电子病历用户操作手册(质控篇)
电子病历系统分级评价平台用户手册V
电子病历系统分级评价平台用户操作手册1.医院用户注册1.1.平台访问地址按照此地址登录：//，建议使用Chrome浏览器，其它浏览器支持：IE8以上及兼容版本，Safari，360浏览器极速模式等。
输入地址后，可见如下界面：图1.1 用户登录界面1.2.医院用户注册用户首次登录时，请点击“登录”按钮旁的“用户注册”链接，进入用户注册界面，如下所示：图1.2 医院用户注册界面填写表中内容后，点击“提交”按钮完成用户注册，其中以“*”标识项目为必填，光标进入填写区域后，系统会进行填写内容提示。
上报内容不符合要求时，系统会弹出提示，如：组织机构名称、代码重复等，如下图所示：图1.3错误提示界面提交成功后，系统弹出提示如下：图1.4注册成功提示注册数据提交后，会由卫生计生委医院管理研究所进行审核，审核通过后，注册邮箱将收到注册邮件，按照邮件中的用户名/密码可直接登录系统：图1.5注册成功邮件示例2.数据填报2.1. 首页介绍登录成功后，进入“电子病历系统分级评价平台”：图2.1电子病历系统分级平价平台界面显示内容为系统通知及代办事物提示，点击“数据填报” “电子病历系统功能分级评价信息”，进入数据填报界面。
图2.2电子病历系统功能分级评价信息界面上图中蓝色框图区域为医院历年上报数据条目显示，红色标记为当前待处理项目。
点击栏目图标可进行相关操作。
左侧绿色框图区域为填报内容图标说明，根据图标可快速了解当前填报状态。
2.2.医院基础数据填报点击“基础数据”进入医院基础数据填报界面，如2.3图所示，按照界面提示内容依次填写即可，点击界面中图标，可见相关项目填报提示，填报时请注意项目的单位，点击项目左侧图标可收起/展开填报内容。
如数据填报错误，系统将探出提示说明（图2.4），数据不可提交。
填报过程中，系统允许点击“保存”按钮进行填报内容的存储，全部内容填写完成后，点击“提交”按钮完成医院基础数据填报，系统自动进入“EMR数据”填报界面，提交完成前不允许进行“EMR 数据”。
用户手册-48病历质控操作手册
第1页目录质控篇2第一章质控评分标准维护....................................................................... ..2§1.1 添加评分标准 (2)§1.2 修改评分标准 (3)§1.3 添加评分大项 (4)§1.4 修改评分大项 (5)§1.5 删除评分大项 (6)§1.6 添加评分标准细项 (7)§1.7 修改评分标准细项 (7)§1.8 删除评分标准细项 (8)第二章质控手动评分 (9)§2.1 选择评分患者 (9)§2.2 进入患者评分 (10)第三章质控规则维护 (12)§3.1 添加质控规则 (12)§3.2 修改质控规则 (15)第四章质控规则引用维护 (16)第五章质控缺陷统计查询 (17)§5.1 选择查询条件 (18)§5.2 统计查询 (19)第六章质控实时监控 (23)§6.1 选择患者 (23)§6.2 生成缺陷 (224)第七章质控病案合格率查询 (26)§7.1 科室病案合格率查询情况 (27)第八章科室质控汇总查询 (28)§8.1 科室质控汇总查询 (28)第九章科室质控明细查询 (29)§9.1 科室质控明细查询 (29)第十章科室评分 (30)§10.1 科室评分 (30)第十一章终末评分 (31)§11.1 终末评分 (31)第2页质控篇第一章质控评分标准维护【功能简介】质控评分标准维护主要用于维护质控的评分标准，为质控评分提供基础的评分标准数据。
用来对在院患者的病历进行监控和对出院患者的病历进行评分。
【界面图示】图1-1 质控评分标准维护主界面【操作描述】医务人员登录后，单击“电子病历质控维护”-“质控评分标准维护”菜单，进入质控评分标准维护窗口。
电子病历操作手册
湖南省农村卫生信息系统操作手册上海融达信息科技有限公司1、病历模板设置中增加“入院记录”模板树，来管理属于入院记录的病历选择“入出院记录”节点，然后点击增加按钮。
如上图所示，在入出院记录下增加一个入院记录的模板名称。
其中所属上级要选择“入出院记录”，这里才能保存新建的入院记录显示在入出院记录下面。
监控类型是通过医院系统高级设置中的病历监控字典维护来修改。
如下图病历监控字典维护入院记录的项目名称和项目类型需要同在病历模板属性设置中保持一致。
这样才能开启监控后，对入院记录属性的病历进行完成时限的监控2、新建模板在住院医生工作站的电子病历里选择“病历模板管理”如下图鼠标选择“入出院记录”这个节点，然后点击增加按钮如下图：输入模板名称、所属科室、模板属性、合适性别和模板类别。
其中模板名称、模板类别和模板属性要正确填写。
点击保存后如下图显示其中模板属性即就是病历模板设置中的目录树这里只是建立了入院记录的记录，还需要对入院记录的病历模板内容进行编辑。
先选择该入院记录，选择停用按钮，然后点击编辑模板，此时进入空白的病历内容页面点击打开文件选择已做好的病历模板。
