病历质量考核评分标准及细则
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构评估病历质量的重要工具，通过制定一套科学合理的评分标准，可以帮助医疗机构提高病历质量，确保医疗服务的安全和质量。
本文将从不同角度探讨病历质量控制评分标准的重要性及具体内容。
一、病历记录的完整性1.1 病历基本信息是否完整：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息是否齐全。
1.2 病历记录是否连贯：病历中各项内容是否符合逻辑顺序，能够清晰地反映患者的病情发展过程。
1.3 病历记录是否完整：是否包括患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，是否有漏诊漏治情况。
二、病历书写的规范性2.1 书写是否清晰：医生的字迹是否清晰易懂，能够准确传达医疗信息。
2.2 术语使用是否规范：医学术语使用是否准确规范，能够准确描述患者的病情。
2.3 笔记是否规范：是否按照规范要求填写病历，包括病历首页、记录页、医嘱页等内容。
三、病历内容的准确性3.1 诊断是否明确：病历中的诊断是否准确明确，符合患者的病情表现。
3.2 治疗方案是否科学：医生制定的治疗方案是否科学合理，符合国家相关规定。
3.3 药物使用是否规范：医生开具的药物处方是否规范，包括药品名称、用量、用法等内容。
四、病历管理的规范性4.1 病历归档是否规范：医疗机构对病历的归档管理是否规范，能够方便查阅和保密。
4.2 病历修改是否合规：医生对病历的修改是否合规，能够清晰记录修改的原因和时间。
4.3 病历查阅权限是否控制：医疗机构对病历的查阅权限是否进行合理控制，确保患者隐私权。
五、病历审核的及时性5.1 病历审核是否及时：医疗机构对病历的审核是否及时，能够及时发现和纠正错误。
5.2 病历审核是否规范：病历审核人员是否按照规范要求进行审核，确保审核结果的准确性。
5.3 病历审核结果反馈及时性：病历审核结果是否及时反馈给医生，帮助医生改进病历质量。
结论：病历质量控制评分标准是医疗机构评估病历质量的重要工具，通过制定科学合理的评分标准，可以帮助医疗机构提高病历质量，确保医疗服务的安全和质量。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要影响。
为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和连续性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准的目的病历质量控制评分标准的目的是为了对医疗机构的病历质量进行评估和监控，发现问题并采取相应的改进措施。
通过评分标准的应用，可以提高病历的规范性、完整性和准确性，提升医疗服务的质量。
三、评分指标及权重1. 病历完整性（权重：30%）包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容的完整性。
评分标准如下：- 完整性指标得分 = 实际完整性项目数 / 需要完整性项目数 × 302. 病历规范性（权重：30%）包括病历书写的格式、用词规范、术语准确等方面的规范性。
评分标准如下：- 规范性指标得分 = 规范性项目得分 / 需要规范性项目数 × 303. 病历准确性（权重：30%）包括病历诊断、治疗方案等内容的准确性。
评分标准如下：- 准确性指标得分 = 实际准确性项目数 / 需要准确性项目数 × 304. 病历时效性（权重：10%）包括病历书写的及时性、更新频率等方面的时效性。
评分标准如下：- 时效性指标得分 = 实际时效性项目数 / 需要时效性项目数 × 10四、评分标准的应用与结果1. 评分标准的应用评分标准可以由医疗机构内部的质控部门或者专门的评估团队进行评估。
评估人员根据标准对病历进行评分，将评分结果记录并进行统计分析。
2. 评分结果的应用根据评分结果，医疗机构可以制定相应的改进措施，提高病历质量。
评分结果也可以作为医疗机构绩效考核的参考指标，对医务人员进行奖惩或者激励。
五、评分标准的改进与更新为了适应医疗服务的发展和变化，评分标准需要进行定期的改进和更新。
医疗机构可以根据实际情况，结合专业知识和经验，对评分标准进行修订，确保其科学性和实用性。
医疗机构病历质量考核评分标准
缺书写医师签名或无冠 签名
1
四、病程记录（手术科室病程25分+围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：
首5
次（
病 手 1*首次病程记录由经治或值班医
程 术 师在患者入院后8小时内完成
记 录
科 室）
2.将入院病史、体检及辅助检查 归纳提炼，写出病例特点。要求
重点突出，逻辑性强
*无首次病程记录或未在患 者入院后8小时内完成
家族中有死亡者，死 因未描述；或未记录 父母情况
缺陈述者签名或不一
陈
致
述 者 签
2
病史记录要有陈述者签
名并注明签名时间
未注明签名时间
名
扣分 扣分及 分值 理由
1 0.5
0.5 2
1
1.项目齐全，填写完整、正 确
项目不齐全，填写不完整、 不正确
1
/
项
扣分 理由
体
2.与主诉现病史相关查体项 与本次住院疾病相关查体
未归纳提炼，条理不清， 照搬入院病史、体检及辅 助检查
单项
否决
扣分 理由
（丙）
2
首 次 病 程
非 手 术 科
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写 出对诊断的分析思考过程，阐述 诊断依据及鉴别诊断；必要时对 治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论及鉴别诊断不够 全面
2 1
记室
录
7
4.针对病情制订具体明确的诊治 计划，体现出对患者诊治的整体 思路
术外伤史，输血史
伤史、输血史
缺药物、食物过敏史、药物过敏史
2
扣分 理由
1
1/项
1/项 1/项
1 1/项 1/项
病历质量评分分级标准
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
病历质量考核评分标准及细则
8.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，扣 5 分
9.术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成， 术后连续三天要有病程记录，三天内有手术者或主治医师的查房记录
10.手术记录：手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求 在术后24 小时内完成，第一助手书写的要求手术者签名
5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等
缺个人史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
6.婚育史：已婚者应有生育史
