电子病历质控制度

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(精品电子病历质控方法与流程

(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。

以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。

一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。

2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。

3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。

对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。

4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。

对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。

5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。

6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。

7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。

根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。

二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。

在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。

2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。

如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。

3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。

在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。

医院护理电子病历管理制度

医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。

二、使用电子病历系统应当进行身份识别。

使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。

三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。

抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。

五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。

护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。

六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。

病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。

相关审批文件一并随病案归档。

七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。

打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。

八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。

电子病历管理制度模板

一、总则第一条为规范本医疗机构电子病历的使用与管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，特制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构内所有科室、部门、医护人员、医学学员、患者及来访者。

第三条本制度遵循以下原则：1. 合法、合规、安全、保密；2. 客观、真实、准确、完整；3. 及时、高效、便捷；4. 责任到人，奖惩分明。

二、电子病历的定义与分类第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料。

第五条电子病历分为以下几类：1. 住院病历；2. 门（急）诊病历；3. 病历首页；4. 病历正文；5. 辅助检查资料；6. 护理记录。

三、电子病历的建立与管理第六条电子病历的建立应当遵循以下规定：1. 医务人员在医疗活动过程中，应及时、准确、完整地记录患者的病情、诊疗过程、检查结果等信息；2. 电子病历的建立应当符合国家、行业和本医疗机构的规范要求；3. 电子病历的建立应当确保病历内容的客观性、真实性、准确性和完整性。

第七条电子病历的管理应当遵循以下规定：1. 电子病历的存储、使用、修改、传输等环节，应确保信息安全；2. 电子病历的修改应当由原记录人进行，修改原因、时间、内容等信息应予以记录；3. 电子病历的归档、备份、销毁等环节，应严格按照国家、行业和本医疗机构的规范要求执行。

四、电子病历的使用与查阅第八条电子病历的使用应当遵循以下规定：1. 医务人员在使用电子病历时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性；2. 医务人员在查阅电子病历时，应遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露病历内容；3. 医务人员在查阅电子病历时，应确保病历信息的准确性，如有疑问，应及时核实。

第九条电子病历的查阅应当遵循以下规定：1. 患者及其法定代理人有权查阅本人电子病历；2. 医务人员应按照患者的要求，提供相应的电子病历信息；3. 医务人员在提供电子病历信息时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性。

病历质控和电子化管理制度

病历质控和电子化管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障患者权益，提高医疗质量和安全性，规范病历管理工作，加强病历质控，提升医疗信息化水平，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室的病历管理工作。

第三条定义•病历：指医生依据对患者的诊疗过程进行记录、整理和保管的一套医疗文件。

•病历质控：指对医院病历管理工作进行评估、监督和改进的过程。

•电子化管理：指将纸质病历转化为电子病历并实现电子化管理的过程。

第二章病历质控第四条严格执行病历书写规范•医生在书写病历时，必需依照规范要求填写各项内容，确保病历完整、准确、清楚。

•病历必需包含基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。

•病历应以规定的纸质或电子模板进行填写，不得随便修改或删除已填写内容。

•签名、注销和修改病历必需依照规定的程序和要求执行，并附上合理的修改说明。

第五条完善的录入和审核机制•病历必需由主治医生亲自录入，确保医生对患者的了解和把握。

•录入的病历必需经过相应科室负责医生的审核，确保病历准确、可靠。

•规定医生和科室之间的病历审核流程和时限，严禁医生为他人代签、代填病历。

第六条定期开展病历质量评估•每个科室负责人要定期组织对本科室病历进行质量评估。

•依据评估结果，第一时间发现问题并提出改进看法和措施。

•病历质量评估结果要向全院进行通报，并与相关科室进行沟通和共享经验。

第三章电子化管理第七条渐渐实施电子病历•本医院将渐渐推动纸质病历向电子病历的转化和管理。

•每个科室要依照医院统一要求，乐观搭配推动电子病历建设。

•确保电子病历系统的正常运行和数据安全。

第八条存储和保护电子病历•全部电子病历必需进行周期性备份，确保数据安全。

•电子病历的保密性要得到严格保护，非授权人员不得查阅或窜改电子病历。

•离职医生的电子病历要归档并进行合理保管，确保病历的可追溯性。

第九条供应便捷的电子病历查询和共享服务•电子病历系统要具备稳定的网络和高效的查询功能，方便医生和其他医疗人员查阅病历。

住院电子病历质量监控管理制度

住院电子病历质量监控管理制度Ⅰ 目的为加强病历书写质量管理，提高电子病历的真实性、准确性、及时性，杜绝电子病历超时限记录、复制功能不规范使用、模板粘贴过分依赖、电子签名随意等安全隐患，制定《住院电子病历质量监控管理制度》。

Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室、病案管理科、信息科。

Ⅰ 制度一、电子病历书写要求：（一）医师书写电子病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

严禁医务人员篡改、伪造、隐匿电子病历。

（二）医师书写电子病历必须按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

（三）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

（四）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

（五）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

（六）电子病历书写严禁过分依赖模板粘贴、不规范使用复制功能，严禁相同疾病病历内容千篇一律和雷同，严禁三级查房流水账记录。

（七）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

（八）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，临床科主任、护士长、质控医师必须认真核查电子病历书写质量，适时将电子病历提交归档。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

电子病历质量控制

电子病历质量控制：（一）院科两级监控体系及主要职责：1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。

负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。

医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。

科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。

病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。

（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。

（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。

（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。

（二）、具体措施及质控方法：1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。

2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

中医院电子病历质控方法与流程

中医院电子病历质控方法与流程一、制定电子病历质控标准和规范中医院应根据国家相关政策和要求，制定电子病历的质控标准和规范，包括电子病历的格式、内容、编码、命名等方面的规定。

质控标准和规范应与中医院的实际情况相适应，并定期进行修订和更新。

二、确保电子病历的准确性和及时性中医院应建立健全的电子病历录入、审核和审签制度，确保电子病历的准确性和及时性。

在电子病历录入过程中，应提供必要的提示和校验功能，防止录入错误和遗漏。

在电子病历审核和审签过程中，应有专人进行，负责核对电子病历的内容和签名的合法性。

三、保证电子病历的完整性和连续性中医院应建立完整、连续的电子病历记录体系，确保所有的医疗过程和相关信息都能够被记录和保存。

电子病历应包括病历首页、诊断、治疗记录、检查结果、处方和医嘱等信息，相关记录应及时补充更新，确保电子病历的连续性和完整性。

四、加强电子病历的安全保密工作中医院应采取措施保护电子病历的安全和隐私。

采取合适的网络安全技术和措施，确保电子病历在传输和存储过程中信息不被窃取、篡改或损坏。

同时制定相关政策和制度，限制和监控对电子病历的访问和使用权限，防止非法获取和使用电子病历信息。

五、定期进行电子病历质量评估和改进中医院应定期对电子病历的质量进行评估和改进。

通过抽查和审核一定比例的电子病历，发现问题和不足，并采取相应的纠正和改进措施。

同时定期进行电子病历系统的维护和升级，保证系统的正常运行和功能的完善。

六、培训医务人员和提供技术支持中医院应加强对医务人员的培训，提高他们对电子病历的使用和管理能力。

通过培训，使医务人员了解电子病历的质量控制标准和规范，掌握电子病历系统的使用方法和技巧，提高电子病历质量的意识和能力。

同时，为医务人员提供必要的技术支持和指导，解决他们在电子病历使用过程中遇到的问题和困难。

以上是中医院电子病历质控的方法与流程，通过制定标准和规范、确保准确性和及时性、保证完整性和连续性、加强安全保密、进行评估和改进、提供培训和技术支持等手段，可以提高中医院电子病历的质量和效益，促进中医医疗服务的提高和发展。

人民医院电子病历管理制度

一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。

三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。

2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。

3. 医疗机构：指人民医院。

四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。

（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。

2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。

（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。

3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。

（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。

4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。

（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。

5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。

（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。

6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。

（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。

7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。

（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。

五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。

2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。

3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。

电子病历管理制度

电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。

（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。

（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。

（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。

电子病历质控制度电子病历质控制度

电子病历质控制度电子病历质控制度住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。

医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。

对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。

如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。

所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。

二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。

(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔20__〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。

