 准评价（10分） 防蛀等措施。 温，少一样扣1分扣完为止。 4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一 2 4、相关部门对病案科室有安全检查要求。 次扣1分扣完为止。 5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗 5、工作场地分区合理，设有病案复印窗 2 口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病 口，通道设有防盗门或门禁。 案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止 1、有出院病案首页管理系统，符合国家及 1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查 2 浙江省的最新标准。 询功能，不符合扣2分。 2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、 大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印 2、病案首页系统内容完整、准确；与实际 所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则： 病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操 40 10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新 作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心 建立病案首页信 版病案首页填写规范。 内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各 息查询系统 ，采 专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首 用规范的疾病分 页数据质量评分标准》评价。 类ICD10与手术操 3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从 3、病案首页管理系统，具备自动获取患者 作分类ICD-9-CM2 HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用 基本信息功能。 3 （49分） 信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。 4、病案首页系统至少可提供3年完整的病 2 4.不符合扣2分。 案首页信息。 5、病案首页查询功能，两个条件以上查询 1 5.无法演示，扣1分。 出院病案信息。 6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类 2 6.查看资料，无扣2分。 、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培 训内容之一。 2 1.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。 1、出院病案按规定排序装订 2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考 规范病案管理质 2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA， 2 核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情 量评价 （6 主任会议等；不符扣2分。 况，持续改进。 分） 3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记 2 3.查看近1年相关记录，无扣2份。 录。 亮 点 存在不足 检查日期： 专家签名： 第 2 页，共 2 页
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
住院病历质量评分
八、辅助检查
1．住院48小时以上要有血尿常规化验结果 2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、 梅毒抗体、HIV；如果患者拒绝检查，有患者 签名 3.对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不 得缺项 4.各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失
5.病理报告单回报及时 缺血尿常规化验结果扣5分 输血前相关检查结果缺一项扣5分（扣2分） 拒绝检查者无签名扣5分 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查，一项 扣2分
5术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结 （另页书写），主要记录简要病情，术前诊断， 手术指征，拟实施手术名称及手术方式，拟实 施麻醉方式，注意事项，有经治医师签名。 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一 处扣1分。 6术前讨论记录:中等以上的手术要有术前讨论记 录，记录参加讨论者的姓名，职称，记录综合 讨论意见，内容包括术前准备情况，手术指征， 手术方案，可能出现的意外和防范措施。有术 前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。 择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论 记录。
2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录，抢救记录要具体到分钟， 病重患者应每天记录一次，病情稳定后可3天一次。上级医师应及 时冠签。 内容要求：包括患者一般情况，病情的演变，抢救情况，出现的新 症状和体征，发生的并发症，诊疗操作或手术经过，治疗效果及 其反应，重要医嘱更改及理由，上级医师查房的诊疗意见，向患 者告知病情和诊疗情况，原诊断的更改和新诊断的确立并说明其 依据，重要的实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析，分 析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。 出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后 伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需要向病人及 家属交代有关内容等。 未按时间要求书写，缺一次扣2分； 上级医师无冠签一处扣1分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一次扣2分； 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分； 重要的实验室化验检查无分析扣5分； 缺出院前一天记录扣5分； 记录内容缺一项扣0.5分。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。
本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
２．首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
３.表中所列单项否决项共计７项，总分值10０分．
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分1００分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~９0分,丙级病历≦75分。
６。
对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共１00分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
住院病历质量评分标准2017标记版
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1/项
家族史
家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述
1
如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员
1
体格检查
体格检查缺项或描述不正确
1/项
体格检查中T、P、R、或BP有误
1/项
与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结
2/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
3
上级医师查房记录格式或内容不规范
1
上级医师查房无签字或不符
2
一般病程记录
入院一周内无副高及以上医师查房记录
3
上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名
2/次
上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同
3
副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见
2/次
主治医师查房无内容、无分析及处理意见
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医师查房记录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
2
无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等）
2
重要检查结果无记录和分析
2
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，并让其签名（必要时）
3/次
病程记录未记录出临床路径
1
拒绝重要检查无相关记录
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
住院病历质量评分标准2017年标记版
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院（辅助检查需有编号、医院名称）
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏（包括并发症）
1
缺入院记录书与者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录
首次病程
※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计
3