缺婚育史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
7.月经史：女病人应有月经史
缺月经史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
缺上级医师首次查房记录一次扣 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣
10分； 1分
或意见及教学查房有关内容。
4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备 情况及病人病情有无变化
手术前一天缺病程记录扣 2 分
5
缺现病史扣 10 分； 主诉与现病史不符扣 2分； 缺项一处扣 0.5 分； 描述不准确一处扣 0.5分
便、睡眠、体力、体重等)
4.既往史：包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺
缺既往史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构中记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准1. 病历的完整性- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，应完整准确。
- 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、持续时间等。
- 既往史和家族史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
- 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括普通情况、生命体征、系统检查等。
- 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗：准确记录患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术、病理等。
- 出院情况和指导：记录患者的出院情况、转归和出院指导，包括复诊时间、注意事项等。
2. 病历的准确性- 医生的书写规范：医生应使用规范的医学术语和符号，书写清晰、准确，避免含糊和歧义。
- 诊断的准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断，避免误诊和漏诊。
- 治疗方案的准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，给出科学合理的治疗方案。
3. 病历的规范性- 病历书写格式：医生应按照规定的病历书写格式填写病历，包括病历首页、病程记录、手术记录等。
- 病历内容的规范性：医生应按照规定的内容要求填写病历，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等。
- 病历条目的规范性：医生应按照规定的病历条目填写病历，包括病程记录、手术记录、辅助检查等。
4. 病历的可读性- 字迹清晰：医生应书写工整、清晰的字迹，避免含糊和难以辨认。
- 文字排版规范：医生应按照规定的文字排版要求填写病历，包括字体、字号、行距等。
5. 病历的保密性- 患者隐私保护：医生应严格遵守患者隐私保护的法律法规，确保患者个人信息的保密性。
三、评分方法根据以上评分标准，可以采用定量评分的方法对病历进行评分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者疾病情况、诊断和治疗过程的重要文书。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
为了评估和监控病历质量，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、病历质量控制评分标准的制定目的病历质量控制评分标准的制定旨在规范医务人员编写病历的行为，提高病历质量，确保病历准确、完整、规范、可读。
三、评分标准内容1. 病历的完整性（满分30分）- 病历首页：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史等（满分5分）- 体格检查：包括一般情况、生命体征、各系统检查等（满分10分）- 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等（满分10分）- 诊断与治疗：包括初步诊断、治疗方案等（满分5分）2. 病历的准确性（满分30分）- 病情描述准确性：描述病情的详细程度和准确性（满分10分）- 诊断准确性：临床诊断与实际病情符合程度（满分10分）- 治疗方案准确性：治疗方案的科学性和合理性（满分10分）3. 病历的规范性（满分20分）- 病历书写规范：书写清晰、工整、易读（满分10分）- 病历用语规范：使用医学术语和诊疗规范（满分10分）4. 病历的可读性（满分10分）- 字迹清晰：避免潦草字迹和涂改（满分5分）- 笔记语言简洁明了：避免冗长的叙述和重复（满分5分）5. 病历的时效性（满分10分）- 病历书写及时：在患者就诊后及时完成病历书写（满分5分）- 病历签名及时：医务人员及时签名确认病历真实性（满分5分）6. 病历的保密性（满分10分）- 患者隐私保护：确保患者个人信息的保密性（满分10分）四、评分标准的执行与监督1. 评分标准的执行：由医疗机构内部质控部门负责执行，定期对医务人员的病历进行评分，记录评分结果。
2. 评分标准的监督：医疗机构内部质控部门对评分过程进行监督，确保评分的公正性和准确性。
3. 评分结果的应用：评分结果作为医务人员绩效考核和培训的重要依据，有利于提高医务人员的病历质量。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历质量控制评分标准是为了评估医疗机构病历质量，提高医疗服务质量而制定的一套评分标准。
本标准旨在规范病历的书写和内容，确保病历的准确性、完整性和可读性，为医疗机构提供科学的评价依据。
二、病历质量评分指标1. 病历书写规范性1.1 病历基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息应准确无误地填写。
1.2 病程记录：病程记录应按照时间顺序进行，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
1.3 医嘱和医嘱执行记录：医嘱应明确、准确，医嘱执行记录应详细、真实。
1.4 护理记录：护理记录应详细、准确，包括患者的生命体征、护理措施和效果等。
1.5 手术记录：手术记录应包括手术前准备、手术过程、手术操作、手术后处理等内容。
1.6 出院记录：出院记录应包括患者的病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
2. 病历内容完整性2.1 病历应包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，确保病历的完整性。
