医院病历质量评分表--实用.doc

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医 院 病 历 质 量

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考评科室：

病历类型： 运行 □ 存档 □

聿

项

蚇基 本 要

膂

考 核 内 容

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扣分标准

目分

求

值

评 分 表

考评时间： 年 月

扣分情况（病历序号）

点评

1

2

3

4

5

病 案 准 确 填 写 首首 页 页各项内容， 10 分 不能空项。

入 院 1. 要 求 入 院 记 录 24 小时内由

20 分 住 院 医 师 完

成入院录。 2.

一 般 项 目 填

写 齐 全 。 3. 主 诉 体 现 症 状 +( 部 位 )+ 时间；能导出 第一诊断。 4. 现 病 史 必 须 与主诉相关、 相符；能反映 本 次 疾 病 起 始、演变、诊 疗过程；要求 重点突出、层 次分明、概念

明确、运用术

* 首页医疗信息未填写 乙级 * 传染病漏报

乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 缺质控医师、护士签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写

2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2

手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷

0.5 药物过敏栏空白或填写错误

2 除单列项目以外的某项未填写或填写有 0.2/项 缺陷

* 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）

丙级 * 无病历书写资格医生带教的学生病历 乙级

由科主任或其他高年资医生的签名

* 非技术条件原因的诊断错误 乙级 未在患者入院 24 小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1

患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉

3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史

5 主诉与现病史不符

2 现病史发病诱因描述不清

1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清

2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状的 2

描述

发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素）

1 缺既往史

2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

1

语准确。有鉴

别诊断资料。5.

既往史、个人

史、月经生育

史、家族史齐

全。

项目

基本要求

分值

6.体检项目

齐全；要求全

面、系统地进

行记录。 7.

有专科或

重点检查。

病程 1. 首次病程记记录录应当在患者40 分入院 8 小时内

完成，内容包

括病例特点、

初步诊断、诊

断依据及鉴别

诊断、诊疗计

划四部分。 2.

日常病程记录

要求：每周必

须有三级医师

查房记录；对

病危病重患者

每天至少记录

1 次病程记录；

对病情稳定的

患者，至少 3

天记录一次病

程记录。病程

记录内容要求

要及时反映病

情变化、效果

观察，要记录

更改重要医嘱

的原因，辅助

检查结果异常

的处理措施。

要记录诊治过

程中需向患者

及家属交待的

病情及诊治情

况及他们的意

愿。要有出院缺个人史 2

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

缺婚育史 1

缺家族史 2

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评

2 3 4

1 5

缺体格检查 5

体格检查遗漏主要阳性体征 3

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1

体格检查顺序颠倒 1

体格检查记录有缺陷 1

表格病历体检记录有漏项0.2/项

需写专科情况的病历缺专科情况 3

专科情况记录有缺陷0.5/项

辅助检查缺项（无标题或内容） 2

辅助检查抄写有缺陷0.5/处

缺初步诊断 3

初步诊断书写有缺陷 1

缺住院医师签名 3

修改补充诊断不及时 3

诊断主次颠倒 2

* 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依乙级

据或鉴别诊断与诊疗计划

* 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗乙级

方案

* 未在6小时内补记抢救记录乙级

* 死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级

* 急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员乙级

查房记录

* 缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级

* 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权乙级

的上级医师签名确认

* 缺手术记录

8 小时内完成

丙级

病程部分：未在患者入院

5

首次病程记录

首次病程记录缺某一部分2/部分

首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分

未按规定书写日常病程记录名1/次

病程记录中重要的病情变化未记录2/次

病程记录中重要的治疗措施未记录2/次

病程记录中对病情变化缺分析及相应处

2/次

理意见

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次

缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次

病程记录中未反映特殊检查 (治疗 )的情况2/次

输血病人病程记录中未记录输血量、输

3/次

血指征和输血后反应

有抢救医嘱缺抢救记录2/次

抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢

1/部分

救措施、参加抢救人员姓名职称

缺（交）接班记录3/次

交（接）班记录有缺陷1/处

未在规定时限内完成交（接）班记录2/次

缺转出（入）记录3/次