病历质量评分 分级标准AA
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
四川省住院病历质量评分标准(2016)
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13。
医院住院病历质量评价标准
医院住院病历质量评价标准（总分100分）
住院病历质量评价标准的使用说明：
1.本标准适用于平度市人民医院的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76∽90分，丙级病历≦75分。
3.运行病历90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
4.表中所列单项否决项共计19项，缺入院记录（有本科内有执业医师证者）直接扣25分，评为丙级病历；余18
项每项扣10分。
5.每一书写项目内扣分采取累加的计分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
6.对复杂疑难病例，查房内容体现学术性加3-5分
7.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8.根据医院医疗质量与安全管理的需要，病案质量管理委员会定期修订本评价标准。
一、书写基本要求: 5分。
病历质量评分规范
病历质量评分规范引言医疗病历是医务人员记录患者诊疗过程和医疗信息的重要文件。
为了确保病历的质量和完整性，准确记录患者的病情和治疗过程，我们制定了以下病历质量评分规范。
评分标准为了评估病历的质量，我们将根据以下几个方面进行评分：完整性（40%）- 主诉和现病史的完整性（10%）：是否清晰准确地记录患者的主诉和现病史。
- 既往史和过敏史的完整性（10%）：是否包含了患者的既往史和过敏史，并详细描述其中重要内容。
- 体格检查的完整性（10%）：是否进行全面的体格检查，并准确记录相关观察和检查结果。
- 辅助检查的完整性（10%）：是否包含了必要的辅助检查，并清晰记录结果。
规范性（30%）- 文字规范性（10%）：是否使用了规范的医学术语和病历书写格式。
- 时间顺序的规范性（10%）：是否按照时间顺序记录病史、检查和治疗过程。
- 笔迹和签名的规范性（10%）：是否具备清晰可辨认的笔迹和规范的医生签名。
准确性（20%）- 诊断准确性（10%）：是否给出了明确准确的诊断，并解释其依据。
- 药物使用准确性（10%）：是否正确使用药物，包括药物剂量、频次和疗程。
内容质量（10%）- 诊疗过程的合理性（10%）：是否采取了合理和科学的诊疗过程，并给出相应的解释。
评分等级根据以上评分标准，我们将病历质量分为以下几个等级：- 优秀：90%以上- 良好：80% - 89%- 一般：70% - 79%- 不合格：70%以下总结病历质量评分是确保病历质量的一项重要措施。
通过评估病历的完整性、规范性、准确性和内容质量，我们可以提高病历的质量，并提供更好的医疗服务。
以上是我们的病历质量评分规范，希望能够对相关人员制定和评估病历有所帮助。
感谢您的阅读。
病历评分等级分数（共五则）
病历评分等级分数（共五则）第一篇：病历评分等级分数病历评分等级分数（甲、乙、丙）。
科室环节质控开始标志、结束标志；院级终末质控开始标志、结束标志。
是否质控完成才能提交病历。
是否终末质控完成才能归档病历。
是否质控完成才能编码提交病历。
说明：因启用质控模块，以及便于医生工作站书写病历和后期病案管理工作站的应用，请将已全部签名书写完成的病历点击书写完成，进行科室环节质控。
待以后启用病案管理工作站时，将已书写完成且完成环节质控的病历进行终末质控，最后提交至病案。
第二篇：普通话等级考试《评分细则》湖北省普通话水平测试评分细则根据教育部、国家语言文字工作委员会颁布的《普通话水平测试大纲》（教语用[2003]2号文件），结合湖北方言特点，制定本细则。
湖北省普通话水平测试包括4个部分，满分为100分。
一、读单音节字词(100个音节，不含轻声、儿化音节),限时3.5分钟,共10分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调读音的标准程度。
（一）评分1．语音错误（含漏读），每个音节扣0.1分；2．语音缺陷，每个音节扣0.05分；3．超时1分钟以内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣１分；4．每个音节允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔音节改读无效。
多音字，只需准确读出一个正确的读音，如果有词语语境的要求，必须按要求读出。
（二）有关概念的解释 1．语音错误将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位就是语音错误。
湖北常见语音错误举例（见附件二）。
2．语音缺陷未将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位，但尚未达到标准音位就是语音缺陷。
湖北常见语音缺陷举例（见附件二）。
二、读多音节词语（100个音节），限时2.5分钟，共20分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调和变调、轻声、儿化读音的标准程度。
（一）评分1．语音错误(含漏读)，每个音节扣0.2分；2．语音缺陷，每个音节扣0.1分；3．超时1分钟内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣1分；4．一个词语允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔词语改读无效。
病历质量评分、分级标准AA
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
病历评分标准 Microsoft Word 文档
岳阳县中医院病历质量评分标准一、分级标准: 采用100分制甲级病历≥90分乙级病历75～89.9分丙级病历＜75分二、评分标准：包括整体质量评价及单项否决项目两部分。
(一)单项否决项目有下列情形之一者视为丙级病历：1、不具备资格人员书写的病历。
2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。
3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。
4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。
5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。
6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。
（二）、整体质量评价标准分大项：病案首页4分入院记录30分病程记录58分医嘱4分其他4分评价标准具体内容：检查内容；质量要求；应得分；评价（扣分）标准。
岳阳县中医医院病历质量评分标准检查内容质量要求应得分评价标准病案首页⑴项目填写齐全，空格项目画“斜”线⑵中、西医诊断准确，病名规范4分缺项或错填每处扣0.2分入院记录入院记一般项目包括姓名、性别、年龄等11项1分缺一项扣0.2分主诉⑴规范正确、重点突出、简明扼要;⑵反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断2分不规范扣2分不简明扣1分不能导致第一诊断扣2分现病史记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。
要求内容准确具体，语言符合医学用语要求，按时间顺序书写⑴起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
⑵主要症状、特点及演变情：准确具体的描述症状的发生、发展及其变化。
⑶伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系。
⑷疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。
诊断名称应加引号。
入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。
