中医院电子病历质控方法与流程

中医院电子病历质控方法

与流程

This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

中医院病历质控方法与流程

概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

质控的需求：

①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

病历质控的流程管理

（一）、建立科学合理的组织机构

机构组织：建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能

（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。

（三）、明确病历质控内容及标准

（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

（2）明确检查标准的法律依据：《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》（3）把握检查的重点和难点

1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度

2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

4 立足工作实际、要充分理解相关文件的精神，结合医院的实际情况确定标准。

（四）、建立合理的质控流程

合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。（五）、明确评价奖惩措施

1 病历分级标准

2 病历奖惩标准

3 病历评比结果公示

（六）、建立及时的反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。

（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

（2）每月有整改报告及措施。