病历质量考核评分标准及细则

记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分
实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名
6.术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者
的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征
、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术
(肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外)
分
入院 记录
住 院 志
3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗
过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容 包括：起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因)；主要症状(发生的部 位、性质、程度及发展演变情况)；伴随症状(发生的时间、特点与主要 症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状)；诊治经过(患病后曾做过何 种重要辅助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况(如精神、饮食、大小
扣分原因
实扣分
病案 首页
1、首页空白；2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 ；3、入院诊断填 写错误或漏填；4、出院诊断填写错误、漏项；5、主次诊断选择错误；6 、出院次要诊断中有重要遗漏；7、出院诊断名称填写不全；8、诊断未 按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类；9、诊断符合情况未按 实际情况填写；10、入出院情况填写错误或遗漏 ；11、有病理报告， 填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分； 主要病理诊断未填写或填写不全；12、药物过敏空白或填写有错误 ； 住院病案首页空白扣10分 13、Hbs-Ab、HCV-Ab 、HIV-Ab填写错误或漏填；14、血型填写错误
16.阶段小结：对住院满 30 天的病人，应对其住院期间的诊治情况进 行 总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代替阶段小结)
缺阶段小结扣 5 分； 未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣
0.5分；
17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录 由接诊者在 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项
6、医疗记录与护理记录内容相一致
医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分
7、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 8、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 9、病历内容应客观准确不得互相矛盾
诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处 扣5分
南部鸿博医院病历质量考核评分标准
项目
质量要求
缺陷及扣分
1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病等可以使用外文。
不符要求一处扣0.5分
2、严禁涂改、伪造病历
涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为， 扣26分
3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 修改不规范，一处扣2分
术后未及时书写扣 5 分； 三天内缺一次记录扣 2分； 三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣 1分
手术记录内容缺陷一处扣 1 分； 无手术者签名一例扣 5分
11.术前麻醉访视记录：术前麻醉医师查看病人访视记录。(表格或病程 记录)
缺麻醉前随访记录扣 5分
12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应 在术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随访，一般病人术后 48小时内随访)并记录签名
缺上级医师首次查房记录一次扣 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣
10分； 1分
或意见及教学查房有关内容。
4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备 情况及病人病情有无变化
手术前一天缺病程记录扣 2 分
5.术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结(另页书写)，主要
出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤
口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有
关内容等。
3.上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院 48 小时
内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊 疗计划等；
主治医师日常查房记录要求每周两次，内容同上级医师首次查房记录； 科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周 1～2 次，内容 包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划
未按要求记录一处扣 0.5 分
15.会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程 记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况； 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的； 普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成
未在病程录中记录一次扣 3 分； 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣 5分； 无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成，扣 10分； 缺会诊记录单，扣 10 分
缺转科记录扣 5 分； 未按要求书写、或漏项一处扣
0.5分
18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简 要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接 班后 24 小时内完成
3.出院记录要求出院后 24 小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小 时内完成
内容缺一项扣1分 记录未能按时完成扣10分
4.出院或死亡记录由本院经治医师签名
缺本院医师签名或冠签扣5分
1.一般项目应填写完整
一般项目填写不全一处扣0.5分
2.主诉：主要症状＋部位＋时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 缺主诉扣10分；主诉不精炼扣1分；未能导出第一诊断扣 1
4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等）
病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分
书写 基本 原则
5、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他 人签名
各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣0.5 分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5 分
少记录一次；抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后 6 小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次；病情稳定后可 3天一 次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少 5天记录一次，上级医师应及 时冠签。
内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状
未按时间要求书写，缺一次扣 2 分； 上级医师无冠签一处扣 0.5 分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；
、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断 首次病程录缺内容一项扣1分；无诊断依据扣3分；无诊疗
依据及鉴别诊断、诊疗计划。
计划扣3分；不规范一处扣1分；无资质医师书写，扣10分
首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至
缺病史小结扣
10
分；一处不规范扣
2
分
13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并 发症
缺初步诊断扣
5
分；诊断不规范扣
1
分
14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签
15.完成时间:在病人入院24小时内完成
病程 记录
1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况
前小结，有经治医师签名；择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨
论记录
7.在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完 成后及时补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后注明“急诊抢救手 术记录”，不必另页书写术前讨论记录
缺急诊抢救手术病程记录扣 10 分； 补记术前、术中的抢救情况不清，一处扣 3 分；
缺体检扣 10分； 体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2分； 描述不准确一处扣 0.5分； 缺应有专科情况扣 5 分
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查 日期及结果
重要检查结果项目不全一处扣0.5分
12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征； 门诊主要的化验及各种特检的结果
病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分
归档 顺序
1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房记 录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结、 ⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者术前 讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻醉同 意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记录； 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分 15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18.医学 影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期医嘱 单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手术的术 前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)
9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间
无陈述者签字扣 10 分；无签字时间扣 5 分
10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部 (包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触 、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器； 脊柱；四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录，各部 位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求 有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。