出院病历质控标准

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病历全程质量监控评价标准

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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。

2、二级质控：带组教授。

3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。

4、四级质控：质控小组。

5、五级指控：科主任。

6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。

2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。

5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。

三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。

2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。

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病历书写质控考核评分标准

病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。

2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。

3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。

6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。

7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。

住院病历质控标准

要 3、医嘱内容应当准确、清除,各项医嘱应当只包含一个内容,并注
求明下和达时间,应当具体到分钟；
5
医 4、医嘱不得涂改, 需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样
嘱并
单签名。
知情同意书
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险,患者(近亲属)和医师签名等,特殊检查(治疗) 同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症及厂险、患者和医师签名等。
和平县人民医院
患者姓名：出院诊断：
性别：
住院病历质控标准
年龄：科室：
床号：
住院号：入院时间：
医疗特征： □A：治疗 □ B：好转 □C：缓解 □D：死亡 □ E：转院 □F：自动出得分
分情况自控科控院控
首页
项目齐全、准确、字迹清除、严禁涂改、出院后24小时内完成。
11.会诊记求内容齐全,包括会诊时间及医师签名; 12,术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录,有手术前一天的病病程记程录:有术前小结,患者病情较重成手术难度较大的有术计论: 记 13,手术记录由手术者书写,并于手术后24小时内完成,特殊情况下录由第一助手书写,必须有手术者签字, 14,术后首次病程记录要及时完成,术后连续三天要有病程记录,三天内要有手术者或主治医师的查房记录;
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7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确;
8、,诊断确切,依据充分,主次排列有序:
9、主治医师在48小时内有审核签名。
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点
、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等；
2、日常病程记录: 要及时反映病情变化,分析判断,处理措施, 疗效

出院病历质控目标及持续改进措施

出院病历质控目标及持续改进措施引言病历是医疗机构对患者进行医疗服务时，记录、评估和沟通的重要工具。

病历质量的好坏关系到医疗行为的安全性和质量，对医院和医生来说都具有重要意义。

出院病历是患者治疗过程的重要总结，对于患者的后续治疗和康复具有重要的参考价值。

为了保证出院病历质量，需要制定质控目标，并采取持续改进的措施。

质控目标出院病历的质控目标主要包括以下几个方面：1. 完整性出院病历应当包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、手术记录、用药情况、病程记录等相关内容。

质控目标是确保病历能够全面、准确地记录患者的病情和治疗过程，以便后续医疗团队能够对患者进行综合评估和治疗。

2. 准确性出院病历中的诊断、手术记录、用药情况等应当准确反映患者的真实病情和治疗过程。

质控目标是确保医生在记录病历时要做到客观、详细、准确，避免错误、模糊或不当的表述。

3. 规范性出院病历应当符合医疗行业的规范和相关法律法规要求。

质控目标是确保医生在记录病历时能够按照规定的格式、用词和术语，遵循标准化的操作流程。

4. 可阅读性出院病历应当清晰、易读。

质控目标是确保病历的文字清晰可辨，排版合理，方便医生的阅读和理解。

5. 保密性出院病历是患者个人信息的重要组成部分，质控目标是确保患者的个人隐私信息不泄漏，病历的访问和使用需要符合相关法律法规的要求。

持续改进措施为了保障出院病历的质量，医院应采取以下持续改进措施：1. 编写规范和模板医院应制定统一的出院病历编写规范，明确病历中需要包含的内容和格式要求。

同时，还可以开发病历模板，让医生在填写病历时有更明确的指导。

2. 进行培训和教育医院应定期开展出院病历质控培训和教育活动，提高医生对出院病历质量重要性的认识，加强医生的专业知识和技能培训，提高病历编写的准确性和规范性。

3. 引入电子病历系统引入电子病历系统可以提高病历的完整性、准确性和规范性。

电子病历系统可以强制要求医生填写必填项，提醒医生填写遗漏的内容，并提供标准化的术语和模板，方便医生编写病历。

出院病历质量检查质控i标准

出院病历质量检查质控i标准十、出院病历质量检查质控标准2、一般项目填写齐全3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录7、有专科或重点检查01缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录）1002未在患者入院24小时内完成入院记录503未按规定书写再次或多次入院记录104患者一般项目填写不全0.2/项05缺主诉506主诉描述有缺陷207缺现病史508主诉与现病史不符209现病史发病原因描述不清110现病史主要疾病发展变化过程描述不清211缺与本次入院有关的重要阴性症状记录212发病后诊治情况记述不清113症状描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺个人史217个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷121缺体格检查522体格检查遗漏主要阳性体征323体格检查缺有鉴别意义的阴性体征224体格检查顺序颠倒125体格检查记录有缺陷126表格病历体格检查记录的漏项0.5/项27需写专科情况的病历缺专科情况328专科情况记录的缺陷129辅助检查缺项230缺初步诊断531初步诊断书写有缺陷1/项32缺住院医师签名303病程记录：40分1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分2、日常病程记录要求：病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。