病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。

(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。

评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（20__）》。

(三) 病历书写内容质控：领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。

2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。

医生电子病历管理制度

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。

电子病历质控内容和方法

电子病历质控内容和方法电子病历质控是指对电子病历的内容进行评估和监督，以确保病历的正确、完整、规范和安全。

电子病历质控的目的是改善医疗质量、保护患者权益、提高医疗机构的管理水平和服务质量。

下面将介绍电子病历质控的主要内容和方法。

一、电子病历质控的主要内容1.病历的完整性：电子病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。

质控人员应检查病历的内容是否完整、有无遗漏。

2.病历的准确性：病历应准确记录患者的病情和医疗过程。

质控人员应检查病历中的诊断、治疗方案和用药情况是否准确无误。

3.病历的规范性：病历应按照相关的规范和标准进行记录，包括诊断标准、用药规范、手术操作规范等。

质控人员应检查病历的规范性，如字迹是否清晰、用词是否准确。

4.病历的安全性：电子病历应确保患者的隐私和医疗信息的安全。

质控人员应检查病历系统的安全控制措施，如登录系统的权限管理、病历的访问控制等。

5.病历的连续性：病历应记录患者的疾病发展和治疗过程的连续性，以便于医生进行持续性的治疗和跟踪。

质控人员应检查病历的连续性，如是否记录患者的病情转归和治疗效果等。

二、电子病历质控的方法1.抽查病历：质控人员可以抽取一定比例的病历进行检查和评估，以了解病历质量的整体情况。

抽查的病历可以根据一定的比例，如每日抽查1%的病历进行质控。

2.审核病历：质控人员可以对病历进行详细的审核，检查病历的内容是否完整、准确、规范和安全。

审核可以结合相关的规范和标准进行，如病历书写规范、医疗质量标准等。

3.客观评估指标：质控人员可以制定一些客观的评估指标来评价病历的质量，如病历的完整性比例、错误的诊断和治疗比例等。

通过这些指标，可以对电子病历的质量进行量化评估。

4.反馈意见和培训教育：质控人员可以向医疗人员提供病历质量的反馈意见和建议，帮助他们改进病历的质量。

同时，也可以开展相关的培训和教育，提高医疗人员对电子病历质量的重视和认识。

医院电子病历管理规定

医院电子病历管理规定一、概述医院电子病历的管理是为了提高病历数据的存储、传输和交流效率，有效保护医疗信息安全，规范医院电子病历的使用和管理。

以下是医院电子病历管理的规定。

二、病历数据管理1. 病历数据采集与存储(1) 医院应采取合法、科学、安全的方法，对患者病历数据进行采集。

(2) 采集的病历数据应按照规定的格式进行存储，确保数据的完整性和可靠性。

(3) 医院应设置合理的病历数据备份制度，保障数据的安全性和可恢复性。

2. 病历数据传输与交流(1) 医院可以通过内部网络或专用线路，传输病历数据，确保数据的完整性和保密性。

(2) 医院禁止使用非法或未授权的途径传输、交换病历数据。

(3) 在病历数据交流和传输过程中，医院应采取必要的技术措施，防止数据泄露或被篡改。

三、病历访问和使用管理1. 病历查阅与授权(1) 在医务工作需要的范围内，医务人员可以查阅和使用电子病历数据，但必须遵守相关法律法规和保护患者隐私的原则。

(2) 医院应建立明确的病历访问权限管理制度，对医务人员的访问权限进行授权和管理。

2. 病历数据安全与保密(1) 医院应设立完善的病历数据安全管理体系，确保病历数据的机密性和完整性。

(2) 医务人员在使用病历数据时，应严格遵守保密规定，不得泄露或滥用病历数据。

(3) 医院应加强病历数据的防护措施，防止黑客攻击、病毒侵扰等危害病历数据安全的行为。

四、病历归档与保存1. 病历归档(1) 医院应按照规定的归档标准和流程，对电子病历进行分类、整理和归档。

(2) 归档的电子病历应注明相关信息，确保病历的溯源和查找。

2. 病历保存(1) 医院应根据法律法规和医疗行业管理的要求，制定病历保存制度。

(2) 电子病历的保存应满足法定保存期限，并按照规定的方式进行保存，保证病历的可读性和完整性。

(3) 在电子病历保存期满后，医院应制定病历销毁制度，对已过期病历进行安全销毁。

五、病历数据质控1. 病历数据准确性检查(1) 医院应建立电子病历数据质控机制，定期对电子病历数据进行质量检查。

电子病历的质控及修改制度

电子病历的质控制度
1.医院设专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控时发现的细小问题通过电话、电子文件反馈给主管医生，要求医生及时改正。