⑸结合中医十问，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
甲乙丙病历分级的标准
甲乙丙病历分级的标准包括以下方面：
对于归档病历来说，评分总分是100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
如果一份病历中存在一项乙级病历条款，则判定为乙级病历；存在三项及以上乙级病历条款，或者存在一项丙级条款，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
对于运行病历来说，评分是90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。
请注意，具体的评分标准和评定方法可能会根据不同的医疗机构和地区有所差异。
医疗质量安全病历质量评分标准模板
6 院内感染、疫情报告及时记录完善。
漏报1例扣2分，填报
各种检查报告书写完整、规范、整洁， 不完善1例扣1分。
按顺序张贴整齐。
报告书写不完整、不
规范 1 处扣 0.5
分，张贴不规范 1处
扣0.5分。
9 医嘱
4 药物应注明具体剂量、用法和次数，合 药物剂量、用法和次
理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不 数缺1项扣2分，不清
原则上记录在入院诊断的左下方。必须 断未及时记录扣 2
由执业医师完成，签名并记录日期。
分，记录不全 1个扣
0.5 分。
0.5 医师签名要求清晰，可认。
序 评价 分 号 项目 值
评价标准
字迹潦草，不易辨认 扣 0.5 分。
评价方法及扣分
扣
分
5
首次病 程记
录
10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者 1.非执业医师书写不
名字迹清楚。
3.书写不规范扣1分，
3. 书 写 语 言 通 顺 、 字 迹 清 楚 、 卷 面 整 未按规定修改1处扣
洁，按
0.1分。用语不规范或
规 定 修 改 ， 无 涂 改 ， 正 确 使 用 专 业 术 错误1处扣0.1分。
语。
4.打印病历格式不统
4．打印病历应当统一纸张、字体、字号 一，未手写签字各扣
得涂改，需要取消时，应当使用红色墨 楚扣1分，检查、治
水标注“取消”字样并签名。
疗、用药不合理1项扣
5分。
4
10 其它
5 1.非执业医师书写的住院病历须具有执 1.非执业医师书写的
业 资 质 的 住 院 医 师 和 主 治 医 师 两 级 签 住院病历缺1级签名扣
名。
卫生部病历质量评价标准
1/项
1
0.5
个人史
1
0.5 1 0.5 0.5
家庭史
1
1/项
5
2/项
专科检查情况全面；应有 3.专科检查情况全面、正 的鉴别诊断体征未记录或 确 （限有专科要求的病历） 记录不全 辅 助 检 查 记录与本次疾病相关的主 要检查及其结果，写明检 查日期、外院检查注明医 院名称 1.初步诊断合理，诊断疾 病名称规范，主次排列有 序 诊 断 3 2.有医师签名 有辅助检查结果未记录或 记录有缺陷 无初步诊断 仅以症状或体征待查代替 诊断；诊断不合理、不规 范、排序有缺陷 缺医师签名
1 4 3
1-3
1-3
日常上级 医师查 房 记 录
5
3.对确诊困难或疗效不确 切的病例要召集有关人员 进行疑难病例讨论，内容 包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术 职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确切 的病例未进行疑难病例 讨， 或无分析、 内容简单， 或记录内容有明显缺陷 主治医师查房记录每周 2 次以上 副主任医师查房记录每周 1 次以上
3 2 2 1 酌情 扣分
1.术前小结是经管医师手 术前对患者病情所作的总 结。包括简要 的病情、术 手术前无小结或有缺项、 前诊断、手术指征、拟施 漏项等 手术名称和方式、拟施麻 醉方式、注意事项等 2.*择期中等以上手术应 有手术者参加的术前讨论 记录 3.应有手术者术前查看患 者的记录 4.有手术前一天病程记录 5.有麻醉医师术前查看、 术后访视患者的记录 10 6.*手术记录于手术者在 术后 24 小时内完成， 内容 包括一般项目、 手术日期、 术前诊断、术中诊断、手 术名称、手术者及助手姓 名、麻醉方法、手术经过、 术中出现情况及处理，术 中出血及输血、标本等情 况 7.麻醉记录由麻醉医师于 术后即刻完成。包括患者 一般及特殊情况、诊断、 术中诊断、手术方式及日 期、麻醉方式、各项操作 开始及结束时间、麻醉期 择期中等以上手术无术前 讨论记录 无手术者术前查看患者的 记录 无手术前一天病程记录 无手术前、后麻醉医师查 看患者的病程记录 *无手术记录或未在患者 术后 24 小时内完成 非手术者或一助书写的手 术记录 缺项或写错或不规范 无手术医生签字(包括由 一助书写的)
病历质量考核评分标准讲解
病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分,乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中。
*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5。
扣10分的有8项,为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6。
对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7。
每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。
病历质量评价标准
病历质量评价标准
病历质量评价标准的说明
一、使用说明：
（一）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,单项否决病历76-90分,丙级病历≤75分。
（四）运行病历总分85分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。
（六）.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值：共100分
病历内容 分值
（一）书写基本原则和要求 5
（二）入院记录 20
（三）病程记录
50 1、首次病程记录 5 2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） 10
4、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录]
15
5、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）15
5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录） 5 （四）知情同意书10 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单10 （六）病案首页 5。
病历质量评分、分级标准AA
开阳光正医院病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准：1、甲级病历 : 评分≥98分2、乙级病历 : 评分≥803、丙级病历 : 评分 <80二、运行病历质量考评细则科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：三、终末（出院）病历质量考评细则科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：书写（3分）7、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。
8、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。
9、非患者本人签字，缺授权委托书，扣2分。
10、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。
11、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。
六、辅助检查申请单和报告单书写（3分）1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。
