实用文档之医院住院患者外出告知书

通城县中医院住院患者请假外出告知书（优秀范文五篇）

通城县中医院住院患者请假外出告知书（优秀范文五篇）第一篇：通城县中医院住院患者请假外出告知书通城县中医院住院患者请假外出告知书患者姓名___________科室___________病案号____________床号_____________外出原因：_______________________________________外出时间：_____________________________________外出去向：_____________________联系电话_________________________预计回院时间：______一、医师声明患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1．病情加重或恶化；2．原有治疗取得的效果的丧失；3．失去最佳诊治疾病的时机；4．病情变化时不能得到及时诊治；5．医疗以外的其他意外；6．其他：医师／护士签名：年月日时二、患者声明本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患方签名：第二篇：住院患者外出告知书邻水县中医医院住院患者外出告知书患者姓名科室病案号床号本人因一事，特申请外出。

外出时间：年月日时分外出去向：，联系电话：预计回院时间：年月日时分一、医师告知事项患者住院期间安心治疗，不得任意离院外。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1.病情加重或恶化；2.原有治疗取得的效果的丧失；3.失去最佳诊治疾病的时机；4.病情变化时不能得到及时诊治；5.医疗以外的其他意外；6.其他：医师签名：年月日时分二、患者声明本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自承担外出的一切风险和后果。

如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

住院患者请假外出告知书

江华瑶族自治县民族中医院
住院患者请假外出告知书
住院患者姓名：住院科室床号：住院号：
患者目前正处于疾病治疗阶段，不宜离院外出。

如果外出，可能会出现以下风险：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大，费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外（如走失、死亡等）。

主管医师强烈要求患者在治疗期间不要离开医院外出（包括外出吃饭、散步、在医院外住宿），患者监护人和患者已经充分了解离开医院期间可能出现上述风险。

因原因，仍坚持要暂时离开医院，并承若：
1、患者离院期间医疗服务合同履行中止，并在约定时间内返回医院向值班医护人员报告之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

3、离院期间如发生病情变化，患者或家属应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知江华瑶族自治县民族中医院。

4、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故（如走失或死亡）等法律责任由患者及家属承担，与江华瑶族自治县民族中医院无关。

紧急情况时的科室联系人和联系电话：
患者监护人和患者签名：告知医师签名：
签名时间：年月日时分。

住院病人外出告知书

住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。

外出时间：住院输完液后。

联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。

一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。

本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。

患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。

住院病人外出通知书

住院病人外出通知书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的医疗情况，经医疗团队评估，同意您进行住院期间的外出。

请您务必遵守以下事项：
1. 外出时间：您的外出时间将根据医疗团队的建议确定，请提前与护士沟通并填写外出申请表。

2. 外出目的：请明确您外出的目的，例如探访亲友、进行必要的外科检查或其他特殊事项。

3. 外出期限：请在外出申请表中填写外出的日期和时间，并尽量控制外出时间，确保您的治疗和康复进程。

4. 保持联系：外出期间，请保持与医院的联系，如果有任何问题或病情变化，请及时与我们取得联系。

5. 安全注意事项：外出时请注意自身安全，遵守交通规则，避免受伤或发生其他意外情况。

6. 服药提醒：请患者按时服用医生开具的药物，并在外出期间携带所需药品。

7. 重要提示：请您在外出期间遵守医生和护士的建议，不要进行剧烈运动或参与危险活动。

8. 返回医院：您外出后，请按时返回医院，并及时向医护人员报告。

祝您早日康复！
医疗团队敬启
日期：________________。

住院病人外出告知书

住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。

同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。

其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。

遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。

请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。

以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。

2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。

如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。

3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。

4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。

同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。

•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。

•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。

•避免进行过度的体力活动和危险性运动。

•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。

5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。

以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。

如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。

最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。

病人私自外出告知书

病人私自外出告知书
病区床号姓名住院号
亲爱的病友：
非常感谢您选择来我院就诊，为了更好地保证您在住院期间的安全，请您在住院期间不要因任何原因离开医院，如果您仍不遵守医院此项规定而私自离开医院，以下后果均由患方负责：
1、如果因您离院而影响到您的医保费用报销问题；
2、如果因您离院而耽误您的治疗与护理；
3、如果因您离院而在离院期间发生意外所致的任何不良后果：如病情突发变化或病情恶化、交通事故、跌倒、自杀等不良事件。

