某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历是医院日常工作中非常重要的文书之一，它记录了患者的病情、诊断、治疗方案等关键信息。
为了确保病历的质量和准确性，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。
以下是一份详细的医院病历质量控制流程图。
流程图如下：1. 病历书写阶段：- 医生在接诊患者后，根据患者的病情进行详细的病历记录。
- 病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
- 医生应使用规范的术语和表达方式，确保病历的准确性和易读性。
2. 病历审核阶段：- 病历审核员对医生书写的病历进行审核，确保病历的完整性和规范性。
- 审核员应检查病历是否包含必要的信息，如患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
- 审核员还应检查病历的书写是否清晰、易读，是否使用了规范的术语和表达方式。
3. 病历质控阶段：- 质控科对审核通过的病历进行质控，确保病历的准确性和合规性。
- 质控员应对病历进行全面的质量评估，包括病历的内容、格式、规范性等。
- 质控员还应对病历中存在的问题进行整改和指导，以提高医生的书写质量。
4. 病历归档阶段：- 完成病历质控后，病历应按照规定的流程进行归档。
- 病历归档员应将病历按照患者的信息进行分类整理，并存放在指定的位置。
- 病历归档员还应制定合理的病历归档管理制度，确保病历的安全性和易查性。
5. 病历追踪阶段：- 医院应建立病历追踪机制，对重大疾病、手术等病历进行追踪管理。
- 病历追踪员应定期对特定病历进行追踪，确保病历的完整性和准确性。
- 追踪员还应与医生进行沟通，了解病情的发展和治疗效果，及时更新病历。
6. 病历教育阶段：- 医院应定期组织病历教育培训，提高医生的病历书写能力和质量意识。
- 教育培训内容包括病历书写规范、术语使用、病历质量控制流程等。
- 医院还应鼓励医生参加病历书写比赛、病历讨论会等活动，提高医生的病历书写水平。
通过以上流程图，医院可以建立一套完整的病历质量控制流程，确保病历的准确性、完整性和规范性。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历是医疗机构的重要文书之一，记录了患者的病情、诊断、治疗过程等重要信息，对医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历的质量，医院需要建立病历质量控制流程，以规范病历的书写、审核和归档过程，提高病历的准确性和完整性。
二、病历书写流程1. 患者就诊登记- 患者到医院挂号并填写相关信息。
- 登记员核对患者信息并生成病历号。
2. 医生初诊- 医生根据患者主诉和症状进行初步诊断。
- 医生开立初步治疗方案并填写病历。
3. 辅助检查- 医生根据患者情况开具相应的辅助检查申请单。
- 医技科室按照申请单进行检查，并将结果填写到病历中。
4. 诊断和治疗- 医生根据辅助检查结果和患者病情进行综合分析，确立最终诊断。
- 医生制定治疗方案，并在病历中记录。
5. 护理记录- 护士根据医生的医嘱进行患者护理，并记录相关信息到病历中。
6. 病历审核- 医务部门负责对病历进行审核，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
- 审核人员对病历进行逐页审核，并在病历上签字确认。
7. 病历归档- 审核通过的病历进行归档，按照患者病历号和时间顺序进行分类存档。
- 归档人员将病历存放到指定的档案柜中，并进行登记和记录。
三、病历质量控制流程1. 病历书写质量控制- 医院制定病历书写规范，明确病历的必填项和书写要求。
- 医生在书写病历时，必须按照规范要求填写，确保病历的准确性和完整性。
- 审核人员对病历进行逐页审核，发现问题及时指出并要求医生进行修改。
2. 病历审核质量控制- 医务部门设立病历审核岗位，负责对病历进行审核。
- 审核人员必须具备专业知识和丰富的临床经验，能够准确判断病历的合理性和规范性。
- 审核人员对病历进行逐页审核，发现问题及时指出并要求医生进行修改。
3. 病历归档质量控制- 归档人员负责对病历进行归档，并进行登记和记录。
- 归档人员必须按照规定的流程和要求进行归档，确保病历能够方便查找和使用。
电子病历四大流程
上机操作
病案室接收/ 拒绝病历流程：
上机操作
登陆病案室模块→病历权 限→提交查询→勾选名为 普1的病人→接收/拒绝
如果病历被病案室拒绝： 登陆医生模块→电子病历→病历提 交→勾选提交驳回→查询 注：病历修改按成后要在提交驳回 中提交病历而不是在未提交选项中 提交
病案借阅流程：
上机操作
登陆医生模块→电子病历→病 历借阅申请→新增申请→弹出 申请窗口→选择条件填写目的 →选取病案号→提交/保存
出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程：
电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交
注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
科室质控模块→查看评分状态 如果评分状态显示为终末评分， 此时就可以打印评分表了。
首页提交流程：
医生模块→电子病 历→病历首页→信 息填写完整准确→ 保存→提交
首页提交后不能进 行修改，若修改联 系病案室，将首页 解档，驳回后方可 修改。
注：首页中蓝色模 块为必填模块；疾 病诊断编码如果在 正确的临床诊断下 查不到编码，此时 编码可不填
归档
病历修改，12小时以 科室
内，自动或手动提交
病历质控
病历质控
质控办 质控
科室质 控
终末质控
运行病历质控 出院病历质控
电子病历
