某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历是医院日常工作中非常重要的文书之一，它记录了患者的病情、诊断、治疗方案等关键信息。
为了确保病历的质量和准确性，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。
以下是一份详细的医院病历质量控制流程图。
流程图如下：1. 病历书写阶段：- 医生在接诊患者后，根据患者的病情进行详细的病历记录。
- 病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
- 医生应使用规范的术语和表达方式，确保病历的准确性和易读性。
2. 病历审核阶段：- 病历审核员对医生书写的病历进行审核，确保病历的完整性和规范性。
- 审核员应检查病历是否包含必要的信息，如患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
- 审核员还应检查病历的书写是否清晰、易读，是否使用了规范的术语和表达方式。
3. 病历质控阶段：- 质控科对审核通过的病历进行质控，确保病历的准确性和合规性。
- 质控员应对病历进行全面的质量评估，包括病历的内容、格式、规范性等。
- 质控员还应对病历中存在的问题进行整改和指导，以提高医生的书写质量。
4. 病历归档阶段：- 完成病历质控后，病历应按照规定的流程进行归档。
- 病历归档员应将病历按照患者的信息进行分类整理，并存放在指定的位置。
- 病历归档员还应制定合理的病历归档管理制度，确保病历的安全性和易查性。
5. 病历追踪阶段：- 医院应建立病历追踪机制，对重大疾病、手术等病历进行追踪管理。
- 病历追踪员应定期对特定病历进行追踪，确保病历的完整性和准确性。
- 追踪员还应与医生进行沟通，了解病情的发展和治疗效果，及时更新病历。
6. 病历教育阶段：- 医院应定期组织病历教育培训，提高医生的病历书写能力和质量意识。
- 教育培训内容包括病历书写规范、术语使用、病历质量控制流程等。
- 医院还应鼓励医生参加病历书写比赛、病历讨论会等活动，提高医生的病历书写水平。
通过以上流程图，医院可以建立一套完整的病历质量控制流程，确保病历的准确性、完整性和规范性。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历是医疗机构的重要文书之一，记录了患者的病情、诊断、治疗过程等重要信息，对医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历的质量，医院需要建立病历质量控制流程，以规范病历的书写、审核和归档过程，提高病历的准确性和完整性。
二、病历书写流程1. 患者就诊登记- 患者到医院挂号并填写相关信息。
- 登记员核对患者信息并生成病历号。
2. 医生初诊- 医生根据患者主诉和症状进行初步诊断。
- 医生开立初步治疗方案并填写病历。
3. 辅助检查- 医生根据患者情况开具相应的辅助检查申请单。
- 医技科室按照申请单进行检查，并将结果填写到病历中。
4. 诊断和治疗- 医生根据辅助检查结果和患者病情进行综合分析，确立最终诊断。
- 医生制定治疗方案，并在病历中记录。
5. 护理记录- 护士根据医生的医嘱进行患者护理，并记录相关信息到病历中。
6. 病历审核- 医务部门负责对病历进行审核，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
- 审核人员对病历进行逐页审核，并在病历上签字确认。
7. 病历归档- 审核通过的病历进行归档，按照患者病历号和时间顺序进行分类存档。
- 归档人员将病历存放到指定的档案柜中，并进行登记和记录。
三、病历质量控制流程1. 病历书写质量控制- 医院制定病历书写规范，明确病历的必填项和书写要求。
- 医生在书写病历时，必须按照规范要求填写，确保病历的准确性和完整性。
- 审核人员对病历进行逐页审核，发现问题及时指出并要求医生进行修改。
2. 病历审核质量控制- 医务部门设立病历审核岗位，负责对病历进行审核。
- 审核人员必须具备专业知识和丰富的临床经验，能够准确判断病历的合理性和规范性。
- 审核人员对病历进行逐页审核，发现问题及时指出并要求医生进行修改。
3. 病历归档质量控制- 归档人员负责对病历进行归档，并进行登记和记录。
- 归档人员必须按照规定的流程和要求进行归档，确保病历能够方便查找和使用。
电子病历四大流程
上机操作
病案室接收/ 拒绝病历流程：
上机操作
登陆病案室模块→病历权 限→提交查询→勾选名为 普1的病人→接收/拒绝
如果病历被病案室拒绝： 登陆医生模块→电子病历→病历提 交→勾选提交驳回→查询 注：病历修改按成后要在提交驳回 中提交病历而不是在未提交选项中 提交
病案借阅流程：
上机操作
登陆医生模块→电子病历→病 历借阅申请→新增申请→弹出 申请窗口→选择条件填写目的 →选取病案号→提交/保存
出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程：
电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交
注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
科室质控模块→查看评分状态 如果评分状态显示为终末评分， 此时就可以打印评分表了。
首页提交流程：
医生模块→电子病 历→病历首页→信 息填写完整准确→ 保存→提交
首页提交后不能进 行修改，若修改联 系病案室，将首页 解档，驳回后方可 修改。
注：首页中蓝色模 块为必填模块；疾 病诊断编码如果在 正确的临床诊断下 查不到编码，此时 编码可不填
归档
病历修改，12小时以 科室
内，自动或手动提交
病历质控
病历质控
质控办 质控
科室质 控
终末质控
运行病历质控 出院病历质控
电子病历
科室质控
科室质 提交
控
驳回
质控办 通过
终末评分
未
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历质量控制是保障医疗服务质量的重要环节。