2.每月对运行病历进行抽查质控包括：病历书写时限、病历书写内容、核心制度（挑选病危、病重病历）
3.每周有纸质版的催补单给各科室主任，每月有电子版问题总结反馈回临床科室
4.对不合格病历做出处罚：单项否决病历处罚50，丙级病历处罚100。

电子病历的修改制度
1.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历
2.医务人员必须用自己的工号修改电子病历
3.电子病历修改时必须标记时间（准确到分）
4.电子病历修改后需经修改者手签字后方可生效（包括上级医生修改下级医生的病历）
5.对电子病历当事人提供的客观病历进行修改时，必须经过电子病历当事人认可，并签字后生效。

签字应采用法律认可的形式。

电子病历管理制度模板

电子病历管理制度模板一、总则1.1 为规范电子病历的管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，制定本制度。

1.2 本制度适用于我国各级各类医疗机构电子病历的建立、使用、存储、传输、质控、安全防护等管理工作。

二、电子病历的建立与记录2.1 医疗机构应当建立健全电子病历管理制度，明确电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全防护等环节的职责和权限。

2.2 医疗机构应当保障电子病历系统的正常运行，确保医疗活动的全过程得到准确、及时、完整的记录。

2.3 医务人员应当遵循医疗规范，客观、真实、准确、规范地记录病历，确保病历内容与医疗活动相符。

2.4 医疗机构应当对医务人员进行电子病历记录培训，提高电子病历记录的质量和效率。

三、电子病历的修改与使用3.1 电子病历的修改应当遵循客观、真实、准确、及时的原则，不得随意修改病历，确需修改的，应当说明理由，并由两名以上具有相应资质的医务人员进行审核。

3.2 医疗机构应当建立电子病历使用制度，明确电子病历的使用范围、权限、时间等要求，防止非法使用电子病历。

3.3 医疗机构应当保障电子病历的信息安全，防止信息泄露、篡改、丢失等风险。

四、电子病历的存储与传输4.1 医疗机构应当建立电子病历存储制度，明确电子病历的存储方式、期限、备份等要求，确保电子病历的长期可读性和安全性。

4.2 医疗机构应当建立电子病历传输制度，明确电子病历的传输方式、时限、接收人员等要求，确保电子病历的及时、准确传输。

五、电子病历的质控与安全防护5.1 医疗机构应当建立电子病历质量控制制度，明确电子病历的质量控制标准、方法、责任人等要求，定期对电子病历进行质量检查和评估。

5.2 医疗机构应当建立电子病历安全防护制度，明确电子病历的安全防护措施、责任人等要求，确保电子病历系统的安全性。

六、法律责任与监督6.1 医疗机构、医务人员违反本制度的，由卫生行政部门依法给予处罚；造成严重后果的，依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

电子病历系统自动校验的质控规则

电子病历系统自动校验的质控规则根据患者的人群特征，对医生所开出的药品处方、检查申请单、检验申请单，判断是否存在禁忌。

禁忌包括禁用、慎用、忌用。

人群特征包括年龄、孕产哺乳、功能不全、个人史（吸烟饮酒等）、过敏、疾病等。

操作说明病例质检质检范围依据国家和地区的病历质量评价标准，对病历做书写规范的智能质量控制。

病历涵盖病案首页、入院记录、病程记录、出院记录。

质控包括四个方面，时效性、完整性、一致性和逻辑性。

时效性，主要是对病历书写的时限做质控。

如入院记录必须在患者入院24小时内完成。

完整性，主要是对病历内容的规范性做质控。

如既往史的各项书写内容要求。

一致性，主要是对病历文书之间的内容前后一致性的质控。

如同一个患者历次的过敏史记录是否一致、入院记录的病程记录中与医嘱记录、检查异常结果、检验异常结果之间是否一致。

逻辑性，主要是对病历中内容逻辑的检查，尤其是诊断推导的质控。

如主要诊断是否有依据。

病历质检的规则包括如下：项目项目明细对应检查要求病历首页3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。