科室质控
科室质 提交
控
驳回
质控办 通过
终末评分
未
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历质量控制是保障医疗服务质量的重要环节。
通过建立科学的病历质量控制流程，可以提高病历的规范性、准确性和完整性，从而提升医疗服务的质量和安全性。
二、病历质量控制流程图1. 收集病历- 医院前台接待患者并收集患者基本信息；- 医生初诊时记录患者病情、病史等；- 医生开具医嘱和处方。
2. 病历审核- 医院质控科收集病历资料；- 质控科医生审核病历的完整性和规范性；- 如有问题，与医生进行沟通和反馈。
3. 病历编码- 质控科医生对病历进行编码，将疾病、手术、药物等信息进行分类编码；- 编码完成后，将编码信息录入电子病历系统。
4. 病历质量评估- 质控科医生进行病历质量评估，根据一定的评估指标和标准对病历进行评估；- 评估结果可以是合格、不合格或有待改进。
5. 反馈与改进- 质控科将评估结果反馈给医生，指出存在的问题和改进的方向；- 医生根据反馈意见进行病历的修改和完善；- 质控科进行复查，确认改进是否达到要求。
6. 汇总与分析- 质控科将病历质量评估结果进行汇总和分析；- 分析结果可以用于医院内部的病历质量对比、科室绩效评估等。
7. 培训与提升- 质控科根据病历质量评估结果，针对性地开展培训和教育活动；- 培训内容可以包括病历书写规范、医学知识更新等。
8. 审核与认证- 医院可以邀请第三方机构对病历质量进行审核和认证；- 审核结果可以作为医院的质量认证和评级依据。
三、流程图示例```收集病历信息──────────────┐││▼病历审核───────────────────┐││▼病历编码───────────────────┐││▼病历质量评估──────────────┐││▼反馈与改进────────────────┐││▼汇总与分析────────────────┐││▼培训与提升────────────────┐││▼审核与认证────────────────┘```四、总结医院病历质量控制流程图包括病历收集、审核、编码、质量评估、反馈与改进、汇总与分析、培训与提升以及审核与认证等环节。
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图引言概述：病历是医院日常工作中不可或缺的重要文件，它记录了患者的病情和治疗过程，对于医院的临床诊断、治疗和科研具有重要意义。
然而，由于医务人员的疏忽或不专业操作，病历的质量问题时有发生。
为了保证病历的准确性和完整性，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。
本文将从四个方面详细介绍医院病历质量控制流程图。
一、病历书写规范1.1 病历格式规范：医院应制定统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并规定每个部分的书写要求和顺序。
1.2 书写要求：医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括书写清晰、字迹工整、用词准确、语句通顺等。
同时，应注意避免使用缩写、术语过多等问题，以确保病历的可读性和专业性。
1.3 病历签名：医务人员在书写完病历后，应在病历上签名确认，并注明签名时间和职称，以确保责任的明确和病历的可追溯性。
二、病历审核流程2.1 审核人员：医院应指定专门的病历审核人员，他们应具备丰富的临床经验和专业知识，负责对病历进行审核和评估。
2.2 审核内容：审核人员应对病历的完整性、准确性和合规性进行审核，包括核对患者基本信息、检查结果与诊断是否一致、治疗方案是否合理等。
2.3 审核结果：审核人员应将审核结果记录在病历上，并及时反馈给医务人员。
对于存在问题的病历，应及时进行修改和补充，确保病历的质量符合要求。
三、病历质量监测与反馈3.1 监测指标：医院应制定一套科学的病历质量监测指标，包括病历完整性、准确性、规范性等方面的评估指标，以便对病历质量进行监测和评估。
3.2 监测方法：医院可以通过随机抽样、定期抽查等方式对病历进行监测，同时可以借助信息化系统对病历进行自动化监测和评估。
3.3 反馈机制：医院应建立病历质量反馈机制，及时将监测结果反馈给医务人员，并对存在问题的病历进行整改和培训，以提高病历质量。
四、病历质量持续改进4.1 培训与教育：医院应加强对医务人员的病历书写培训和教育，提高他们的病历质量意识和书写技巧，确保病历的准确性和规范性。
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
电子病历质控制度电子病历质控制度
电子病历质控制度电子病历质控制度住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。
医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。
对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。
如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。
所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。
二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。
(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔20__〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。
病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。