内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常的处理措施。

要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。

要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。

3、上级医师首次查房记录应在患者入院后01缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划802缺由主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）503未在患者入院8小时完成首次病程记录504首次病程记录存在缺项2/项05首次病程记录某一项书写的缺陷1/项06未按规定书写日常病程记录1/次07病程记录中重要的病情变化未记录2/次08病程记录中重要的治疗措施未记录2/次09病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见2/次10病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次11缺对检验结果异常的分析及处理意见2/次12病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次13有抢救医嘱，缺抢救记录2/次14未在6小时内补记抢救记录2/次15抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称）1/部分16死亡病历缺死亡前的抢救记录1017缺交接班记录3/次18缺转出（入）记录3/次19缺阶段小结3/次20缺会诊记录3/次21会诊记录有缺陷2/项22病程记录未反映会诊意见及执行情况2/次23缺特殊检查（治疗）操作记录524缺出院前一天病程记录225缺死亡讨论记录326死亡讨论记录有缺陷1/项27缺上级医师首次查房记录528上级医生首次查房记录未在48小时内完成229首次查房记录的缺陷1/项30危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录531疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录332住院二周以上缺副主任或以上人员查房记录503病程记录：40分48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天，病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

病历质控扣分标准

东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。

病历质控扣分标准

东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点，扣2分；拟诊讨论无分析，扣4分；拟诊讨论分析简单，扣2分；需鉴别无鉴别诊断，扣2分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣1分；主治医师查房不及时，扣3分；主治医师查房无分析，扣2分；主治医师分析不到位，扣1分；主任医师查房不及时，扣3分；主任医师查房无分析，扣2分；主任医师分析不到位，扣1分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分；病程记录不及时或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录，扣2分；病程记录书写不全，扣1分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分；月小结不规范或缺如，一处扣1分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分；死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分；重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分；会诊科室不明、时间不全，扣1分；会诊不及时扣2分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分；会诊时间填写不全扣1分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分；各种签字不全，一处扣0.5分；只签姓不签名一处扣0.5分；各种检查报告不全，一处扣3分；报告内容不具体、结果不明确，扣2分；病历排列顺序混乱或不规范，扣1分；涂改、错别字，一处扣0.5分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分；缺少其他各项协议，一处扣2分；缺少术前小结，扣5分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣2分；医嘱填写不规范，一处扣2分；药物剂量或用法错误，一处扣2分；药物名称不规范，一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分；体温单记录漏项，一处扣0.5分。

病历质控

住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。

三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。

2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。

3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。

检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。

四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。

五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。

(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。

(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。

(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。

(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。

(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。

(6)无麻醉记录或缺手术记录。

(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。

(8)首页医疗信息未填写。

(9)手术病例缺手术安全核查表。

(10)手术病例缺手术风险评估表。

(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。

(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。

2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。

科室(一级)出院病历质控制度

科室(一级)出院病历质控制度科室(一级)出院病历质控制度科室(一级)出院病历质控制度桥区中医院1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，与科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

附1：住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR 试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

附2：处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。

每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。

每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。

每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

病历质控标准

Leabharlann 6、个人史、婚育史月经史
（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及有无白带、颜色、气味及生育等情况
7、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病缺项或家族中有死亡未描述死因（1）项目齐全，填写完整。内容包括中医望、闻、切及记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
医师签名不符合要求
1/处
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范
0.5/处
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5/处
（6)规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目检查要求扣分标准扣分分值单项否决
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1/处
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。基本要求

出院病历质控工作制度

出院病历质控工作制度一、总则为了提高出院病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关规定，结合我院实际，制定本制度。

