出院病历质控记录(可编辑修改word版)
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
出院病人随访质控员工作记录本
出院病人随访质控员工作记录本科室年度 2016一、制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院患者随访制度。
二、职责各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。
随访责任人：实行主管医生和住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则。
三、随访范围凡在我院出院患者均需进行出院后随访，重点为急、危、重、疑难患者，慢性病患者，需定期复诊的患者及病情康复较慢的患者。
四、随访时间及频次原则上出院两周后开始第一次随访，以后随访根据患者的病情变化、康复情况及患者需要安排随访时间。
五、随访形式随访方式包括电话随访、接受咨询等。
六、随访内容了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊、患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息，随访后应做好登记。
七、要求1.临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。
复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。
2.随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。
3.随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约医师。
4.随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉等，要及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。
5.科室要建立出院患者随访登记档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由患者本次住院期间的经管医师负责填写，及时记录随访情况。
上半年出院病人随访总结全年出院病人随访总结。
病历质控记录表
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查Hale Waihona Puke 中发现的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
病历质控记录表
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院证与实践出院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；整改措 Nhomakorabea施
患者姓名之相礼和热创作
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师具名不全；
2.黑色B超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
科室病历质量控制工作记录表
科室病历质量控制工作记录表
背景
在医疗实践中，准确和完整的病历记录对于患者的诊断和治疗至关重要。
为了确保病历质量的控制，我们的科室积极开展了一系列的质量控制工作。
以下是我们对质量控制工作的记录。
质量控制工作记录
总结和建议
通过我们的质量控制工作，我们发现并纠正了一些潜在的问题，并提出了改进措施。
我们还对医生进行了培训，以确保他们正确填
写完整和准确的病历记录。
为了进一步提高质量控制的效果，我们
建议定期进行病历记录的审查和培训，并加强监督措施。
结论
科室病历质量控制工作记录表是我们科室质量控制工作的重要
组成部分。
通过持续的记录和监督，我们能够保证患者病历记录的
准确性和完整性。
希望通过这份记录表的使用，我们能够持续改进病历质量，提升医疗服务水平。
以上是科室病历质量控制工作记录表的内容。
我们将持续进行质量控制工作，保证病历记录的准确性和完整性。
如果有任何问题或建议，请随时与我们联系。
(完整word版)医院科室质控记录模板
******** 医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********要点疾病和要点手术指标分解2.**********质量与安全指标系统3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊断分组管理制度及名单6. 年度科室质控工作计划7. 医疗质量自查记录病历自查记录（每个月一次）中心制度落实自查记录（每个月一个要点）诊断技术操作惯例及住院诊断等项目检查记录（每季度一次）8. 科室工作质量目标达成状况统计9. 科室质量与安全会议记录10. 科室季度医疗质量与安全教育记录11. 年度工作总结****要点疾病和要点手术指标分解科室检测的要点疾病要点手术肾脏内科重 13 肾衰竭重 1 急性心梗手 7 经皮冠状动脉介入治疗心血管重 2 充血性心衰重 15 高血压病（成人）消化内科重 5 消化道出血重 16 急性胰腺炎重糖尿病短期并发症内分泌科重糖尿病长久并发症为控制血糖的糖尿病无并重发症呼吸内科重 7 细菌性肺炎重 8 慢性堵塞性肺气肿神经内科重脑出血重脑梗死肿瘤内科重 18 恶性肿瘤保持性化疗神经外科重 4 颅脑外伤手 8 颅脑手术骨科重 6 累计身体多个部位的损害手 1 髋 . 膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术 3 胰腺切除手术重 10 结节性甲状腺肿手 5 腹腔镜下胆囊切除术重 11急性阑尾炎伴洋溢性腹膜手 12 乳腺手术炎及脓肿重 16 急性胰腺炎手 14 胃切除术重 17 恶性肿瘤术后化疗手 15 直肠切除术普外科手甲状腺癌联合根治术手胃远端、近端切除术，全胃切除术手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手惠普尔氏术、胰体尾切除术重17恶性肿瘤术后化疗手18乳腺手术乳腺外科手乳腺癌改进根治术乳腺癌保存乳房术手 4 食管切除术胸腺外科手 13 肺切除术手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下符合术手 9 子宫切除术妇科手两侧输卵管 - 卵巢切除术手全子宫切除术手盆腔淋奉承消除术产科手 10 剖宫产手 11阴道临盆**********质量与安全指标系统序号质量与安全管理指标目标1 均匀住院日≤12天2 择期手术患者术前均匀住院日≤3天3 入出院诊断切合率≥95％4 手术前后诊断切合率≥95％5 病案首页主要诊断切合率100%6 急危重症急救成功率≥80％7 洁净手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器材手术、麻醉、特别检查、特别治疗患者见告率100%14 术前议论、死亡病例议论、疑难病例议论率100%15 法定传得病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物件完满率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 展开成分输血比率≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情赞同书签订率100%25 术前准备制度落实，履行率100%26 手术标志履行率、手术核查、手术风险评估履行率100%27 不良事件报告制度的了解率100%28 职工对患者安全目标的了解率≥90%29 切合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组达成率≥70%31 上司医师对诊断方案批准率100%32 出院小结规范100%33 知情赞同书签订规范，内容完好，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 切合条件的自体输血率不停提升，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设施操作与技术查核合格率100%37 术后患者诊治成效随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥ 95％， 7 工作日达100%39 职工对岗位有关的常用法律法例了解率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等有关人员 3-6 人构成；科主任是科室质量第一责任人；2、联合本专业特色及发展趋向，拟订及订正本科室疾病诊断惯例、药物使用规范并组织实行；拟订及订正本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊断质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，剖析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质量缺点问题，自我查找医疗隐患，自评工作好坏。
病历质控记录表