(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。
评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（20__）》。
(三) 病历书写内容质控：领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。
2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图引言概述：医院病历质量控制是医疗机构中非常重要的一环。
通过建立科学的流程图，可以有效提高病历质量，保障医疗安全和患者的权益。
本文将详细介绍医院病历质量控制流程图的五个部份。
一、病历书写1.1 规范化要求：医生在书写病历时，应遵循规范化要求，包括病历纸张的规格、书写的字迹清晰、使用医学术语等。
这样可以确保病历信息的准确性和一致性。
1.2 完整性检查：医务人员应对病历进行完整性检查，确保病历中包含必要的信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
惟独完整的病历才干提供全面的医疗服务。
1.3 病历审核：医院应设立专门的病历审核部门，对医生书写的病历进行审核。
审核人员应具备丰富的医学知识和病历书写经验，确保病历的准确性和合规性。
二、病历归档2.1 归档标准：医院应制定病历归档的标准，包括病历的分类、编号、整理和保存等。
通过标准化的归档流程，可以方便医务人员查阅和管理病历。
2.2 保密措施：医院应加强对病历的保密措施，确保患者的隐私权不受侵犯。
医务人员在处理病历时应严格遵守保密规定，禁止随意复印或者泄露患者的病历信息。
2.3 归档质量检查：医院应定期对归档的病历进行质量检查，确保病历的完整性和准确性。
检查人员应对病历的分类、编号、整理和保存等环节进行检查，及时发现问题并进行整改。
三、病历查阅3.1 查阅权限：医院应设立查阅权限管理制度，明确医务人员查阅病历的权限和流程。
惟独经过授权的人员才干查阅病历，确保患者的隐私和病历信息的安全。
3.2 查阅记录：医务人员在查阅病历时，应填写查阅记录，包括查阅人员、查阅时间和目的等。
这样可以追溯查阅情况，及时发现异常情况并进行处理。
3.3 查阅效率：医院应优化病历查阅流程，提高查阅效率。
可以采用电子病历系统，实现病历的快速查阅和共享，减少纸质病历的使用，提高医疗服务的效率。
四、病历质量评估4.1 评估指标：医院应制定科学的病历质量评估指标，包括病历的准确性、完整性、规范性和时效性等。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历是医疗机构记录患者就诊情况的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历的质量和准确性，医院需要建立一套完善的病历质量控制流程。
本文将详细介绍医院病历质量控制流程图。
二、流程图详解1. 病历书写阶段a. 医生首次就诊时，根据患者的病情和诊断结果，医生需要书写详细的病历。
b. 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
c. 医生应严格按照规定的格式书写病历，确保病历的完整性和准确性。
2. 病历审核阶段a. 完成病历书写后，病历需要进行审核。
审核人员可以是医生、主治医师或其他专业人员。
b. 审核人员应仔细检查病历的内容，确保病历的逻辑性和准确性。
c. 如发现病历存在问题，审核人员应及时与医生沟通，协商解决方案并进行修改。
3. 病历归档阶段a. 审核通过的病历将被归档存储。
医院可以采用电子病历系统或纸质病历档案进行存储。
b. 归档的病历应按照患者的个人信息和就诊时间进行分类存储，方便后续的查询和使用。
c. 医院应定期对病历进行备份，确保病历的安全性和可靠性。
4. 病历质量监控阶段a. 医院应设立病历质量监控小组，负责监控病历的质量和准确性。
b. 监控小组可以通过抽查病历、随机检查等方式对病历进行质量评估。
c. 如发现病历存在问题，监控小组应及时向医生反馈，并提出改进意见。
5. 病历培训阶段a. 医院应定期组织病历培训，提高医生对病历书写规范的认识和理解。
b. 培训内容可以包括病历书写的基本要求、常见问题的解决方法等。
c. 培训可以通过线上或线下的方式进行，确保医生能够及时掌握相关知识。
6. 病历质量改进阶段a. 医院应根据病历质量监控结果和培训反馈意见，及时进行改进。
b. 改进措施可以包括加强医生的培训、优化病历书写模板、建立病历质量奖惩制度等。
c. 医院应建立长效机制，持续改进病历质量控制工作。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历质量控制是医院管理的重要环节，它对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
下面是医院病历质量控制的标准格式文本：一、背景介绍医院病历质量控制是指通过对病历的规范管理和评估，确保病历的完整、准确和可读性，以提高医疗质量和患者满意度。
本文将详细介绍医院病历质量控制的流程图。
二、流程图1. 病历书写a. 医生在接诊患者后，根据患者病情进行病历书写。
b. 病历书写包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
c. 病历书写要求准确、完整、规范，遵循医学术语和规范的书写格式。
2. 病历审核a. 医生在完成病历书写后，将病历提交给主治医生进行审核。
b. 主治医生对病历进行审核，确保病历内容准确、完整，并与患者实际情况相符。
c. 主治医生对病历中的诊断和治疗方案进行评估，确保其科学性和合理性。
3. 病历整理a. 医务人员在审核通过的病历中，整理患者的基本信息、病史、检查结果等内容。