二、质控组织1. 成立出院病历质控小组，由医务科负责人担任组长，质控办、临床科室等部门负责人担任成员。

2. 出院病历质控小组负责制定出院病历质控工作计划、标准和流程，组织质控活动，对出院病历进行审核、评价和反馈。

三、质控流程1. 出院病历书写（1）医护人员应当按照规定及时、准确、完整地书写出院病历。

（2）出院病历应当包括入院记录、诊断治疗过程、检查检验结果、医嘱、护理记录等内容。

2. 出院病历审核（1）临床科室应当对出院病历进行初步审核，确保病历内容完整、准确、规范。

（2）质控办应当对出院病历进行复审核，对不符合规定的要求进行整改。

3. 出院病历评价（1）出院病历质控小组应当定期对出院病历进行评价，分析病历质量存在的问题，提出改进措施。

（2）质控办应当将病历评价结果反馈给临床科室，督促其整改。

4. 质控反馈（1）出院病历质控小组应当对质控过程中发现的问题进行总结，定期向院长汇报。

（2）质控办应当将质控反馈意见及时传达给临床科室，指导其改进病历书写和管理。

四、质控要求1. 出院病历内容应当真实、准确、完整，不得篡改、伪造、隐瞒。

2. 出院病历书写应当规范，字迹清晰，语句通顺，逻辑严谨。

3. 出院病历应当有完整的病程记录，反映患者治疗过程和疗效。

4. 出院病历中应当包括患者出院时的病情、治疗情况、医嘱等内容。

5. 出院病历中应当有患者出院后的随访计划和康复指导意见。

五、质控奖惩1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历质量不合格的科室和个人进行通报批评，并根据规定给予处罚。

3. 对违反病历质量管理规定的，依法依规追究责任。

六、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医务科所有。

原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

病历终末质量质控制度

1.设立病历质量考核指标，包括病历书写及时性、准确性、完整性、规范性等方面。
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。

护理病历终末质控评定标准

中度扣 3分
1. 病危病人未每班记录一次，病重病人未每天记录一次；
2. 病情动态变化未按日期顺序记录（转科时，科与科之间的记录未按时间顺序记录）；
3. 入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重出院、由他科转入、转出（含本科监护室）在护理记录单上无记录；
4. 用强效缓痛剂后未记录止痛效果；
5. 药物过敏在护理记录单上未记录发生时间、症状、处理措施及转归；
4. 体温和脉搏重叠时标志错误；
5. 新入院、手术、高热患者未按要求进行体温观察并记录；
6.缺三测一次。
单项否决扣10分
1、缺三测单（乙级）
医
嘱
单
医嘱处理不正确扣2分/项，医嘱执行有误扣2分/项；记录不真实扣5分/项；漏签名扣1分/处。
轻度扣 2分
医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。
签名字迹潦草；
3பைடு நூலகம்皮试无结果标识，但有执行签名；
4.需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟
单项否决扣20分
缺医嘱单（丙级）
护理记录单
护理记录频次不合要求扣2分/处；内容不完善、无针对性扣2分；病情变化未及时记录扣2分；有主观描述、使用非医学术语、未体现连续性扣1分/处；有错别字扣0.5分/处；护士长未按要求质控签名扣1分。
轻度扣 2分
评估护士未签名，未署日期、时间。
中度扣 3分
1.患者有过敏史未填写过敏药物名称，或与三测单及其他病历资料不符；
2.既往病史、睡眠、二便、疼痛等评估情况与实际不符；
3.对外院带入管道、带入压疮等评估描述不准确。
4.高危患者未及时采取护理措施
5未对高风险因素进行动态评估
单项否决扣10分

病历管理及质量评定标准

3.病程记录，要突出首次病程记录中的时限要求和病历特点，尤其强调的是首次病程记录必须是经治医师或值班医生亲自书写。在病程记录中，要特别提出的有三点（1）必须客观反映三级医生查房制度，它既能反映医疗质量，又能说明科学管理，尤其是能直接反映出合理检查、合理治疗和合理用药；（2）各种知情同意书、授权委托书必须按规范要求执行，虽然分值仅有10分但其重要性不可忽视，尤其是发生医疗纠纷中，它往往是问题是“问题”的依据之一；（3）各种治疗措施必须及时，并详细的记录，它是保证医疗安全措施之一。 4.出院医嘱中必须按照规定向患者或家属详细说明和交待注意事项，死亡录必须有上级医师审核签名，这都是避免医疗纠纷的措施之一
出院归档病历评定标准
1.首页及楣栏，虽然分值只有5分，但首页必须填写完整，根据所查阅的有关资料，有些医院明确规定首页填写必须由主治医师填写，以保证首页信息的完整性和真实性。甚至有的医院规定首页填写大部分信息栏空白或不准确，该病历不得参加质量评定。 2.入院记录，是归档病历质量评定标准的重点项目之一，其中每一项内容都体现着医疗质量水平，尤其是病史的采集和诊断部分是不允许漏项和错误。
• 危重患者护理记录 • 一般患者护理记录。 • 检验报告单 • 其他检查报告单
• 医院感染发生率调查表
• 住院病历质量评定表 • 病历首页 • 门诊病历 • 以往住院病历
归档病历排列顺序
• 病历首页
• 出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
• 入院记录或专科入院记录 • 入院病历。 • 病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等）
病历质量评定标准

