电子病历质控标准

电子病历质控标准

住院号：检查者：检查日期：

项目检查内容缺陷标准扣分

基本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。1分/每处

首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。0.2分/每处无科主任及各级医师签字。0.5分/每处

入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分

现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录

不清者。

0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐

妹未描述人数及健康情况者

0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。0.5分/每处辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。0.5分/每处初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字；

未注明与患者的关系及日期者；

2分

0.5分/每处

病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；2分/每处医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分

上级医师查房太简单，无分析内容者2分

日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。

⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷

修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺

对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治

疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有

创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾

未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分

1分/每处

电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/

项）

2分/每处

协议书⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、

高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。

⑵各种协议书填写项目不全。

2分/每处

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