如下图显示然后点击保存模板即可1.病历模板设置进入住院医生工作站（ysgzz.exe）选择菜单“电子病历”选择子菜单“病历模板设置”增加模板分类所属上级：为左边模板分类目录树的节点选择他的所属上级，如“病案首页”的所属上级为“住院病历模板目录”，也就是“住院病历模板目录”为父节点，“病案首页”为它的子节点监控类型：为左边每个模板类型节点关联有一个监控类型，为每个类型的模板设置好监控时限，如节点“入院记录”的监控类型为“入院记录”，那么以后选择这个类型的模板来建病历的时候，这个病历的监控类型也为“入院记录”，每个监控类型的监控时限的维护见（4.3 监控时限维护）除的级、监控类型取消：取消现有的增加或者修改状态保存：保存增加或者修改的数据关闭：关闭本窗口2.病历模板管理选择“电子病历”菜单下面的子菜单“病历模板管理”进入病历模板管理界面后，在左边模板类型目录树中选择一个模板类型，然后点击增加按钮，为这个模板类型下面增加一个模板所属科室：设定模板所属的科室信息，如不设置，则所有科室都可以使用。
电子病历用户操作手册(模板篇)
东软电子病历信息系统用户手册2011.2.18病历模板设置1 病历模板设置界面 (3)2 使用菜单 (3)3 使用列表 (5)4 使用工具栏 (7)5 使用模板区编辑模板 (7)6 控件说明 (9)6.1 病历控件 (9)6.2 节点控件与组件的节点属性 (10)病历模板设置1 病历模板设置界面信息维护人员登录后，选择“信息科”功能组，进入信息维护功能组主界面。
在信息维护功能组主界面，单击“设置”-“病历模板设置”菜单，进入病历模板维护界面。
【界面图示】图3-1病历模板维护界面【操作描述】模板管理窗口包括四个部分：菜单、工具栏、列表和模板区。
在模板列表栏，双击模板，在模板区打开选择的模板。
2 使用菜单【功能简介】对模板信息进行维护，可进行增加、删除、修改操作。
【操作描述】该窗口包括菜单文件、编辑、视图、格式四个菜单项。
1.文件菜单：对电子病历文件进行操作，如打开、保存、导入、打印等。
1) 打开：可打开以前保存过的xml模板文件2) 保存：保存当前模板文件。
3) 另存：将当前模板文件保存为xml文件，xml文件可以进行拷贝、移动、编辑等操作，并且可以重新导入。
4) 打印预览：打印预览当前模板文件。
5) 导入：导入Xml模板文件，新导入的模板文件将放到模板列表的共享-临时下，模板文件的名称为xml文件的名称。
6) 退出：退出病历模板管理窗口。
2.编辑菜单：对电子病历的控件进行编辑，包括剪切、复制、粘贴、删除、全选和撤消等。
1) 剪切：剪切模板中被选择的控件。
2) 复制：复制模板中被选择的控件。
3) 粘贴：将上次剪切或复制的控件粘贴到默认的位置。
4) 删除：删除模板中被选择的控件。
5) 全选：模板中所有的控件都处于被选择的状态。
6) 撤消：取消对模板的最近的操作。
【注意】有些控件如表控件（emrDataTable）、诊断控件（ucDiagnose）、病程记录控件（ucDiseaseRecord）、病历输入控件（emrInput）不能进行剪切、复制、粘贴等操作。
新版电子病历质控系统操作说明
新版质控系统操作说明手册资料拟订记录:拟制：岳华良日期：2014-02-25审核：日期：资料修订记录:、八、亠刖言产品介绍中联新版电子病历系统已经开发完成，并逐步进行完善和推广工作，但仅有的病历编辑及管理系统并不能完全满足客户对病历实际业务管理需要；2013财年初，产品中心、研发中心共同提出重新梳理病历质控业务并参照同行，开发与新版电子病历系统配套的电子病历质控系统，形成完整应用，提高市场竞争力，为后续新版电子病历普及推广打下基础。
资料内容提要1.新版质控系统业务流程介绍2.新版质控系统各个流程操作说明资料学习目标熟悉并掌握新版质控系统各个模块操作流程阅读对象及建议阅读内容目录前言 (3)产品介绍............................................................................ 3 .资料内容提要........................................................................ 3 .资料学习目标........................................................................ 3 .阅读对象及建议阅读内容......................................................................................... 3.. .目录 (4)1 质控业务........................................................................... 6 .1.1 业务流程....................................................................... 6 .1.2 业务人员角色................................................................... 