通过建立科学的病历质量控制流程，可以提高病历的规范性、准确性和完整性，从而提升医疗服务的质量和安全性。
二、病历质量控制流程图1. 收集病历- 医院前台接待患者并收集患者基本信息；- 医生初诊时记录患者病情、病史等；- 医生开具医嘱和处方。
2. 病历审核- 医院质控科收集病历资料；- 质控科医生审核病历的完整性和规范性；- 如有问题，与医生进行沟通和反馈。
3. 病历编码- 质控科医生对病历进行编码，将疾病、手术、药物等信息进行分类编码；- 编码完成后，将编码信息录入电子病历系统。
4. 病历质量评估- 质控科医生进行病历质量评估，根据一定的评估指标和标准对病历进行评估；- 评估结果可以是合格、不合格或有待改进。
5. 反馈与改进- 质控科将评估结果反馈给医生，指出存在的问题和改进的方向；- 医生根据反馈意见进行病历的修改和完善；- 质控科进行复查，确认改进是否达到要求。
6. 汇总与分析- 质控科将病历质量评估结果进行汇总和分析；- 分析结果可以用于医院内部的病历质量对比、科室绩效评估等。
7. 培训与提升- 质控科根据病历质量评估结果，针对性地开展培训和教育活动；- 培训内容可以包括病历书写规范、医学知识更新等。
8. 审核与认证- 医院可以邀请第三方机构对病历质量进行审核和认证；- 审核结果可以作为医院的质量认证和评级依据。
三、流程图示例```收集病历信息──────────────┐││▼病历审核───────────────────┐││▼病历编码───────────────────┐││▼病历质量评估──────────────┐││▼反馈与改进────────────────┐││▼汇总与分析────────────────┐││▼培训与提升────────────────┐││▼审核与认证────────────────┘```四、总结医院病历质量控制流程图包括病历收集、审核、编码、质量评估、反馈与改进、汇总与分析、培训与提升以及审核与认证等环节。
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图引言概述：病历是医院日常工作中不可或缺的重要文件，它记录了患者的病情和治疗过程，对于医院的临床诊断、治疗和科研具有重要意义。
然而，由于医务人员的疏忽或不专业操作，病历的质量问题时有发生。
为了保证病历的准确性和完整性，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。
本文将从四个方面详细介绍医院病历质量控制流程图。
一、病历书写规范1.1 病历格式规范：医院应制定统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并规定每个部分的书写要求和顺序。
1.2 书写要求：医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括书写清晰、字迹工整、用词准确、语句通顺等。
同时，应注意避免使用缩写、术语过多等问题，以确保病历的可读性和专业性。
1.3 病历签名：医务人员在书写完病历后，应在病历上签名确认，并注明签名时间和职称，以确保责任的明确和病历的可追溯性。
二、病历审核流程2.1 审核人员：医院应指定专门的病历审核人员，他们应具备丰富的临床经验和专业知识，负责对病历进行审核和评估。
2.2 审核内容：审核人员应对病历的完整性、准确性和合规性进行审核，包括核对患者基本信息、检查结果与诊断是否一致、治疗方案是否合理等。
2.3 审核结果：审核人员应将审核结果记录在病历上，并及时反馈给医务人员。
对于存在问题的病历，应及时进行修改和补充，确保病历的质量符合要求。
三、病历质量监测与反馈3.1 监测指标：医院应制定一套科学的病历质量监测指标，包括病历完整性、准确性、规范性等方面的评估指标，以便对病历质量进行监测和评估。
3.2 监测方法：医院可以通过随机抽样、定期抽查等方式对病历进行监测，同时可以借助信息化系统对病历进行自动化监测和评估。
3.3 反馈机制：医院应建立病历质量反馈机制，及时将监测结果反馈给医务人员，并对存在问题的病历进行整改和培训，以提高病历质量。
四、病历质量持续改进4.1 培训与教育：医院应加强对医务人员的病历书写培训和教育，提高他们的病历质量意识和书写技巧，确保病历的准确性和规范性。
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
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****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构
机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能
（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。
医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。
（三）、明确病历质控内容及标准
（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
（2）明确检查标准的法律依据：《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》（3）把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度
2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
4 立足工作实际、要充分理解相关文件的精神，结合医院的实际情况确定标准。
（四）、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
（五）、明确评价奖惩措施
1 病历分级标准
2 病历奖惩标准
3 病历评比结果公示
（六）、建立及时的反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。