2.2 病历中的各项内容应有逻辑性，且能够反映患者的病情和治疗过程。
3. 病历数据准确性3.1 病历中的各项数据应准确无误，包括患者的个人信息、体格检查结果、辅助检查结果、诊断结果等。
3.2 病历中的各项数据应与医学实际相符，避免错误的数据记录和填写。
4. 病历可读性4.1 病历应使用规范的医学术语和常用缩写，确保医务人员能够准确理解病历内容。
4.2 病历应使用清晰、工整的字迹书写，避免模糊、潦草的字迹造成误读。
5. 病历质量控制评分等级5.1 优秀：病历书写规范，内容完整、准确，数据无误，可读性强，符合医学实际要求。
5.2 良好：病历书写较规范，内容较完整、准确，数据基本无误，可读性较强，基本符合医学实际要求。
5.3 一般：病历书写不够规范，内容不完整、不准确，数据有误，可读性一般，不完全符合医学实际要求。
5.4 较差：病历书写不规范，内容不完整、不准确，数据明显有误，可读性较差，不符合医学实际要求。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一套指标体系。
它可以匡助医疗机构监控和改进病历书写的质量，确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务的质量和安全性。
一、病历书写规范性评分标准1. 病历封面：包括患者基本信息、就诊日期、主诉、初步诊断等内容，必须完整填写，准确无误。
2. 病历格式：病历的书写应符合规范格式，包括病历编号、日期、医生签名等，确保易于阅读和管理。
3. 病历内容：病历应包括患者病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，必须详细、全面、准确。
二、病历准确性评分标准1. 病史采集：医生应详细问询患者病史，包括既往病史、家族病史、过敏史等，确保信息准确完整。
2. 体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量生命体征、观察病变部位、听诊心肺等，确保体格检查结果准确。
3. 辅助检查：医生应根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血液检查、影像学检查等，确保结果准确无误。
三、病历完整性评分标准1. 病历记录时间：医生应及时记录患者的病情变化和治疗发展，确保病历的时效性。
2. 病历补充：医生应及时补充病历中缺失的信息，如病程记录、手术记录等，确保病历的完整性。
3. 病历签名：医生应在病历中签名，以确保责任明确，避免信息的篡改和误读。
四、病历规范性评分标准1. 用词规范：医生应使用准确、规范的医学术语，避免使用含糊、不许确的词语。
2. 文字清晰：医生应书写工整、清晰，避免潦草、难以辨认的字迹。
3. 语法正确：医生应注意语法和句子结构的正确性，避免浮现语法错误或者句子不通顺的情况。
五、病历安全性评分标准1. 信息保密：医生应妥善保管患者的病历信息，避免泄露患者隐私。
2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全保存和易于查找。
3. 病历传递：医生应遵循相关规定，正确传递病历信息，确保信息的准确传递和接收。
六、病历质量评分标准根据以上评分标准，医疗机构可以制定相应的评分细则，根据实际情况进行评分，以评估和监控病历质量，并针对评分结果进行改进措施的制定和实施。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一项工具。
它能够帮助医疗机构提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量达到一定的标准。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的各个方面。
一、病历书写准确性评分标准1. 临床信息准确性评分- 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史是否准确无误。
- 诊断和治疗方案是否符合患者的实际情况。
- 检查结果、实验室检验和影像学检查的准确性。
2. 医学术语使用准确性评分- 医学术语的使用是否准确，是否符合规范。
- 是否使用了正确的缩写和符号。
3. 药物名称和剂量准确性评分- 药物名称和剂量是否准确无误。
- 是否包括了患者的过敏史和用药史。
二、病历书写完整性评分标准1. 病历基本信息完整性评分- 病历中是否包含了患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 是否包括了就诊时间、科室和医生的签名。
2. 病情描述完整性评分- 病情描述是否详细全面，包括主诉、现病史、既往史等。
- 是否包括了体格检查、实验室检验和影像学检查结果。
3. 诊断和治疗方案完整性评分- 是否包括了明确的诊断和治疗方案。
- 是否包括了必要的药物治疗、手术治疗等。
三、病历书写规范性评分标准1. 病历书写格式规范性评分- 病历的书写格式是否规范，包括标题、段落、字体、字号等。
- 是否使用了规定的病历模板。
2. 病历书写语言规范性评分- 病历书写的语言是否规范，是否使用了正确的语法和标点符号。
- 是否使用了易于理解的表达方式。
3. 病历书写条理性评分- 病历书写是否有条理，是否按照时间顺序或系统顺序组织。
- 是否使用了适当的标题和分段。
四、病历质量控制评分标准的评分方法1. 评分标准- 为每个评分标准设定相应的分值，如准确性评分标准的每个项目可以设定为0-10分。
- 根据每个项目的重要程度，可以给予不同的权重，如临床信息准确性评分可以设定为总分的30%。
2. 评分流程- 评分人员根据病历内容逐项进行评分，并记录每个项目的得分。
病历质量评分分级标准
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分;
13、手术操作栏未填写扣 2分;
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项;
15、缺各级医生签名扣2分/处;
16、缺住院费用扣分;
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷自然缺项除外扣 项;
三、
入 院 记 录 15分
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分;
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分;
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分;
5、病程记录重点不突出,输血病历,病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分;
7、上级医师无冠签一处扣分;
8、住院时间超过一个月,阶段小结未按时完成扣2分;