7 .2 系统参数说明....................................................................... 7 .3 质控规则管理....................................................................... 8 .3.1 质控方案管理................................................................... 8 .3.1.1 新增质控方案 ........................................................... 9...3.1.2 修改质控方案................................................................................ 1..0.3.1.3 启用质控方案................................................................................ 1..0.3.1.4 质控方案导入/ 导出................................................................................ 1..0.3.1.5 质控方案引入................................................................................ 1..1.3.2 质控规则管理......................................................................................... 1..1..3.2.1 编辑分组................................................................................ 1..1.3.2.2 新增规则................................................................................ 1..2.3.2.3 修改/ 删除规则................................................................................ 1..6..3.2.4 调整规则顺序................................................................................ 1..6.4 病历自检1..6..4.1 病人病历自查......................................................................................... 1..6..4.2 本次质控缺陷浏览......................................................................................... 1..7..4.3 缺陷历史记录......................................................................................... 1..8..4.4 缺陷定位......................................................................................... 1..9..5 环节质控1..9..5.1 自动检查......................................................................................... 2..0 ..5.2 人工检查......................................................................................... 2..1 ..5.3 病历查阅......................................................................................... 2..2 ..5.4 院级抽查/ 科级抽查........................................................... 2..2.6 终末质控评分2..2..6.1 病历完成......................................................................................... 2..3 ..6.2 终末质控评分......................................................................................... 