电子病历质控内容和方法

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(精品电子病历质控方法与流程

(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。

以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。

一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。

2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。

3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。

对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。

4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。

对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。

5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。

6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。

7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。

根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。

二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。

在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。

2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。

如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。

3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。

在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。

电子病历时间质控点

电子病历医生书写部分质控点（一）时间质控点：1、超时质控点：（1）入院记录/再（多）次入院记录/ -入院时间>24小时；（2）24小时内入出院记录（医嘱上出院时间）＞24小时/24小时内死亡记录（医嘱上死亡时间）＞24小时（3）首次病程记录书写时间-入院时间>8小时；（4）抢救记录书写时间-以抢救时间为准>6小时；（5）上级医师（包括主治医师、副主任医师、主任医师）第一次查房记录时间-入院时间>48小时；（6）开具“病危”医嘱后，停病危、转科、出院、死亡后，需在6小时内完成抢救或病程记录；（7）转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；（8）转入记录：由转入科室医师书写，书写时间-医嘱上转科时间＞24小时；（9）出院记录：医嘱上出院时间＞24小时；（10）死亡记录：医嘱上死亡时间（具体到分钟）＞24小时；（11）上级医师查房要求：（包括主治医师、副主任医师、主任医师）：主（副主）任医师每周查房记录不少于1次；病危患者＞1天；病重患者＞2天；（12）日常病程记录要求：病危患者病程记录＞1天；病重患者病程记录＞2天；病情稳定患者病程记录＞3天；（13）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录；（14）病危患者每天需有主（副主）任医师查房记录；（15）病人医嘱有“自动出院”需书写《谈话记录》或《自动出院或转院告知书》；（16）死亡病例讨论记录完成时间—按医嘱死亡时间>7天；（17）疑难病例讨论记录需在讨论后24小时内完成；（临时医嘱下“疑难病例讨论”，并以此时间为准）；（19）交班记录书写时间由交班医师在交班前完成，（取具体时间）；（20）接班记录书写时间（取具体时间）>24小时；（21）出院记录书写时间，按首页上出院时间>24小时；（22）死亡记录书写时间，按医嘱上死亡时间>24小时；（23）死亡病例讨论书写时间，按医嘱上死亡时间>168小时（一周）；（24）手术记录书写时间，按手术时间>24小时（手术时间以手术记录中手术时间为准）；（29）术前一日有术者查看病人记录；（30）病程记录时间间隔超过72小时。

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

下面从三个角度分析病历质控的需求。

①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

电子病历质量控制

电子病历质量控制：（一）院科两级监控体系及主要职责：1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。

负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。

医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。

科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。

病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。

（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。

（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。

（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。

（二）、具体措施及质控方法：1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。

2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

中医院电子病历质控方法与流程

中医院电子病历质控方法与流程一、制定电子病历质控标准和规范中医院应根据国家相关政策和要求，制定电子病历的质控标准和规范，包括电子病历的格式、内容、编码、命名等方面的规定。

质控标准和规范应与中医院的实际情况相适应，并定期进行修订和更新。

二、确保电子病历的准确性和及时性中医院应建立健全的电子病历录入、审核和审签制度，确保电子病历的准确性和及时性。

在电子病历录入过程中，应提供必要的提示和校验功能，防止录入错误和遗漏。

在电子病历审核和审签过程中，应有专人进行，负责核对电子病历的内容和签名的合法性。

三、保证电子病历的完整性和连续性中医院应建立完整、连续的电子病历记录体系，确保所有的医疗过程和相关信息都能够被记录和保存。

电子病历应包括病历首页、诊断、治疗记录、检查结果、处方和医嘱等信息，相关记录应及时补充更新，确保电子病历的连续性和完整性。

四、加强电子病历的安全保密工作中医院应采取措施保护电子病历的安全和隐私。

采取合适的网络安全技术和措施，确保电子病历在传输和存储过程中信息不被窃取、篡改或损坏。

同时制定相关政策和制度，限制和监控对电子病历的访问和使用权限，防止非法获取和使用电子病历信息。

五、定期进行电子病历质量评估和改进中医院应定期对电子病历的质量进行评估和改进。

通过抽查和审核一定比例的电子病历，发现问题和不足，并采取相应的纠正和改进措施。

同时定期进行电子病历系统的维护和升级，保证系统的正常运行和功能的完善。

六、培训医务人员和提供技术支持中医院应加强对医务人员的培训，提高他们对电子病历的使用和管理能力。

通过培训，使医务人员了解电子病历的质量控制标准和规范，掌握电子病历系统的使用方法和技巧，提高电子病历质量的意识和能力。

同时，为医务人员提供必要的技术支持和指导，解决他们在电子病历使用过程中遇到的问题和困难。

以上是中医院电子病历质控的方法与流程，通过制定标准和规范、确保准确性和及时性、保证完整性和连续性、加强安全保密、进行评估和改进、提供培训和技术支持等手段，可以提高中医院电子病历的质量和效益，促进中医医疗服务的提高和发展。

