出院病历质控标准
病历全程质量监控评价标准
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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。
2、二级质控：带组教授。
3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4、四级质控：质控小组。
5、五级指控：科主任。
6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。
2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
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病历书写质控考核评分标准
病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。
2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。
3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。
6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。
7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。
住院病历质控标准
要 3、医嘱内容应当准确、 清除,各项医嘱应当只包含一个内容,并注
求 明下 和 达时间,应当具体到分钟；
5
医 4、医嘱不得涂改, 需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样
嘱并
单 签名。
知 情 同 意 书
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能 出现的 并发症、手术风险,患者(近亲属)和医师签名等,特殊检查(治疗) 同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症 及厂 险、患者和医师签名等。
和平县人民医院
患者姓名： 出院诊断：
性别：
住院病历质控标准
年龄： 科室：
床号：
住院号： 入院时间：
医疗特征： □A：治疗 □ B：好转 □C：缓解 □D：死亡 □ E：转院 □F：自动出得分
分 情况 自控 科控 院控
首 页
项目齐全、准确、字迹清除、严禁涂改、出院后24小时内完成。
11.会诊记求内容齐全,包括会诊时间及医师签名; 12,术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录,有手术前一天的病 病 程记 程 录:有术前小结,患者病情较重成手术难度较大的有术计论: 记 13,手术记录由手术者书写,并于手术后24小时内完成,特殊情况下 录由 第一助手书写,必须有手术者签字, 14,术后首次病程记录要及时完成,术后连续三天要有病程记录,三 天 内要有手术者或主治医师的查房记录;
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7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确;
8、,诊断确切,依据充分,主次排列有序:
9、主治医师在48小时内有审核签名。
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点
、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等；
2、日常病程记录: 要及时反映病情变化,分析判断,处理措施, 疗效
出院病历质控目标及持续改进措施
出院病历质控目标及持续改进措施引言病历是医疗机构对患者进行医疗服务时，记录、评估和沟通的重要工具。
病历质量的好坏关系到医疗行为的安全性和质量，对医院和医生来说都具有重要意义。
出院病历是患者治疗过程的重要总结，对于患者的后续治疗和康复具有重要的参考价值。
为了保证出院病历质量，需要制定质控目标，并采取持续改进的措施。
质控目标出院病历的质控目标主要包括以下几个方面：1. 完整性出院病历应当包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、手术记录、用药情况、病程记录等相关内容。
质控目标是确保病历能够全面、准确地记录患者的病情和治疗过程，以便后续医疗团队能够对患者进行综合评估和治疗。
2. 准确性出院病历中的诊断、手术记录、用药情况等应当准确反映患者的真实病情和治疗过程。
质控目标是确保医生在记录病历时要做到客观、详细、准确，避免错误、模糊或不当的表述。
3. 规范性出院病历应当符合医疗行业的规范和相关法律法规要求。
质控目标是确保医生在记录病历时能够按照规定的格式、用词和术语，遵循标准化的操作流程。
4. 可阅读性出院病历应当清晰、易读。
质控目标是确保病历的文字清晰可辨，排版合理，方便医生的阅读和理解。
5. 保密性出院病历是患者个人信息的重要组成部分，质控目标是确保患者的个人隐私信息不泄漏，病历的访问和使用需要符合相关法律法规的要求。
持续改进措施为了保障出院病历的质量，医院应采取以下持续改进措施：1. 编写规范和模板医院应制定统一的出院病历编写规范，明确病历中需要包含的内容和格式要求。
同时，还可以开发病历模板，让医生在填写病历时有更明确的指导。
2. 进行培训和教育医院应定期开展出院病历质控培训和教育活动，提高医生对出院病历质量重要性的认识，加强医生的专业知识和技能培训，提高病历编写的准确性和规范性。
3. 引入电子病历系统引入电子病历系统可以提高病历的完整性、准确性和规范性。
电子病历系统可以强制要求医生填写必填项，提醒医生填写遗漏的内容，并提供标准化的术语和模板，方便医生编写病历。
出院病历质量检查质控i标准
出院病历质量检查质控i标准十、出院病历质量检查质控标准2、一般项目填写齐全3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录7、有专科或重点检查01缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录）1002未在患者入院24小时内完成入院记录503未按规定书写再次或多次入院记录104患者一般项目填写不全0.2/项05缺主诉506主诉描述有缺陷207缺现病史508主诉与现病史不符209现病史发病原因描述不清110现病史主要疾病发展变化过程描述不清211缺与本次入院有关的重要阴性症状记录212发病后诊治情况记述不清113症状描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺个人史217个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷121缺体格检查522体格检查遗漏主要阳性体征323体格检查缺有鉴别意义的阴性体征224体格检查顺序颠倒125体格检查记录有缺陷126表格病历体格检查记录的漏项0.5/项27需写专科情况的病历缺专科情况328专科情况记录的缺陷129辅助检查缺项230缺初步诊断531初步诊断书写有缺陷1/项32缺住院医师签名303病程记录：40分1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分2、日常病程记录要求：病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。