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分;
9、不合理检查无检查指征做非常规检查、应检查项目未查扣分/项;
10、有创操作介入治疗、内镜、血管造影等项目与疾病诊治缺乏适应征扣分;
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣分;
12、报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记扣0．5分;
六、
医 嘱 书 写 10分
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分;
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分;
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分;
4、诊疗经过不显示扣1分如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果
5、一般情况记录不完整扣分;
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分;
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于提供优质的医疗服务和保障患者安全具有重要意义。
为了评估和控制病历质量，制定本评分标准，以提高医疗机构病历质量水平，确保医疗过程的规范性、准确性和完整性。
二、评分标准1. 病历书写规范性（满分20分）a. 医疗机构名称、医师姓名、科室、患者姓名、性别、年龄等基本信息齐全（4分）b. 病历日期、时间、就诊类型、主诉、现病史、既往史、过敏史等内容清晰明确（6分）c. 用词准确、简明扼要、书写工整，无涂改、错别字等错误（6分）d. 病历页码连续，有病历首页，各页签字、盖章齐全（4分）2. 病历诊断准确性（满分30分）a. 主要诊断和次要诊断准确，符合病情和医学常识（10分）b. 诊断依据充分，有明确的检查结果、病理报告等支持（10分）c. 诊断与治疗方案相符合，能够指导临床治疗（10分）3. 病历记录的完整性（满分20分）a. 病历内容包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等齐全（6分）b. 病程记录完整，包括体格检查、辅助检查、治疗过程等（6分）c. 病历中有医师的医疗意见、建议和医嘱（4分）d. 病历中有患者的签字或者知情允许（4分）4. 病历书写时间及及时性（满分10分）a. 病历书写时间与就诊时间一致或者尽可能接近（5分）b. 病历书写及时，避免延误诊疗（5分）5. 病历文档管理（满分20分）a. 病历存档齐全，包括病历首页、各项检查报告、病理报告等（6分）b. 病历存储环境符合规范，避免受潮、损坏等情况（6分）c. 病历保密性得到保障，避免泄露患者隐私（4分）d. 病历归档、销毁等操作符合规定（4分）6. 病历质量评估及改进措施（满分10分）a. 定期对病历质量进行评估，包括自查、内审和外审（5分）b. 发现问题及时采取纠正措施，并记录改进情况（5分）三、评分结果及建议根据以上评分标准，对每份病历进行评分，并给出评分结果和相应的建议。
最新病历质量考评细则
病历质量考评细则
说明
一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=90分-无关项目分数。
五、每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病历基础分×100%）
六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书及其他细则中要求的款项。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
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河南省二、三级综合医院病历质量考评细则。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构对病历质量进行评估的一种方法，旨在确保病历的准确性、完整性和规范性，以提高医疗服务的质量和安全性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准，包括病历的基本要求、评分细则和评分等级。
一、病历基本要求1. 病历的基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，确保准确无误。
2. 病历的主诉和现病史：患者的主诉和现病史应清晰明了，包括症状的起始时间、持续时间、症状的性质和变化等。
3. 病历的既往史和家族史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族中是否有相关疾病史。
4. 体格检查和实验室检查结果：详细记录患者的体格检查结果和实验室检查结果，包括各项指标的数值、单位和参考范围。
5. 诊断和治疗方案：明确患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术和其他治疗措施等。
6. 治疗效果和随访记录：记录患者的治疗效果和随访情况，包括症状的缓解程度、实验室检查结果的变化等。
二、评分细则1. 病历完整性：评估病历是否包含了上述基本要求的内容，缺少任何一项内容将扣除相应的分数。
2. 病历准确性：评估病历中的信息是否准确无误，包括基本信息、病史、检查结果等，准确无误得满分，有错误将扣除相应的分数。
3. 病历规范性：评估病历是否符合医疗行业的规范要求，包括用词准确、格式规范、书写清晰等，符合规范要求得满分，不符合规范将扣除相应的分数。
三、评分等级根据评分细则的得分情况，将病历的质量评分分为以下等级：1. 优秀：得分在90分以上，病历完整、准确、规范。
2. 良好：得分在80-89分之间，病历基本完整、准确、规范。
3. 合格：得分在70-79分之间，病历有一定的不完整、不准确、不规范。
4. 不合格：得分在70分以下，病历严重不完整、不准确、不规范。
四、评分结果的应用1. 内部质量控制：医疗机构可以根据评分结果对病历质量进行监测和改进，提高医疗服务的质量和安全性。
2. 外部评估和认证：评分结果可以作为医疗机构外部评估和认证的依据，提升医疗机构的声誉和竞争力。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构对病历质量进行评估的一种指标体系，旨在评估和提升病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。
以下是一个基于国际医疗标准和实践经验的病历质量控制评分标准的示例，用于参考和指导医疗机构进行病历质量评估。
一、病历书写规范性评分标准1. 病历标题：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等基本信息，准确无误。