2..3 ..6.3 病历提交与撤销......................................................................................... 2..5 ..7 病历接收管理2..6..8 终末抽查管理2..7..8.1 终末抽查评分......................................................................................... 2..8 ..8.2 抽查清单......................................................................................... 2..8 ..8.2.1 生成抽查清单 ............................................................ 2..9.9 质控清单3..0..10 病历超时管理3..1..10.1 超时申请..................................................................... 3..1.10.2 超时审批..................................................................... 3..2.11 病历召回管理3..3..11.1 病历召回申请................................................................. 3..3.11.2 病历召回审批................................................................. 3..3.12 报表系统......................................................................................... 3..4..1质控业务1.1业务流程图1-11.在线质控通过文档内容校验、文档书写任务设置、流程控制管理手段对病历进行质控。
电子病历系统用户操作手册
电子病历系统用户操作手册一、电子病历功能特点1、病历引用：指书写病历过程中可以调用当前病人的其他已书写病历。
医生在书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间，提高工作效率。
2、病历评分：当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统自动评分），评分判断标准严格按照省病历评分标准。
（如缺少手术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数）3、续打功能：打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着这份病历可选择此功能进行续打。
如：病程记录书写了一页中的一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。
避免浪费纸张。
4、病历选打：此功能与续打功能类似，区别于：此功能可选择病历中的某段或者某个字进行选打。
如：病历在打印过程中出现打印机卡纸。
或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选打操作。
5、检验结果引用：指病人在住院过程中所做的检验结果的调入，医生在书写病历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的某项或者多项检验结果进行调入。
此功能大大减少了出错的几率并且加快了医生的病历书写速度。
6、知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：病人基本信息、体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构化。
如：平素体质（及良/一般/稍差等）。
并且医生修改其中一个元素后其他对应的元素自动刷新，无需进行多个病历的反复修改。
此功能大大降低了医生书写病历的时间，并且提升了病历质量。
7、病历质控：最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。
主要分成两大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如：入院记录必须要在24小时内完成，程序可设置病人入院后10小时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序的时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提醒，如果在24小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，如果任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。