b. 病历整理要求规范、清晰，便于医生和其他医务人员查阅和理解。
4. 病历归档a. 病历整理完成后，将病历归档到医院的电子病历系统或者纸质病历档案室。
b. 归档要求按照患者的就诊时间和病历编号进行分类存放，方便后续查阅和管理。
5. 病历质量评估a. 医院定期对病历进行质量评估，包括病历书写的准确性、完整性和规范性等方面。
b. 质量评估结果用于发现问题和改进病历质量控制的措施。
6. 病历反馈和培训a. 根据病历质量评估的结果，医院对病历质量较差的医生进行反馈和培训。
b. 反馈和培训的内容包括病历书写的规范要求、医学术语的正确使用等。
7. 病历监督和催促a. 医院设立病历质量监督小组，定期对病历质量进行监督和催促。
b. 监督和催促的方式可以包括定期抽查病历、随机检查病历等。
8. 病历追溯和复核a. 当病历质量浮现问题或者涉及医疗纠纷时，医院可以进行病历追溯和复核。
b. 病历追溯和复核要求严格，确保病历的真实性和准确性。
(完整)电子病历质控
序号时限质控流程质控1患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时2患者出院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时3患者死亡后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时4患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时5患者入院8小时内完成从患者办理入院手续开始计时6病危患者随时记录，至少1天记录1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者，至少3天记录1次；会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天、出院前1天或当天要记录一次根据患者病情及医嘱时间计时，规定时间内有记录7患者入院后48小时内完成从患者办理入院手续开始计时872小时内不能确诊或疗效不确切的病例从患者办理入院手续开始计时交班记录交班前完成下午6点前接班记录接班后24小时内完成第二天7点前转出记录患者转出科前完成下医嘱时间后1小时内转入记录患者转入后24小时内完成医嘱时间开始计时24小时内有记录11患者入院第30天完成从患者办理入院手续开始计时12抢救结束后6小时内完成从患者抢救医嘱时间计时13操作完成后即刻书写医嘱时间开始计时（1小时内）常规会诊会诊医师发出会诊申请后24小时内完成会诊医嘱时间开始计时急会诊会诊结束后即刻完成会诊医嘱时间开始计时（1小时内）15术前24小时内完成下手术医嘱时间前有记录电子病历质控要点（草稿）有创诊疗操作记录内容质控入院病历24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录阶段小结会诊记录再次或多次入院记录日常病程记录疑难病例讨论记录首次病程记录上级医师查房记录术前小结1410交接班记录9转科记录抢救记录16术前72小时内完成根据手术难度级别，到下手术医嘱时间前有记录17术后24小时内完成手术医嘱时间开始计时18患者术后即时完成有手术后日常病程记录可代替19患者麻醉实施前完成下手术医嘱时间前有记录20麻醉结束后完成手术结束时间前有记录21患者手术后全部完成手术结束时间前有记录22手术结束后即时完成手术结束时间后15分钟内有记录23患者麻醉后48小时内完成手术结束时间后48小时内有记录24患者出院后24小时内完成出院医嘱后24小时内25患者死亡后24小时内完成患者死亡医嘱后24小时内26患者死亡7天内完成患者死亡医嘱后7天内27患者出院或死亡24小时内完成医嘱后24小时内术后首次病程记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录住院病案首页麻醉记录手术清点记录出院记录死亡记录术前讨论记录手术记录死亡病例讨论记录手术安全核查记录。
电子病历质控内容和方法
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高
2
（1
盾
值；
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会诊、病历、（3
（4
中。
（5
3
病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。
电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。
电子病历用户操作手册(质控篇)
东软电子病历信息系统质量控制用户手册2011.2.18一、质控条件维护 (3)1.添加条件 (3)2.修改条件 (8)3.作废条件 (8)4.启用条件 (9)二、评分标准维护 (9)1.新建评分标准 (10)2.修改评分标准 (10)3.添加评分大项 (10)4.修改评分大项 (11)5.删除评分大项 (12)6.添加评分子项 (13)7.修改评分子项 (16)8.删除评分子项 (16)三、质控评分 (17)四、查询统计 (22)质量控制一、质控条件维护图1-1 质控条件维护窗口左侧显示所有的检查项目，右侧对应每个检查项目中具体的内容。
检查项目中的内容可由配置文件EPR_QC_SUBITEM.xml来修改。
1.添加条件先选择左侧的检查项目，指明是哪个检查项目，再点击添加在名称的文字框内输入要维护的质控名称，如果是要电脑自动判断，将自动勾选。
如果是手动判断，直接保存即可。
自动判断时，下侧的具体维护项目可变成可维护病态。
1)时间范围此检查的有效时间，如起始时间为住院，终止时间为出院，那么，将检查住院开始到患者出院这段时间的病历。
例：缺入院记录，如图1-2所示。
此条件计算机将检查患者接诊到出院这段时间内，病历类型为（入院病历，24小时内入院记录，24小时内入院死亡记录）的记录，如果有这三种病历中任意一个，可说明有入院记录。