2. 主诉：患者主诉清晰明了，描述症状的时间、频率、程度等详细信息。
3. 现病史：详细记录患者就诊前的病情发展过程，包括症状、体征、治疗情况等。
4. 既往史：包括个人病史、家族病史、过敏史等，记录完整、准确。
5. 体格检查：列出详细的体格检查项目，包括生命体征、系统检查等，记录准确、规范。
6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等，结果描述准确、完整。
7. 诊断：明确列出初步诊断和鉴别诊断，描述准确、清晰。
8. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，方案明确、合理。
9. 病程记录：记录患者住院期间的重要病情变化、治疗过程和效果，详细完整。
10. 出院记录：包括出院诊断、治疗结果、建议和转归等，记录准确、规范。
二、病历内容完整性评分标准1. 病历资料：包括病案首页、门诊病历、住院病历等，资料完整、齐全。
2. 就诊过程：包括就诊前、就诊中和就诊后的各个环节，记录完整、详细。
3. 病历记录：包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录等，记录完整、无遗漏。
4. 医嘱记录：包括药物医嘱、检查医嘱、手术医嘱等，记录完整、规范。
三、病历准确性评分标准1. 信息准确性：包括患者基本信息、症状描述、体征记录、检查结果等，信息准确无误。
2. 诊断准确性：包括初步诊断和鉴别诊断，诊断准确、明确。
3. 治疗准确性：包括药物治疗、手术治疗等，治疗方案准确、合理。
4. 病程记录准确性：包括病情变化、治疗过程和效果等，记录准确、详实。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用来评估病历书写质量的一种工具。
它通过对病历中不同方面的内容进行评分，帮助医生和医疗机构提高病历的准确性、完整性和规范性，从而提升医疗服务的质量。
一、病历书写规范性评分标准1. 标题和页眉（满分10分）：病历的标题和页眉应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、主治医生等基本信息，并且格式清晰、规范。
2. 日期和时间（满分10分）：病历中的日期和时间应准确无误，包括就诊日期、手术日期等，格式应统一。
3. 书写清晰（满分10分）：病历中的文字应书写清晰、工整，避免涂改和潦草字迹，以确保信息的准确传达。
4. 缩写使用（满分10分）：病历中的缩写应符合规范，不应使用不常见的缩写，以免造成误解。
5. 语法和拼写（满分10分）：病历中的语法和拼写应准确无误，避免出现错别字和语法错误，以保证信息的准确性。
二、病历内容准确性评分标准1. 主诉（满分10分）：病历中的主诉应准确反映患者的病情和症状，包括病程、疼痛部位、疼痛性质等。
2. 现病史（满分10分）：病历中的现病史应详细描述患者当前的病情和症状，包括发病时间、发病原因等。
3. 既往史（满分10分）：病历中的既往史应详细记录患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。
4. 辅助检查（满分10分）：病历中的辅助检查结果应准确无误，包括实验室检查、影像学检查等，以辅助医生进行诊断和治疗。
5. 诊断（满分10分）：病历中的诊断应准确明确，包括主要诊断和其他相关诊断，以便医生制定合理的治疗方案。
三、病历完整性评分标准1. 个人信息（满分10分）：病历中的个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份准确无误。
2. 病程记录（满分10分）：病历中应详细记录患者的病程，包括入院情况、治疗过程、出院情况等，以便医生了解患者的病情发展。
3. 医嘱和处方（满分10分）：病历中应准确记录医生的医嘱和处方，包括药物名称、剂量、用法等，以确保患者正确用药。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。
为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。
本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。
一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。
2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。
3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。
4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。
5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。
二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。
2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。
2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。
四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。
2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。
3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。
五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。
2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。
六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。
2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。
七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。
2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。
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记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分
实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名
6.术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者