2、一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打印。
电子病历用户操作手册(质控篇)
东软电子病历信息系统质量控制用户手册2011.2.18一、质控条件维护 (3)1.添加条件 (3)2.修改条件 (8)3.作废条件 (8)4.启用条件 (9)二、评分标准维护 (9)1.新建评分标准 (10)2.修改评分标准 (10)3.添加评分大项 (10)4.修改评分大项 (11)5.删除评分大项 (12)6.添加评分子项 (13)7.修改评分子项 (16)8.删除评分子项 (16)三、质控评分 (17)四、查询统计 (22)质量控制一、质控条件维护图1-1 质控条件维护窗口左侧显示所有的检查项目，右侧对应每个检查项目中具体的内容。
检查项目中的内容可由配置文件EPR_QC_SUBITEM.xml来修改。
1.添加条件先选择左侧的检查项目，指明是哪个检查项目，再点击添加在名称的文字框内输入要维护的质控名称，如果是要电脑自动判断，将自动勾选。
如果是手动判断，直接保存即可。
自动判断时，下侧的具体维护项目可变成可维护病态。
1)时间范围此检查的有效时间，如起始时间为住院，终止时间为出院，那么，将检查住院开始到患者出院这段时间的病历。
例：缺入院记录，如图1-2所示。
此条件计算机将检查患者接诊到出院这段时间内，病历类型为（入院病历，24小时内入院记录，24小时内入院死亡记录）的记录，如果有这三种病历中任意一个，可说明有入院记录。
反之则无入院记录。
时间段外存在的病历，不会检查。
如果要将时间廷后，可在后面的小时的文本框里，添加要廷后的时间。
如：出院＋72小时，默认为从接诊到出院后72小时。
图1-22)病历类型表示此条件质控条件从哪些病历里存在，就满足。
3)检查规则对不同的规则有不同的界面。
A、有效性（指存在不存在此病历）如图1-2B、时限性（指该病历要求在多长时间内完成）如图1-3，病历时间点指以病历的哪个时间段作为有病历，是建立还签名后作为有病历处理。
限定时间，指规定多长时间内完成。
图1-3C、完整性检查（主要用于检查病历中某一个节点下内容有无，如主诉未填写、现病历史未填写等。
质控功能操作手册
点记录类型下的“住院医嘱”即可查看病人医嘱信息。
查看体温单
点记录类型下的“体温单”即可查看病人体温单。
查看护理记录单
点记录类型下的“特别护理记录单”即可查看病人护理记录单；如想看健康教育评估表、为重病人记录单、待产记录等不同记录单，请点下图中的 数字，每个数字代表一种记录单。
查看特别格式病历
打开病人病历信息页面
把鼠标移动在结果表中需查看的姓名上，点击。
查看病人的住院病历
点击结果中病人姓名后，会默认打开病人的住院病历；病人病历内容比较长的情况下请拉下图中的左边滚动条来查看。如想查看和病人相关的医嘱、体温单、护士特别格式记录单、医生特别格式病历、其他文件集、检验报告单、检查报告单，请点下图右边记录类型下的对应的分类即可。
3、卫生局可根据提供的
二、质控点说明
(一)时间质控书写时间-入院时间>24小时；
2)首次病程记录书写时间-入院时间>8小时；
3)抢救记录书写时间-医嘱上死亡时间>6小时；
4)主治医师第一次查房记录时间-入院时间>48小时；
5)开了“病危”医嘱后需在6小时内完成抢救记录
点记录类型下的“特别格式病历”即可查看病人特殊格式病历记录。
查看检验报告单
点记录类型下的“检验报告单”即可查看病人特殊格式病历记录。
5)查看质控饼图分析结果
通过饼图分析结果可以看出各科室在不同的质控点上的病历书写质量情况。
打开饼图分析项目
点下图中的“项目(J)”后弹出打开项目的窗口，然后选中“质控系统-饼图分析”菜单，点击“打开(P)”按钮，即可打开饼图分析项目的页面。
选择想查询的科室，如不选将默认查询所有科室；填写想查询的病人姓名或住院号，如不填将默认查询所有病人；点击开始时间或结束时间后弹出的时期设定框设定想查询时间范围，条件设定后点击菜单栏上的“分析(A)”按钮。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
东软电子病历信息系统质量控制用户手册
2011.2.18
一、质控条件维护 (3)
1.添加条件 (3)
2.修改条件 (8)
3.作废条件 (8)
4.启用条件 (9)
二、评分标准维护 (9)
1.新建评分标准 (10)
2.修改评分标准 (10)
3.添加评分大项 (10)
4.修改评分大项 (11)
5.删除评分大项 (12)
6.添加评分子项 (13)
7.修改评分子项 (16)
8.删除评分子项 (16)
三、质控评分 (17)
四、查询统计 (22)
质量控制
一、质控条件维护
图1-1 质控条件维护窗口
左侧显示所有的检查项目，右侧对应每个检查项目中具体的内容。
检查项目中的内容可由配置文件EPR_QC_SUBITEM.xml来修改。
1.添加条件
先选择左侧的检查项目，指明是哪个检查项目，再点击添加