病历管理检查标准及考核扣分细则

病历管理检查标准及考核扣分细则（日常检查及月汇总标准）
考核项目检查方法考核方法扣分细则
甲级病历率≥90% 包含运行病历甲级病历率（由医务科牵头检
查汇总）
终末控制甲级病历率（由病案管理科收集、
汇总）依据医务科及病案管理科的数据进行
监管评价
甲级病历率每降低1%扣1分
病人出院7个工作日病案归档率 100% 由病案室提供，质控科抽查依据病案室提供的数据，结合质控科抽
查情况进行评价
病案7日归档率每降低1%扣0.2分
病历返修率（周四尚未返修率）≤8% 由病案管理科提供，质控科抽查。

需要完善
的病历由终末控制医、护人员及时通知相关
科室及相关人员，相关科室及相关人员必须
在3日内完善病历。

对拒不完善者，病案质
控人员报科长，科长报质控科进行教育及处
罚。

根据病案管理科报表及情况说明，结合
质控科抽查情况进行评价。

出科时返修率每增加1%扣1分
重大病历缺陷率≤5% 由病案管理科提供，质控科抽查依据病案管理科报表及质控科抽查的
情况，进行综合评价。

必要时约谈科主
任及分管医生，依据病案管理科及质控
科抽查情况进行评价出现重大缺陷乙级病历每份扣1分；空白病历每份扣2分；丙级病历每份扣5分。

对于科室每月出现2份及以上重大缺陷病历的科室，科主任连带扣2分
首页主要诊断正确率≥95% 由病案管理科提供，质控科抽查必要时与科主任及相关医师约谈，督导
其进一步加强疾病诊断的规范性书写
主要诊断正确率每降低1%扣1分。

病历质控检查

病历质控检查病历质控检查是医疗机构内部对病历的审核和评估工作，旨在确保病历的完整性、准确性和规范性，提高医疗质量和安全水平。

下面将详细介绍病历质控检查的标准格式和内容要求。

一、病历质控检查的标准格式1. 封面：包括医疗机构名称、科室名称、病历编号、患者基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、入院日期等。

2. 主诉：记录患者的主要症状、就诊目的和患者自述的病情。

3. 现病史：详细描述患者当前就诊的病情，包括起病时间、病程、症状变化等。

4. 既往史：包括个人疾病史、家族疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5. 体格检查：记录医生对患者进行的全面体格检查，包括普通情况、生命体征、系统检查等。

6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，记录检查项目、结果及医生的分析和诊断意见。

7. 诊断：根据患者的病情和辅助检查结果，医生给出的最终诊断或者临床诊断。

8. 治疗经过：记录患者在医院接受的各项治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

9. 出院小结：对患者住院期间的治疗情况进行总结，包括住院天数、治疗效果、出院医嘱等。

10. 医生签名和日期：由主治医生签名并注明日期，确保病历的真实性和责任归属。

二、病历质控检查的内容要求1. 病历的完整性：病历应包含完整的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等内容，确保病情的全面记录。

2. 病历的准确性：病历中的各项数据应准确无误，如患者的个人信息、体温、血压、实验室检查结果等。

3. 病历的规范性：病历应按照医学术语和规范书写，避免使用含糊、不规范的词语和表达方式。

4. 病历的逻辑性：病历中的各项内容应有逻辑关联，如病史与体格检查、诊断与辅助检查结果等应相互印证。

5. 医生的专业性：医生在填写病历时应遵循医学伦理和职业道德，对患者的病情进行客观、全面、准确的描述和评估。

6. 病历的保密性：病历中的个人信息应严格保密，避免泄露患者的隐私。

7. 病历的可读性：病历应书写清晰、工整，确保医生和其他医护人员能够准确理解病历内容。

病历三级质控制度

企业管理，人事管理，岗位职责。

病历书写质量三级质控制度
一、科内病历质量一级质控
科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。

科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核
病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。

每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核
（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

青山埋白骨，绿水吊忠魂。

a。

出院病历质量检查质控标准

十、出院病历质量检查质控标准
1、病历检查总分为100分。

≥大于等于90分为甲级病历；89分~70分为乙级病历；69分~60分为丙级病历；≤59分为等外病历。

2、对每一书写项目内扣分采取累计扣分办法，最高扣分不超过本书写项目的标准分值。

如病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分的扣分累计最高可达40分。

3、每一书写项目的得分不应低于该项目总得分的60%，如得分不足总得分的60%，病历等级下降一个等级。

如某份病历病程记录总得分为40分，考评得分为23分，被扣17分，该份病历总考评分为71分。

但因病程记录分不足40分的60%，该份病历应判定为丙级病历。