的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征
、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术
(肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外)
分
入院 记录
住 院 志
3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗
过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容 包括：起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因)；主要症状(发生的部 位、性质、程度及发展演变情况)；伴随症状(发生的时间、特点与主要 症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状)；诊治经过(患病后曾做过何 种重要辅助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况(如精神、饮食、大小
扣分原因
实扣分
病案 首页
1、首页空白；2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 ；3、入院诊断填 写错误或漏填；4、出院诊断填写错误、漏项；5、主次诊断选择错误；6 、出院次要诊断中有重要遗漏；7、出院诊断名称填写不全；8、诊断未 按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类；9、诊断符合情况未按 实际情况填写；10、入出院情况填写错误或遗漏 ；11、有病理报告， 填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分； 主要病理诊断未填写或填写不全；12、药物过敏空白或填写有错误 ； 住院病案首页空白扣10分 13、Hbs-Ab、HCV-Ab 、HIV-Ab填写错误或漏填；14、血型填写错误
16.阶段小结：对住院满 30 天的病人，应对其住院期间的诊治情况进 行 总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代替阶段小结)
缺阶段小结扣 5 分； 未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣
0.5分；
17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录 由接诊者在 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项
6、医疗记录与护理记录内容相一致
医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分
7、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 8、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 9、病历内容应客观准确不得互相矛盾
诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处 扣5分
南部鸿博医院病历质量考核评分标准
项目
质量要求
缺陷及扣分
1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病等可以使用外文。
不符要求一处扣0.5分
2、严禁涂改、伪造病历
涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为， 扣26分
3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 修改不规范，一处扣2分
术后未及时书写扣 5 分； 三天内缺一次记录扣 2分； 三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣 1分
手术记录内容缺陷一处扣 1 分； 无手术者签名一例扣 5分
11.术前麻醉访视记录：术前麻醉医师查看病人访视记录。(表格或病程 记录)
缺麻醉前随访记录扣 5分
12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应 在术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随访，一般病人术后 48小时内随访)并记录签名
缺上级医师首次查房记录一次扣 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣
10分； 1分
或意见及教学查房有关内容。
4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备 情况及病人病情有无变化
手术前一天缺病程记录扣 2 分
5.术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结(另页书写)，主要
出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤
口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有
关内容等。
3.上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院 48 小时
内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊 疗计划等；
主治医师日常查房记录要求每周两次，内容同上级医师首次查房记录； 科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周 1～2 次，内容 包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划
未按要求记录一处扣 0.5 分
15.会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程 记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况； 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的； 普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成
未在病程录中记录一次扣 3 分； 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣 5分； 无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成，扣 10分； 缺会诊记录单，扣 10 分
