出院病历质量评分表

出院病历质量评分表

科室床号姓名住院号

住院医师主治医师主任医师

说明：

1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”，请科室住院总协助科主任做好培训安

排。

2. 医务处将于5月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。请做好学习记

录。

3.本次等级医院复审，病历要求将按照新版规定检查。

4.本月督查按照新版《病历书写基本规范（2010年版）》要求督查。

项目分值考核内容扣分标准考核结果具体说明

病历首页10分首页医疗信息未填写乙级

门（急）诊诊断未填写2

分；有缺

陷1分入院诊断未填写2

分；有缺

陷1分出院诊断未填写2

分；有缺

陷1分首页诊断与出院小结诊断不符合1分

出院情况栏未填写2分

医院感染栏未填写2分

药物过敏栏空白或填写错误2分

血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写

错误

1分

手术、操作名称未填或填写有缺陷3分

有病理报告，病理诊断未填写1分

缺主任（副）、主治、住院医师签名1分/签名除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5分/项

入院记录20分缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录 5

患者一般项目填写不全0.2/项无主诉 5

主诉描述有缺陷 2

现病史与主诉不符 5

现病史发病诱因描述不清 1

现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2

缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2

发病后诊治情况记述不清 2

症状描述不全，有伴随症状未记录 2

缺既往史 2

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

缺个人史 2

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

缺婚育史、女性月经史 1

缺家族史 2

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

缺体格检查 5

体格检查遗漏主要阳性体征 3

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2

体格检查顺序颠倒 1

体格检查记录有缺陷 1

表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3

专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2

辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺诊断或诊断错误 5

初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名及确诊日期 2

缺主治医师签名及确诊日期 2

更正、明确、补充诊断未记录1/处

病程记录40分缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或

鉴别诊断与诊疗计划

乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程

记录

5

病例特点记录不全面 3

诊疗计划不符合病情 3

诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2

首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师

补充的病史和体征

2分/次首次主任（副）查房记录无分析讨论4分首次主治医师查房记录未在48小时内完成，无鉴

别诊断

2

2

首次主任医师查房记录未在7天内完成，无分析

讨论

4分/次首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内

容雷同

病程记录中对病情变化缺记录、分析、相应处理

2/次

意见及结果

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次

2/次

缺对检查结果异常的记录、分析、相应处理意见

及结果

病程录未体现抗生素合理使用的相关内容2/次

2/项

使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核

素检查等)未写明指征

3/项

输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、

输血指标和输血后反应、输血效果评价

抢救医嘱、抢救记录次数与病历首页不一致3/次

未在6小时内补记抢救记录3/次

抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、

1/部分参加抢救人员姓名、职称

放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 5

死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺死亡讨论记录或未在一周内完成 4

1/部分死亡讨论记录有缺项（内容需包括讨论日期、主

持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见

等）

5

做尸检死亡病人，缺死者家属同意尸检的意见及

签字记录

缺交（接）班记录4/次

交（接）班记录有缺陷2/处

未在规定时限内完成交（接）班记录2/次

缺转出（入）记录4/次

转出（入）记录有缺陷2/处

未在规定时限（24小时）内完成转出（入）记录2/次

无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 4/次

阶段小结有缺陷 2

缺会诊记录单4/次

会诊记录单有缺陷2/处

病程记录未反映会诊意见及执行情况 1

会诊单与会诊医嘱不一致2/次

急会诊未精确记录会诊时间到分钟2/次

5/次

缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨

髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起

搏器安装、各种造影检查等）