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措施Biblioteka 患者姓名XXX病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
病历质量管理记录本Word 文档
保山市人民医院
病历质量管理记录本科室：
时间：年月
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录
科室病历质量管理与持续改进记录。
住院病历质控表
质控项目存在问题整改措施
病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□
主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□手术名称等相关内容记录完整□病案三级质控□
24小时入院记录主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□体格检查□辅助检查提供□ 神经系统检查□专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记录手术记录□ 疑难病例有讨论记录□
每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□
自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记录出院小结记录内容书写完整□出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□
知情同意安全核查签署及签名首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□
各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□
手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□
基本要求及医嘱及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□
术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□
辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□有相关传染病及术前相关检查结果□
备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别：病历书写医师：
质控日期：质控医师：病案质量：甲乙丙。
word格式病例,出院记录（含五篇）
word格式病例,出院记录（含五篇）第一篇：word 格式病例,出院记录***人民医院出院记录姓名：性别：年龄科室：病室：床位：住院号：住院天入院日期：2013 年 06 月日出院日期：2013 年 06 月日入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者,48 岁,女性,已婚。
因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。
患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关节疼痛难忍；立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前来我院门诊就诊，并行左手 X 线检查示：未见异常。
自受伤至今左手肿胀明显，无明显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分ＢＰ：130／80mmHg。
神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛。
专科情况：换药可见左手掌及掌背侧肿胀明显，两处皮肤裂口以缝合共俩针，局部无渗出，明显触压痛，右膝关节下方胫骨平台处皮肤挫裂伤，局部少许液性分泌物。
辅助检查：左手 X 线检查无异常。
入院诊断：诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：患者入院后给予进一步完善相关检查，抗炎对症支持治疗，今日好转，患者要求出院出院。
出院诊断：出院情况：患者诉无不适。
精神差、饮食不佳、睡眠差，大小便正常。
查体：T：36.6℃ 120/68 mmHg.神志清楚，双肺呼吸音清，心音清，左侧腰部压痛，叩击痛。
BP出院医嘱：1、2、1、注意休息，按时服药。
2、不适随诊。
上级医师签名： 2013 年 06 月日住院医师签名： 2013 年 06 月日第二篇：儿科病例出院小结新生儿出院记录X线片号： MRI/CT号：~~，女，24/30月出生于2013年第1胎第1产，胎龄39周在某医院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。
出院病历质量检查质控标准
2、一般项目填写齐全；
、术中或术后通常出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
同意
书
10分
说明：
1、病历检查总分为100分。
≥大于等于90分为甲级病历；89分~70分为乙级病历；69分~60分为丙级病历；≤59分为等外病历。
2、对每一书写项目内扣分采取累计扣分办法，最高扣分不超过本书写项目的标准分值。
如病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分的扣分累计最高可达40分。
3、每一书写项目的得分不应低于该项目总得分的60%，如得分不足总得分的60%，病历等级下降一个等级。
如某份病历病程记录总得分为40分，考评得分为23分，被扣17分，该份病历总考评分为71分。
但因病程记录分不足40分的60%，该份病历应判定为丙级病历。
病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
Hale Waihona Puke 病案号床位医生科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
出院病历质量检查质控标准
出院病历质量检查质控标准出院病历质量检查质控标准十、出院病历质量检查质控标准项目编号项目分值基本要求内容编号缺陷内容扣分标准01病案首页：10分准确填写首页各项，不能有空项01首项医疗信息未填写502传染病漏报503缺科主任或副主任医师以上人员签名304缺主治医师签名205缺住院医师签名206门（急）诊诊断未填写107入院诊断未填写208入院诊断填写有缺陷0.5/项09出院诊断未填写210出院诊断填写有缺陷0.5/项11院内感染栏未填写212手术操作名称未填写213手术操作名称填写有缺陷0.5/项14有病理报告，病理诊断未填写115病理诊断填写有缺陷0.516药物过敏栏空白或填写错误217除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项02入院记录：20分1、在24小时内由住院医师完成2、一般项目填写齐全3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录7、有专科或重点检查01缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录）1002未在患者入院24小时内完成入院记录503未按规定书写再次或多次入院记录104患者一般项目填写不全0.2/项05缺主诉506主诉描述有缺陷207缺现病史508主诉与现病史不符209现病史发病原因描述不清110现病史主要疾病发展变化过程描述不清211缺与本次入院有关的重要阴性症状记录212发病后诊治情况记述不清113症状描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺个人史217个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷121缺体格检查522体格检查遗漏主要阳性体征323体格检查缺有鉴别意义的阴性体征224体格检查顺序颠倒125体格检查记录有缺陷126表格病历体格检查记录的漏项0.5/项27需写专科情况的病历缺专科情况328专科情况记录的缺陷129辅助检查缺项230缺初步诊断531初步诊断书写有缺陷1/项32缺住院医师签名303病程记录：40分1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分2、日常病程记录要求：病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。
病历质控记录表之欧阳治创编
时间2021.03.10
创作：欧阳治
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
ห้องสมุดไป่ตู้质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
时间2021.03.10
创作：欧阳治
病历质控记录表之欧阳法创编
时间：2021.03.09
创作：欧阳法
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
时间：2021.03.09
创作：欧阳法