以上内容，我已认真详细阅读，并已理解，一旦私自离院，本人及家属愿意承担离院期间所发生的任何意外不良后果。

签字为证：本人（授权人）与患者关系
有效联系电话：
年月日。

住院患者外出通知函

住院患者外出通知函
尊敬的患者先生/女士：
您好！非常感谢您选择我们医院作为您的治疗伙伴，我们非常
关心您的健康状况。

根据您的医生安排，我们已经收到外出要求，
并为您准备了以下通知函。

我们理解您在住院期间可能需要外出办理一些必要的事务，但
是我们也要确保您的安全和健康。

基于此，我们提醒您以下事项：
1. 外出时间：根据您的医生建议，请确保在安排外出时事先咨
询医护人员，并在医生同意的情况下进行。

外出的时间应尽量与医
院工作时间相协调。

2. 医生建议：请确保在外出期间遵循医生的建议并按时服药。

如果您需要携带药物，我们将为您提供药物清单以确保您正确携带。

3. 应急联系人：请提供一个可靠的紧急联系人的姓名、电话号
码和关系。

以便在紧急情况下能够与您和家人及时联系。

4. 注意安全：在外出期间，请注意交通安全和人身安全，尽量
避免长时间暴露在恶劣天气环境下。

确保您有充足的时间回到医院。

5. 随身物品：请带上您需要的个人物品，如身份证、医保卡、
手机号码、住院号等。

以备不时之需。

6. 突发状况：如果在外出期间出现身体不适或突发状况，请立
即联系您的医生或呼叫急救电话。

最后，请注意，您的外出需经医生批准，医生有权根据您的身
体状况做出适当的决定。

感谢您理解和配合。

祝您健康快乐！
此致
敬礼
[医院名称]
日期：[日期]。

住院患者外出通知函

住院患者外出通知函
尊敬的患者先生/女士：
您好！根据医院的安排和您的病情，我们批准您在一定的时间
内离开医院进行外出活动。

为了确保您的安全和顺利外出，我们向
您提供以下几点说明和要求：
1. 外出时间：根据医生的安排，您可以在{具体时间}期间离开
医院。

请您在规定的时间内返回医院，以确保治疗计划的顺利进行。

2. 外出目的：请在下方写明您外出的原因和目的。

这有助于我
们了解您的需求并提供适当的支持。

3. 监护人陪同：由于您在外出期间可能需要特殊照顾或监护，
我们要求您在外出时有一位可靠的监护人陪同。

监护人应能提供必
要的帮助和支持，确保您的安全和舒适。

4. 紧急联系方式：请在下方提供您出行期间的联系方式，以便我们与您取得联系。

在需要紧急处理的情况下，我们可以及时与您沟通和安排必要的措施。

5. 外出须知：请遵守以下规定和要求：
- 外出期间，请注意个人安全，避免意外伤害和危险行为。

- 如遇紧急情况，请立即拨打医院紧急联系电话或当地急救电话，寻求帮助。

- 如需延长外出时间，请提前向医院预约，以便我们作出相应的安排。

- 外出期间请注意饮食卫生，避免食用生冷食物和不洁食物。

以上要求和注意事项是为了保障您的健康和安全，我们希望您能积极配合并遵守。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时向我们咨询。

祝您早日康复！
医院管理部门敬上
日期：[日期] 联系[联系电话]。

医院住院患者外出告知书

医院住院患者出门告知书籍之阳早格格创做
患者姓名性别年龄病区
床号住院号身份证号
尊敬的患者：
您果病住院功夫宜放心治疗，您暂时的徐病情景没有宜出门.而且医保报销也有确定：患者操持住院脚绝功夫离院没有正在医院住院治疗，医保没有给予报销费用.出门有以下危害，有大概对于您徐病、健壮以至死命制成不利做用：
1、您的病情加沉或者逆转以至危及死命；
2、您本有治疗博得的效验大概丧得；
3、您病情变更时没有克没有及得到即时诊治；
4、您大概得去最好诊治徐病的时机；
5、您大概出现调理以去的其余不料；
6、其余：
综上所述，咱们修议您住院功夫没有要出门.
告知人签字：签字时间：年月日
患者意睹：
医务人员已将出门大概爆收的危害背尔告知，尔明黑自己的出门止为大概出现上述危害及其余没有成预知的危害，但是自己仍旧脆持出门，自己启诺负担出门激励的十足危害、成果以及由此戴去的执法责任.
患者签字：“尔已经相识出门危害，尔脆持出门”（患者缮写）患者嫡亲属/法定监护人签字：与患者闭系：
通联电话：
患者嫡亲属/法定监护人身份证号码：
签字时间：年月日时分签字天面：。

住院患者外出通知文件

住院患者外出通知文件
尊敬的患者及家属：
您好！我们明白您在住院期间可能有一些特殊需要和事务需要
处理，为了确保您的权益和顺利外出，我们制定了以下规定和流程：
外出申请程序
1. 您需在住院期间提前至少24小时向医院提交外出申请。