4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。

5.手术及操作填写完整、编码符合要求。

入院记录时限入院记录于患者入院24小时内完成。

主诉简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。

现病史1、发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。

3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。

4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。

5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。

既往史1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。

2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。

个人史1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

(完整)电子病历质控

序号时限质控流程质控1患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时2患者出院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时3患者死亡后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时4患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时5患者入院8小时内完成从患者办理入院手续开始计时6病危患者随时记录，至少1天记录1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者，至少3天记录1次；会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天、出院前1天或当天要记录一次根据患者病情及医嘱时间计时，规定时间内有记录7患者入院后48小时内完成从患者办理入院手续开始计时872小时内不能确诊或疗效不确切的病例从患者办理入院手续开始计时交班记录交班前完成下午6点前接班记录接班后24小时内完成第二天7点前转出记录患者转出科前完成下医嘱时间后1小时内转入记录患者转入后24小时内完成医嘱时间开始计时24小时内有记录11患者入院第30天完成从患者办理入院手续开始计时12抢救结束后6小时内完成从患者抢救医嘱时间计时13操作完成后即刻书写医嘱时间开始计时（1小时内）常规会诊会诊医师发出会诊申请后24小时内完成会诊医嘱时间开始计时急会诊会诊结束后即刻完成会诊医嘱时间开始计时（1小时内）15术前24小时内完成下手术医嘱时间前有记录电子病历质控要点（草稿）有创诊疗操作记录内容质控入院病历24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录阶段小结会诊记录再次或多次入院记录日常病程记录疑难病例讨论记录首次病程记录上级医师查房记录术前小结1410交接班记录9转科记录抢救记录16术前72小时内完成根据手术难度级别，到下手术医嘱时间前有记录17术后24小时内完成手术医嘱时间开始计时18患者术后即时完成有手术后日常病程记录可代替19患者麻醉实施前完成下手术医嘱时间前有记录20麻醉结束后完成手术结束时间前有记录21患者手术后全部完成手术结束时间前有记录22手术结束后即时完成手术结束时间后15分钟内有记录23患者麻醉后48小时内完成手术结束时间后48小时内有记录24患者出院后24小时内完成出院医嘱后24小时内25患者死亡后24小时内完成患者死亡医嘱后24小时内26患者死亡7天内完成患者死亡医嘱后7天内27患者出院或死亡24小时内完成医嘱后24小时内术后首次病程记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录住院病案首页麻醉记录手术清点记录出院记录死亡记录术前讨论记录手术记录死亡病例讨论记录手术安全核查记录。

电子病历系统质控管理制度

电子病历系统质控管理制度一、总则为了规范医疗机构的电子病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，确保医疗信息安全，制定本制度。

二、管理目标1.建立标准的电子病历管理流程，保证医疗记录的真实、完整和准确；2.保护患者的隐私和医疗信息安全；3.规范医务人员对电子病历的书写和管理；4.提高医疗质量，减少医疗误诊、漏诊等不良事件的发生。

三、管理范围本制度适用于医疗机构内的所有电子病历管理工作。

四、管理职责1.医务部门要制订电子病历管理相关制度和规范，保证医疗记录的真实性。

2.信息科要保证电子病历系统的正常运行和安全性，定期备份和维护系统数据。

3.医务人员要依法、规范地书写、填写和管理电子病历。

五、管理流程1.电子病历的录入：医务人员应按照规范要求，将患者的病历信息录入系统，并保证信息的完整和准确。

2.电子病历的修改：医务人员如需修改电子病历信息，应填写修改申请表，经相关科室审核后方可修改，并应记录修改的原因和时间。

3.电子病历的查阅：医务人员在查看患者的电子病历信息时，应遵循最小授权原则，只能查看与自己工作相关的信息。

4.患者访问电子病历：患者可通过合法渠道向医疗机构申请访问自己的电子病历信息，医疗机构应在规定的时间内提供相应的信息。

六、管理要求1.医务人员应严格依法、依规、依章程书写病历信息，提高责任感和医疗记录的安全性和可读性。

2.医务人员在填写病历信息时应注意语言文明，遵循专业术语的使用规范。

3.医务人员离岗前应保证电子病历系统处于安全状态，不能让未经授权人员操作或查看病历信息。

七、质控措施1.医务部门定期对电子病历进行质控检查，确保病历信息的真实性和完整性。

2.定期开展电子病历管理的培训和交流，提高医务人员对电子病历管理的认识和水平。

3.对违反电子病历管理制度的医务人员，应依据医疗机构的相关规定给予相应的纪律处分，并追究相应的法律责任。

八、附则1.本制度的解释权归医疗机构。

2.本制度自发布之日起生效。