电子病历质控怎么做

电子病历质控怎么做质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。

电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。

一、书写过程中的质量控制电子病历系统的应用，颠覆了传统的手工病历书写模式，同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战。

电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。

1. 书写时限的自动提醒与自动检查某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。

其中主要包括：（1）入院记录要在24小时内完成（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。

同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。

2. 相同内容的自动提取在病历书写的过程中，有一些相同的内容，需要在不同的病历格式中进行记录，因此，部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目。

如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

下面从三个角度分析病历质控的需求。

①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

电子病历质控标准

电子病历质控标准随着科技的不断进步和医疗信息化的推动，电子病历已经成为现代医疗领域的重要组成部分。

为了确保电子病历的质量和有效性，制定一套科学合理的电子病历质控标准势在必行。

本文将从电子病历质控的背景意义、标准内容、实施要点和未来发展等方面展开探讨。

一、电子病历质控的背景意义电子病历作为医疗信息化的关键环节，其质量直接关系到医疗服务的安全性、效率和质量。

因此，建立和落实电子病历质控标准具有以下背景意义：1. 提升医疗信息质量：制定电子病历质控标准可以规范医疗机构在电子病历管理方面的行为，减少错误和遗漏，提高医疗信息的准确性和完整性。

2. 保障患者权益：电子病历是患者医疗记录的重要组成部分，质量的好坏直接关系到患者的权益和医疗质量。

通过质控标准，可以确保患者的病历信息安全、私密，减少医疗纠纷的发生。

3. 促进医疗协同：电子病历质控标准可以促进不同医疗机构之间的信息共享与协同，提高医疗协同效率，减少患者来回奔波，提升医疗服务水平。

二、电子病历质控标准的内容为了确保电子病历的质量，电子病历质控标准应包括以下内容：1. 电子病历数据的准确性：要求医疗机构在录入、编辑和使用电子病历数据时，严格按照标准化的操作流程进行，确保数据的准确性和一致性。

2. 电子病历信息的完整性：要求电子病历包含患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药信息等必要内容，避免信息的遗漏和缺失。

3. 电子病历的安全性和隐私保护：要求医疗机构采取合理的措施保护电子病历的安全，包括数据加密、权限管理、访问控制等，确保患者的隐私不被侵犯。

4. 电子病历的可读性和易用性：要求电子病历界面简洁明了，文字清晰可读，操作界面友好，便于医务人员的使用和阅读。

5. 电子病历的审签和查证机制：要求医疗机构建立电子病历的审签和查证机制，确保医疗记录的真实性和可追溯性。

三、电子病历质控标准的实施要点为了有效实施电子病历质控标准，需要注意以下要点：1. 法律法规的支持：相关监管部门应根据实际情况，出台与电子病历质控相关的法律法规，为质控工作提供法律依据。

电子病历质控制度电子病历质控制度

电子病历质控制度电子病历质控制度住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。

医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。

对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。

如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。

所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。

二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。

(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔20__〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。