反之则无入院记录。
时间段外存在的病历，不会检查。
如果要将时间廷后，可在后面的小时的文本框里，添加要廷后的时间。
如：出院＋72小时，默认为从接诊到出院后72小时。
图1-22)病历类型表示此条件质控条件从哪些病历里存在，就满足。
3)检查规则对不同的规则有不同的界面。
A、有效性（指存在不存在此病历）如图1-2B、时限性（指该病历要求在多长时间内完成）如图1-3，病历时间点指以病历的哪个时间段作为有病历，是建立还签名后作为有病历处理。
限定时间，指规定多长时间内完成。
图1-3C、完整性检查（主要用于检查病历中某一个节点下内容有无，如主诉未填写、现病历史未填写等。
电子病历质控流程图
医师接诊住院患者
医师在规定的时间内完成 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录 发现问题及时修改
在入院记录完成后的24小 时内，科主任或质控员对 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录进行 一级质控。
医师在规定的时间内完成 病程记录、手术记录、出 院记录等其它所有记录的 书写。患者出院前，医师 认真填写完病案首页并点 击出院。
向科主任或质控员申请进行二级质控 发现问题及时修改
在患者病历点击出院后24 小时内，科主任或质控员 对整份病历进行二级质控 。
达到甲级 病历标准
科室对退回的病历进行认 真修改，并经科主任或质 控员再次质控。
由科主任或质控员申请再次质控 质控不合格，病历退回科室
由科主任或质控员将出科 病历发送至质控科进行三 级质控。
达到甲级 病历标准
由质控科通知临床科室对 合格病历进行打印。打印 好的病历经病案室检查后 收编归档。
(精品电子病历质控方法与流程
(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。
以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。
一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。
2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。
3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。
对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。
4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。
对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。
5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。
6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。
7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。
根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。
二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。
在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。
2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。
如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。
3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。
在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。
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****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构
机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能
（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。
医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。
（三）、明确病历质控内容及标准
（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
（2）明确检查标准的法律依据：《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》（3）把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度
2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
4 立足工作实际、要充分理解相关文件的精神，结合医院的实际情况确定标准。
（四）、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
（五）、明确评价奖惩措施
1 病历分级标准
2 病历奖惩标准
3 病历评比结果公示
（六）、建立及时的反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。