内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常的处理措施。
要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。
要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。
3、上级医师首次查房记录应在患者入院后01缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划802缺由主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）503未在患者入院8小时完成首次病程记录504首次病程记录存在缺项2/项05首次病程记录某一项书写的缺陷1/项06未按规定书写日常病程记录1/次07病程记录中重要的病情变化未记录2/次08病程记录中重要的治疗措施未记录2/次09病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见2/次10病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次11缺对检验结果异常的分析及处理意见2/次12病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次13有抢救医嘱，缺抢救记录2/次14未在6小时内补记抢救记录2/次15抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称）1/部分16死亡病历缺死亡前的抢救记录1017缺交接班记录3/次18缺转出（入）记录3/次19缺阶段小结3/次20缺会诊记录3/次21会诊记录有缺陷2/项22病程记录未反映会诊意见及执行情况2/次23缺特殊检查（治疗）操作记录524缺出院前一天病程记录225缺死亡讨论记录326死亡讨论记录有缺陷1/项27缺上级医师首次查房记录528上级医生首次查房记录未在48小时内完成229首次查房记录的缺陷1/项30危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录531疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录332住院二周以上缺副主任或以上人员查房记录503病程记录：40分48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天，病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点，扣2分；拟诊讨论无分析，扣4分；拟诊讨论分析简单，扣2分；需鉴别无鉴别诊断，扣2分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣1分；主治医师查房不及时，扣3分；主治医师查房无分析，扣2分；主治医师分析不到位，扣1分；主任医师查房不及时，扣3分；主任医师查房无分析，扣2分；主任医师分析不到位，扣1分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分；病程记录不及时或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录，扣2分；病程记录书写不全，扣1分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分；月小结不规范或缺如，一处扣1分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分；死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分；重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分；会诊科室不明、时间不全，扣1分；会诊不及时扣2分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分；会诊时间填写不全扣1分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分；各种签字不全，一处扣0.5分；只签姓不签名一处扣0.5分；各种检查报告不全，一处扣3分；报告内容不具体、结果不明确，扣2分；病历排列顺序混乱或不规范，扣1分；涂改、错别字，一处扣0.5分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分；缺少其他各项协议，一处扣2分；缺少术前小结，扣5分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣2分；医嘱填写不规范，一处扣2分；药物剂量或用法错误，一处扣2分；药物名称不规范，一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分；体温单记录漏项，一处扣0.5分。
病历质控
住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。
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当日完成
(专页）
一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。
经治医师
主治及以上医师
出院或死亡后24h内
首次病志
(专页）
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划
经治医师值班医师
经治医师
入院后8h内
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
交班医师
交班经治医师
交班前
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
接班记录
接班医师
接班经治医师
接班后24h内
转科记录
入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。
转出科室医师
转出科室经治医师