缺转科记录扣 5 分； 未按要求书写、或漏项一处扣
0.5分
18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简 要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接 班后 24 小时内完成
3.出院记录要求出院后 24 小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小 时内完成
内容缺一项扣1分 记录未能按时完成扣10分
4.出院或死亡记录由本院经治医师签名
缺本院医师签名或冠签扣5分
1.一般项目应填写完整
一般项目填写不全一处扣0.5分
2.主诉：主要症状＋部位＋时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 缺主诉扣10分；主诉不精炼扣1分；未能导出第一诊断扣 1
4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等）
病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分
书写 基本 原则
5、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他 人签名
各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣0.5 分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5 分
少记录一次；抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后 6 小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次；病情稳定后可 3天一 次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少 5天记录一次，上级医师应及 时冠签。
内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状
未按时间要求书写，缺一次扣 2 分； 上级医师无冠签一处扣 0.5 分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；
、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断 首次病程录缺内容一项扣1分；无诊断依据扣3分；无诊疗
依据及鉴别诊断、诊疗计划。
计划扣3分；不规范一处扣1分；无资质医师书写，扣10分
首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至
缺病史小结扣
10
分；一处不规范扣
2
分
13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并 发症
缺初步诊断扣
5
分；诊断不规范扣
1
分
14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签
15.完成时间:在病人入院24小时内完成
病程 记录
1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况
前小结，有经治医师签名；择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨
论记录
7.在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完 成后及时补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后注明“急诊抢救手 术记录”，不必另页书写术前讨论记录
缺急诊抢救手术病程记录扣 10 分； 补记术前、术中的抢救情况不清，一处扣 3 分；
缺体检扣 10分； 体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2分； 描述不准确一处扣 0.5分； 缺应有专科情况扣 5 分
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查 日期及结果
重要检查结果项目不全一处扣0.5分
12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征； 门诊主要的化验及各种特检的结果
病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分
归档 顺序
1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房记 录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结、 ⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者术前 讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻醉同 意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记录； 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分 15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18.医学 影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期医嘱 单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手术的术 前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)
9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间
无陈述者签字扣 10 分；无签字时间扣 5 分
10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部 (包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触 、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器； 脊柱；四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录，各部 位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求 有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。