2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。
缺一项扣0.5分。
3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查扣0.5分。
9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
七、医嘱书写（10分）1、医嘱开具不及时，扣1分/处。
2、药物用量、用法、途径不清楚扣2分/处。
3、缺重要医嘱、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口扣2分/项。
4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。
5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确扣0.5/处。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
手术记录
1、术后24小时内未完成手术记录、术后记录未在术后即时完成扣2分/项。
2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。
4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。
开阳光正医院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准：
1、甲级病历 : 评分≥98分
2、乙级病历 : 评分≥80
3、丙级病历 : 评分 <80
二、运行病历质量考评细则
科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：
评价项目
判定方法
扣分
一、基本要求
（4分）
1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分；
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱，扣0.5/处。
7、缺医嘱时间或医师签名，医嘱未执行，扣2分/处。
三、终末（出院）病历质量考评细则
科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：
评价项目
判定方法
扣分
一、基本要求
（4分）
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；
2、不符合要求一处扣1分；
3、修改不及时、未签名及时间、不能辨认一处扣0.5分
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣0.5分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出，输血病历，病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分。
7、上级医师无冠签一处扣0.5分。
8、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分。
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
二、病案首页
（5分）
1、病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5分。
2、患者基本信息未填写扣0.2分/项。
3、门（急）诊诊断未填写扣 1分。
4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
5、入院诊断未填写扣1分。
6、出院诊断未填写扣1分。
7、缺ICD编码扣0.2分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣0.1分。
主诉
不精练或不完整扣1分。
2、无医师签名并注明职称扣0.5分。
3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣1.5分。
2、记录有缺陷扣0.5分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。
2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。
抢救记录
1、未在规定时间内完成记录者、记录内容不完整扣1分/项。
死亡病例讨论记录
1、死亡记录讨论不及时扣0.5分。
六、
医
嘱
书
写
（1物用量、用法、途径不清楚、缺剂型扣2分/处。
3、缺重要医嘱（会诊医嘱）、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口，扣2分/项。
4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。
5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确，扣0.5/处。
8、出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
9、院内感染栏未填扣 0.5分。
10、有病理诊断报告，未填写扣 0.5分。
11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 0.5分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）
签名的同意书，扣1分/项。
6、输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。
7、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。
8、非患者本人签字，缺授权委托书或授权委托书书写缺陷扣2分。
9、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。
3、无医师签名并冠职称扣0.5分。
日常病程记录
1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出，扣1分
6、输血病历，病程记录中未记录输血情况（术中输血要求由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中）扣1分
16、缺住院费用扣0.5分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 0.2/项。
三、
入
院
记
录
（15分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣0.1分。
主诉
不精练或不完整扣1分。
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分。
2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
体格检查
1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。
2、描述不准确一处扣0.5 分。
专科情况
1、无专科检查扣1分。
2、重点不突出，不全面者扣0.5分
辅助检查
1、缺必要的检查扣1分。
2、检查不及时扣0.5分。
3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断
1、主要疾病漏诊扣1分。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史（预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、）、个人史（出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史）、婚育史、月经史（结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产情况）、家族史（家族成员健康状况及传染病史、遗传病史）每缺一项扣0.5分
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。