病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。

(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。

评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（20__）》。

(三) 病历书写内容质控：领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。

2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。

电子病历质控内容和方法

电子病历质控内容和方法电子病历质控是指对电子病历的内容进行评估和监督，以确保病历的正确、完整、规范和安全。

电子病历质控的目的是改善医疗质量、保护患者权益、提高医疗机构的管理水平和服务质量。

下面将介绍电子病历质控的主要内容和方法。

一、电子病历质控的主要内容1.病历的完整性：电子病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。

质控人员应检查病历的内容是否完整、有无遗漏。

2.病历的准确性：病历应准确记录患者的病情和医疗过程。

质控人员应检查病历中的诊断、治疗方案和用药情况是否准确无误。

3.病历的规范性：病历应按照相关的规范和标准进行记录，包括诊断标准、用药规范、手术操作规范等。

质控人员应检查病历的规范性，如字迹是否清晰、用词是否准确。

4.病历的安全性：电子病历应确保患者的隐私和医疗信息的安全。

质控人员应检查病历系统的安全控制措施，如登录系统的权限管理、病历的访问控制等。

5.病历的连续性：病历应记录患者的疾病发展和治疗过程的连续性，以便于医生进行持续性的治疗和跟踪。

质控人员应检查病历的连续性，如是否记录患者的病情转归和治疗效果等。

二、电子病历质控的方法1.抽查病历：质控人员可以抽取一定比例的病历进行检查和评估，以了解病历质量的整体情况。

抽查的病历可以根据一定的比例，如每日抽查1%的病历进行质控。

2.审核病历：质控人员可以对病历进行详细的审核，检查病历的内容是否完整、准确、规范和安全。

审核可以结合相关的规范和标准进行，如病历书写规范、医疗质量标准等。

3.客观评估指标：质控人员可以制定一些客观的评估指标来评价病历的质量，如病历的完整性比例、错误的诊断和治疗比例等。

通过这些指标，可以对电子病历的质量进行量化评估。

4.反馈意见和培训教育：质控人员可以向医疗人员提供病历质量的反馈意见和建议，帮助他们改进病历的质量。

同时，也可以开展相关的培训和教育，提高医疗人员对电子病历质量的重视和认识。

电子病历的质控及修改制度

电子病历的质控制度
1.医院设专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控时发现的细小问题通过电话、电子文件反馈给主管医生，要求医生及时改正。

2.每月对运行病历进行抽查质控包括：病历书写时限、病历书写内容、核心制度（挑选病危、病重病历）
3.每周有纸质版的催补单给各科室主任，每月有电子版问题总结反馈回临床科室
4.对不合格病历做出处罚：单项否决病历处罚50，丙级病历处罚100。

电子病历的修改制度
1.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历
2.医务人员必须用自己的工号修改电子病历
3.电子病历修改时必须标记时间（准确到分）
4.电子病历修改后需经修改者手签字后方可生效（包括上级医生修改下级医生的病历）
5.对电子病历当事人提供的客观病历进行修改时，必须经过电子病历当事人认可，并签字后生效。

签字应采用法律认可的形式。

电子病历系统自动校验的质控规则

电子病历系统自动校验的质控规则根据患者的人群特征，对医生所开出的药品处方、检查申请单、检验申请单，判断是否存在禁忌。

禁忌包括禁用、慎用、忌用。

人群特征包括年龄、孕产哺乳、功能不全、个人史（吸烟饮酒等）、过敏、疾病等。

操作说明病例质检质检范围依据国家和地区的病历质量评价标准，对病历做书写规范的智能质量控制。

病历涵盖病案首页、入院记录、病程记录、出院记录。

质控包括四个方面，时效性、完整性、一致性和逻辑性。

时效性，主要是对病历书写的时限做质控。

如入院记录必须在患者入院24小时内完成。

完整性，主要是对病历内容的规范性做质控。

如既往史的各项书写内容要求。

一致性，主要是对病历文书之间的内容前后一致性的质控。

如同一个患者历次的过敏史记录是否一致、入院记录的病程记录中与医嘱记录、检查异常结果、检验异常结果之间是否一致。

逻辑性，主要是对病历中内容逻辑的检查，尤其是诊断推导的质控。

如主要诊断是否有依据。

病历质检的规则包括如下：项目项目明细对应检查要求病历首页3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。