在名称的文字框内输入要维护的质控名称，如果是要电脑自动判断，将自动勾选。
如果是手动判断，直接保存即可。
自动判断时，下侧的具体维护项目可变成可维护病态。
1)时间范围
此检查的有效时间，如起始时间为住院，终止时间为出院，那么，将检查住院开始到患者出院这段时间的病历。
例：缺入院记录，如图1-2所示。
此条件计算机将检查患者接诊到出院这段时间内，病历类型为（入院病历，24小时内入院记录，24小时内入院死亡记录）的记录，如果有这三种病历中任意一个，可说明有入院记录。
反之则无入院记录。
时间段外存在的病历，不会检查。
如果要将时间廷后，可在后面的小时的文本框里，添加要廷后的时间。
如：
出院＋72小时，默认为从接诊到出院后72小时。
图1-2
2)病历类型
表示此条件质控条件从哪些病历里存在，就满足。
3)检查规则
对不同的规则有不同的界面。
A、有效性（指存在不存在此病历）如图1-2
B、时限性（指该病历要求在多长时间内完成）如图1-3，
病历时间点指以病历的哪个时间段作为有病历，是建立还签名后作为有病历处理。
限定时间，指规定多长时间内完成。
图1-3
C、完整性检查（主要用于检查病历中某一个节点下内容有无，如主诉未填写、
现病历史未填写等。
）图1-4
在文本框上填写要检查的节点名称，再点添加，将其添加到内容节点中。
有些标准有前置条件，比如：缺月经史就需要前置条件为男性
图1-4
D、周期性检查（每隔多少天有一份病历，一般用于病程记录）如图1-5
图1-5
E、连续性检查（指病历在某一时间内连续出现）如图1-7
图1-7
F、对称性检查（指病历对应出现，有一个必须有另一个）如图1-8
图1-8
G 签名时限性检查和打印时限性
分别针对病历签名和打印进行时限性检查，用病历签名时间和打印时间进行判断。
2.修改条件
在质控条件维护窗口，选择一条质控条件，点击工具栏的【修改】按钮进行修改。
如图1-9所示。
修改后点击【确定】按钮，保存修改后的条件。
图1-9
3.作废条件
在质控条件维护窗口，选择一条质控条件，点击工具栏的【作废】按钮进行修改。
如图1-10所示。
作废后的条件有效性将变为“否”。
图1-9
4.启用条件
启用和作废操作相反，需要选中作废的条件，点击工具栏【启用】按钮，启用作废的条件。
二、评分标准维护
评分标准维护界面
1.新建评分标准
评定方法有4种：
1）按分数评定：很据病历最后得分评定病历等级
2）按否决项个数评定：按病历的否决项个数评定病历等级
3）按否决项等级评定：按病历的否决项的等级评定病历等级
4）混合评定：按优先级进行评定
2.修改评分标准
先选择左侧评分标准，点击工具栏“修改评分标准”按钮，对评分标准进行修改。
3.添加评分大项
选则一个评分标准，在上面的蓝色部分，点击添加，可以添加评分大项，并且设置大项的分数，一个评分标准可以对应多个大项，如：千佛山医院评分标准包括病案首页、入院记录、病程记录等评分大项
4.修改评分大项
对已有的评分大项进行修改，只能改分数，不能改大项类型
5.删除评分大项
选中要删除的评分大项，可以删除，删除大项的过程中，若大项包括评分子项，会将其子项也一并删除
6.添加评分子项
选择一个评分大项，点击右下角的添加
点击添加评分细项的按钮，在弹出的评分细项列表中选择一个评分细项确定后，维护这条细项体内容
扣分标准类型：
1)单项扣分：若本条细项为通过，扣分=评分细项分值
2)每项扣分：若本条细项未通过，扣分=评分细项分值*缺陷次数
3)单项否决：扣分标准类型为单项否决时，会出现病历等级维护，若选
乙级，则当本条细项未通过，改病历就为乙级病历
最后维护该评分细项的分值
7.修改评分子项
选择一个评分子项，可以进行修改
只能改扣分标准类型以及细项分值，不能修改名称8.删除评分子项
选择一个评分子项，删除
三、质控评分
进入质控评分界面
评分
1．输入住院号的几位有效数字，如：1004024
2．输入后，按回车按钮，若该患者存在，则会显示患者基本信息.
3．选择评分标准
选择后，在右边会显示出评分标准的全部内容
4．评分子项分为两种，一种是电脑自动评分，另一种是质控人员手动评分，这在维护子项的时候会区分开，对于电脑自动评分的，点击工具栏中的电脑评分按钮，会将分数计算出来
若认为电脑计算不准确，可以手动修改
双击表格中认为不准确的子项，可以取消扣分
以上是自动评分的评分标准，下面看一下手动评分选择另一条评分标准
双击子项进行扣分，再次双击则取消扣分
对于扣分类型为”每项扣分”的子项，会弹出一个对话框，输入有几处缺陷
确定后，扣分= 子项的分值*缺陷数量
1.计算
无论是电脑评分，还是手动评分，最后都要计算分值
这是根据评分标准的评定方法，计算病历最后的分数以及病历的等级
计算后，提示是否保存，保存后，会将评分结果以及各个子项的扣分情况存入数据库，方便今后做各种查询
四、查询统计
1．运行病历质控查询
运行病历质控查询可以根据病案号进行单个查询，也可以批量查询，选择运行病历质控标准，点击查询按钮即可查询设定范围内不符合标准的病历。
2．科室病历缺陷查询
对已评分的病历根据科室进行缺陷查询。
3．病案率查询
对已评分病历的病案等级和数量进行统计汇总。
4．医疗质量督察结果。