副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见
2/次
主治医师查房无内容、无分析及处理意见
2/次
查房时间错误
1
未按规疋记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至
少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主 （副主）任医师查房记 录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
1
其他诊断漏填或填写错误
1/项
其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1/项
出院情况未填或填写错误
1/项
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
1/项
病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）
1
因病理报告未发布而未填与病理诊断（该条目不纳入缺陷率统
计）
0
修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出 院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
1
缺质控医师签名
1
缺责任护士签名
1
缺质控护士签名
1
主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
3/项
其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
1/项
离院方式未填与或填与错误
住院病历质量评定标准(讨论稿)doc住院病历质量评定标
住院病历质量评定标准（讨论稿）doc住院病历质量评定标备注：下列加框部分为各医院修改或者增加的内容。
[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分下列为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时，先使用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或者授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或者缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或者死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或者麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个要紧项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。
住院病历质量评分标准2017标记版
体温大于38.5℃，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录
2
大查房或多学科会诊等未按规定记录
2
病程记录中修改诊断时，未记录修改理由
3
未书写修正诊断/补充诊断及依据
2
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
2/次
未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方式）的理由进行说明
10/乙级
首程记录时间早于入院时间
1
首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一
3/项
病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出
3
以无关的阴性症状、体征做诊断依据
3
鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析
3
诊疗计划中未提及患者入临床路径
1
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
1
其他診斷漏填或填寫錯誤
1/項
其他診斷中“入院病情”未填寫或填寫錯誤
1/項
出院情況未填或填寫錯誤
1/項
有損傷和中毒的外部原因，未填寫或填寫錯誤
1/項
病理診斷未填寫或填寫錯誤（包括再次入院）
1
因病理報告未發布而修改病理診斷時需同步修改首頁疾病診斷和出院記錄中的出院診斷（該條目不納入缺陷率統計）
2/项
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称)
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏(包括并发症)
1
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录（50分）
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既往史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1
缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确
1/项
药物过敏史未填写或填写错误
2
既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应
1
既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值
1
既往史中病史描述有误
1
现病史与既往史内容不符
1
个人史
个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全
2/项
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称)
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏(包括并发症)
1
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录
首次病程
※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计
1
其他诊断漏填或填写错误
1/项
其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1/项
出院情况未填或填写错误
1/项
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
1/项
病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）
1
因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
0
修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
10/乙级
0
病理号未填写或填写错误（包括再次入院）
1
“药物过敏”栏未填写或填写错误
2/项
“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误
1
血型栏未填写或填写错误
1/项
是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误
1/项
有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误
1
缺科主任签名
1
缺主任（副主任）医师签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
病历质量评价标准（2017年版）
项目类别
具体项目
缺陷内容
扣分标准
病案首页（10分）
未在患者出院后72小时内完成病案首页填写
3
“入院途径”栏未填写或填写错误
1
患者转科，“转科科别”未填写或填写错误
1
出、入院时间错误
1
实际住院天数填写错误
1
门（急）诊诊断漏填或填写错误
1
主要诊断填写错误
3
主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1/项
家族史
家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述
1
如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员
1
体格检查
体格检查缺项或描述不正确
1/项
体格检查中T、P、R、或BP有误
1/项
与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结
2/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
1
现病史
现病史与主诉不符合
2
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1/项
症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1
患者提供的信息未加引号(“”)
1/项
缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）
1/项
经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确
10/乙级
入院记录中入院时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填写错误或无入院时间
1
应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录
3
多次入院记录次数错误
1
入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范
1/项
入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）
3
主诉
主诉超过20个字，且不能导出第一诊断
1
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）
1
缺质控医师签名
1
缺责任护士签名
1
缺质控护士签名
1
主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
3/项
其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
1/项
离院方式未填写或填写错误
2/项
颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误
1
首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致
1
入院记录（15分）
一般项目
入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录