4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。

5.手术及操作填写完整、编码符合要求。

入院记录时限入院记录于患者入院24小时内完成。

主诉简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。

现病史1、发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。

3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。

4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。

5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。

既往史1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。

2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。

个人史1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

(完整)电子病历质控

序号时限质控流程质控1患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时2患者出院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时3患者死亡后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时4患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时5患者入院8小时内完成从患者办理入院手续开始计时6病危患者随时记录，至少1天记录1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者，至少3天记录1次；会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天、出院前1天或当天要记录一次根据患者病情及医嘱时间计时，规定时间内有记录7患者入院后48小时内完成从患者办理入院手续开始计时872小时内不能确诊或疗效不确切的病例从患者办理入院手续开始计时交班记录交班前完成下午6点前接班记录接班后24小时内完成第二天7点前转出记录患者转出科前完成下医嘱时间后1小时内转入记录患者转入后24小时内完成医嘱时间开始计时24小时内有记录11患者入院第30天完成从患者办理入院手续开始计时12抢救结束后6小时内完成从患者抢救医嘱时间计时13操作完成后即刻书写医嘱时间开始计时（1小时内）常规会诊会诊医师发出会诊申请后24小时内完成会诊医嘱时间开始计时急会诊会诊结束后即刻完成会诊医嘱时间开始计时（1小时内）15术前24小时内完成下手术医嘱时间前有记录电子病历质控要点（草稿）有创诊疗操作记录内容质控入院病历24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录阶段小结会诊记录再次或多次入院记录日常病程记录疑难病例讨论记录首次病程记录上级医师查房记录术前小结1410交接班记录9转科记录抢救记录16术前72小时内完成根据手术难度级别，到下手术医嘱时间前有记录17术后24小时内完成手术医嘱时间开始计时18患者术后即时完成有手术后日常病程记录可代替19患者麻醉实施前完成下手术医嘱时间前有记录20麻醉结束后完成手术结束时间前有记录21患者手术后全部完成手术结束时间前有记录22手术结束后即时完成手术结束时间后15分钟内有记录23患者麻醉后48小时内完成手术结束时间后48小时内有记录24患者出院后24小时内完成出院医嘱后24小时内25患者死亡后24小时内完成患者死亡医嘱后24小时内26患者死亡7天内完成患者死亡医嘱后7天内27患者出院或死亡24小时内完成医嘱后24小时内术后首次病程记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录住院病案首页麻醉记录手术清点记录出院记录死亡记录术前讨论记录手术记录死亡病例讨论记录手术安全核查记录。

电子病历质控内容和方法

1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的要点工作。

跟着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，供给更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，能够充足利用电子病历数字化的特色，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标推行实行动向过程监控，自动记录各样病历书写项目达成的内容和时间、质量能否切合要求，进行评分评级。

更加重要的是，电子病历系统依据动向监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改良，提升病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员经过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行及时动向管理。

2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包含病人性别与个人史能否符合（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录能否矛盾（如肠麻木病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 查验报告能否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期能否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。

这些问题依赖传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以根绝的。

（2）实现对病历内容信息的全面动向监控，包含病人基本信息，住院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊断计划），医嘱，病程记录，检查、查验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等所有病历信息。

依照卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历达成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术有关病历文书、记录达成的时间，进行全面时限监控。

（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动向审察电子病历、抽盘问题病历。

（4）进行自动监控，临床医生开灵活向提示，敦促医生准时达成各项病历记录、查阅检查查验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历连续过程改良，把质量问题解决在病人住院过程中。

（5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，关于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求达成病历项目输入。

电子病历系统质控管理制度

电子病历系统质控管理制度一、总则为了规范医疗机构的电子病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，确保医疗信息安全，制定本制度。

二、管理目标1.建立标准的电子病历管理流程，保证医疗记录的真实、完整和准确；2.保护患者的隐私和医疗信息安全；3.规范医务人员对电子病历的书写和管理；4.提高医疗质量，减少医疗误诊、漏诊等不良事件的发生。

三、管理范围本制度适用于医疗机构内的所有电子病历管理工作。

四、管理职责1.医务部门要制订电子病历管理相关制度和规范，保证医疗记录的真实性。

2.信息科要保证电子病历系统的正常运行和安全性，定期备份和维护系统数据。

3.医务人员要依法、规范地书写、填写和管理电子病历。

五、管理流程1.电子病历的录入：医务人员应按照规范要求，将患者的病历信息录入系统，并保证信息的完整和准确。

2.电子病历的修改：医务人员如需修改电子病历信息，应填写修改申请表，经相关科室审核后方可修改，并应记录修改的原因和时间。

3.电子病历的查阅：医务人员在查看患者的电子病历信息时，应遵循最小授权原则，只能查看与自己工作相关的信息。

4.患者访问电子病历：患者可通过合法渠道向医疗机构申请访问自己的电子病历信息，医疗机构应在规定的时间内提供相应的信息。

六、管理要求1.医务人员应严格依法、依规、依章程书写病历信息，提高责任感和医疗记录的安全性和可读性。

2.医务人员在填写病历信息时应注意语言文明，遵循专业术语的使用规范。

3.医务人员离岗前应保证电子病历系统处于安全状态，不能让未经授权人员操作或查看病历信息。

七、质控措施1.医务部门定期对电子病历进行质控检查，确保病历信息的真实性和完整性。

2.定期开展电子病历管理的培训和交流，提高医务人员对电子病历管理的认识和水平。

3.对违反电子病历管理制度的医务人员，应依据医疗机构的相关规定给予相应的纪律处分，并追究相应的法律责任。

八、附则1.本制度的解释权归医疗机构。

2.本制度自发布之日起生效。

电子病历质控内容和方法

电子病历质控内容和方法WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。

这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。

依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。