转科前
（紧急情况除外）
经治医师
主持人
即时录
补记不超过6h
麻醉记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
出手术室前
手术安全核查记录
表格专页
手术者
麻醉者
巡回护士
同左
手术前、术中、术后三次核查，核查签名不全视为缺整项。
植入物
合格证
植入物合格证粘贴至规定处
巡回护士
手术完成前
缺一项扣20分
法定传染病上报
法定传染病上报至院感部门
首诊医师
按法定时间的一半，留足院感上报时间。
常规会诊48h内、急会诊20分钟内到场，会诊后即时记录。
术前小结
目前病情、术前诊断、手术指征、拟施麻醉和手术名称与方式、注意事项、主刀医师术前查房情况。
经治医师
经治医师
手术前
术前讨论记录
二、三、四类手术必有：术前准备、手术指征、手术方案、意外情况及防范措施、讨论意见、主持人总结、记录者与主持人签名。
经治医师
经治医师
死亡后24h内
术后首次病程记录
手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。
手术者或助手
手术者
术后8小时内完成
缺整项扣5分
漏项扣1分/项
不规范扣1分
麻醉术后访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术后72小时内
疑难病例讨论记录
日期、主持与参加者姓名职称职务、讨论意见与主持人小结。
经治医师
经治医师
主持人
手术前
麻醉术前访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术前
手术记录（专页）
一般情况、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中情况与处理、切除标本情况
一助或手术者
手术者
术后24h内
缺整项扣20分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
抢救记录
病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加医师姓名职称职务。
输血制品同意书
表格，需患方意见与签名。
经治医师
医师
患方
输血前
诊疗操作同意书
如腹穿、胸穿、腰穿、骨穿、放疗、化疗等。需患方意见与签名。
经治医师
操作者
患方
操作前
病危(重)通知书
一式三份，患方、病历、科室各留一份
经治医师
医方
患方
病情危重时
特殊知情告知书
贵重或自费药品、检查、耗材、植入物、拒绝诊疗、自备药品等
转入记录
转入科室医师
转入科室经治医师
转入后24h内
有创操作记录
操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、不良反应、知情同意书，医师签名。
操作医师
操作者
操作后24小时内。
会诊记录（专页）
会诊申请含患者病情、诊疗情况、申请理由目的；
会诊记录含会诊医院科室、时间、病情分析与处理意见。
申请者
会诊者
申请者
会诊者
姓名、职称、职务、补充病史、体征、诊断与鉴别诊断分析、处理意见。
同上
查房者
1、入院后48h内(D型病例12h内)主治医师首次查房。
2、病危每天、病重每三天、其它每五天必须有上级查房。
3、疑难危重病人必须有科主任或副主任医师查房记录。
4、术前要有术者、麻醉师查房记录。
5、术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录。
经治医师
上级医师(必要时)
使用前
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
手术清点记录
表格专页
巡回护士器械护士
同左
手术后即时完成
出院记录（专页）
入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。
经治医师
经治医师
出院后24h内
死亡记录（专页）
入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗抢救经过、死亡原因、死亡诊断。
日常病程记录
选择性记录：精神饮食二便起居、症状、体征、辅查、分析、上级医师意见、家属态度意见、诊疗措施、病情变化等。
经治医师
实习医师
试用医师
经治及以上医师
1、新入院与手术后连续3天（除当天）；
1、病危随时记录，最少1天一次；
3、病重2天一次；
4、其它3天一次。
缺一次扣5分
漏项扣1分/项
不规范扣1分
上级医师查房记录
麻醉医师
手术者
患方
手术麻醉前
入院医患谈话记录
初步诊断、病情评估、诊疗计划、风险意外、费用预估，科室及医务人员联系方式、医患双方签名。
经治医师
上级医师
(必要时)
入院后8小时内
出院
告知书
出院诊断、提前出院风险、
出院医嘱、注意事项。医师与科室电话。一式二份。
经治医师
上级医师
(必要时)
出院时办理，交患者一份。
及时书写打印签名
错误或漏项扣1-20分/项
不规范扣1分/项
未打印扣5分
入院记录、再次或多次入院记录（专页）
一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家庭史、体格检查、专科情况、辅查、初步诊断、医师签名。
经治医师
实习医师
主治及以上医师
入院后24h内
缺整项扣20分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
24h内入出院(死亡)记录
项目
内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
授权
委托书
委托人与受托人的基本情况、相互关系、双方签名。
缺关键项视为缺整项。
委托人
受托人
签署知情告知同意书以前。
缺整项扣20分
超时签署扣10分
缺非关键项扣2分
交班记录
入院日期、交接班日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、交班或接班医师签名。
新化博翔医院
项目
质控内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
病历的客观真实性
病历各项
管床医师
上级医师
及时完成
关键字、词错误扣2分/处，其它错误扣1分/处
提前书写扣20分
病历首页
首页各项
经治医师
各级上级医师
出院后24h内完成
缺填或错填1项扣1分
医嘱
长期医嘱、临时医嘱
术前医嘱、术后医嘱
管床医师
各级上级医师
漏报罚50元
迟报罚20元
项目
内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
手术
同意书
不同方案利弊与选择、术前诊断、手术名称、术中术后并发症与风险、患方意见与签名
经治医师
手术者
患方
手术医嘱下达日
缺整项扣20分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
麻醉
同意书
术前诊断、拟施手术和麻醉、高危因素、风险、并发症与意外、患方意见与签名