2. 外出申请需提供您的姓名、住院号、外出时间、外出事由等
信息。

3. 医院将在收到您的外出申请后尽快进行审核。

外出规定
1. 外出时间一般不得超过24小时，特殊情况需提前向医院请假，并获得医生和护士的批准。

2. 外出期间，请确保您的病情稳定，遵守医生的治疗建议和用
药要求。

3. 外出期间，请注意个人安全，避免参与高风险活动和长时间
暴露在恶劣环境中。

外出须知
1. 外出期间，您需自行负责交通安排和费用。

2. 外出期间如有变化或需要延长请及时与医院联系。

3. 如外出期间发生紧急情况，请立即拨打急救电话或前往医院附近的医疗机构就诊。

请您理解我们的安排是为了您的安全和健康考虑，希望您在外出期间能够做好相应的准备和注意事项。

再次感谢您对我们医院的信任与支持！
祝早日康复！
医院名称。

在院患者离院风险告知书模板

在院患者离院风险告知书
患者: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。

如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。

包括但不限于：
□患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况；
□可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；
□患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。

鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。

在院患者离院申报单
我是科住院病人
我本人因为__________________________________________原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至，医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院，我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。

申报人：
年月日。

劝阻患者外出告知书

住院患者外出告知书
姓名姓别年龄科室床号住院号：
您在住院期间宜安心治疗，患者目前的疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会出现以下风险，对您疾病的治疗、健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、您的病情将加重或恶化；
2、您原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、您病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、您可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、您在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预计的意外。

我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息医师签名：签字日期：
签字地点：
签于上述原因，我们希望您在住院期间不要随便外出，请您自觉遵守，医院无权限制您人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：
患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担一切风险和不良后果。

患者签名：联系电话：
如果患者无法签署，请其授权的人或法定监护人签名：
与患者关系：联系电话：。

住院病人离院告知书

住院病人离院告知书
___住院病人离院告知书
尊敬的患者（家属/监护人）：
我们的医院非常重视您的健康和安全。

在您住院期间，我们有一些规定需要您遵守。

首先，您不得擅自离开病房或医院。

其次，为了顺利完成疾病治疗，我们有权对患者进行必要的约束管理。

您有服从医院管理，配合医生治疗之义务。

请您务必遵守这些规定。

在您离院后，我们将照常收取住院费等有关费用。

同时，我们需要提醒您，离院后可能产生的不良后果包括：人身意外伤害、病情恶化得不到及时的治疗及护理，导致各脏器功能丧失、衰竭、死亡、病情突变或突发并发症，导致残疾、死亡，以及其他意外情况。

我们希望您能够认真考虑这些可能的后果。

请您在签署本告知书之前，认真阅读以上内容。

如果您已经了解并接受这些内容，请在下方签字。

如果您有任何疑问或担忧，请随时与我们联系。

我们将竭尽所能为您提供帮助。

祝您早日康复！
___
病人签字：
病人家属/监护人/代理人签字：。

住院病患外出告示书

住院病患外出告示书
尊敬的医院管理者和责任医生：
请注意：
本告示书适用于所有住院病患在需要外出的情况下。

为了保障
患者和医院的安全，特制定以下规定，希望大家予以遵守。

1. 外出申请：
- 病患或其监护人必须提前向责任医生提交外出申请，并说明
外出的原因和预计时间。

- 外出申请需提供病患的个人信息、住院号码以及联系方式。

2. 外出时间：
- 外出时间应在早上8点至晚上8点之间。

- 外出时间不得超过2小时。

3. 外出目的：
- 外出目的必须是为了完成医院安排的诊疗或检查等相关事务。

- 外出目的必须与病患的康复和治疗计划相符。

4. 陪同人员：
- 外出时，至少应有一名成年陪同人员陪同病患。

- 陪同人员需提供身份证明，并遵循医院的规定和指示。

5. 外出安全：
- 外出时，必须保持安全、规矩的行为，遵守交通法规。

- 外出时应尽量避免过于拥挤或危险的地方。

6. 规定违反及责任：
- 如有违反本告示书的规定，医院有权拒绝提供外出许可。

- 对于违反规定的行为，医院将根据情节轻重，采取相应的处理措施。

请大家共同遵守以上规定和要求，以确保住院病患在外出时的安全和顺利。

感谢您的合作和理解！
医院管理者签字：___________________
责任医生签字：___________________
日期：___________________。

患者外出劝阻告知书

患者外出劝阻告知书
尊敬的患者：
您好！在您的医疗过程中，我们有必要向您提供以下告知：
根据医疗专业的要求和为了您的健康安全考虑，我们强烈建议您暂时避免外出。

以下是我们提供的理由：
1. 预防感染：外部环境中存在各种细菌和病毒，经常接触外界会增加感染的风险，尤其是在您的身体仍处于恢复期或病情尚未完全稳定的情况下。

2. 疾病复发：在医疗治疗过程中，您的身体可能仍在逐渐康复，但是外出会增加意外事件的发生概率，可能会导致疾病的复发或加重。

因此，为了确保您的健康，外出需要谨慎。

3. 医疗监护：医院和医生会提供必要的医疗监护和治疗，确保您的病情得到及时和有效的处理。

离开医院或治疗中心可能导致这种监护的中断，给您的健康带来潜在的风险。

请您理解我们的考虑，并且尽量遵守上述建议。

我们深知外出是您的个人自由，但是我们将始终为您的健康着想。

感谢您的合作和理解！
医疗团队敬上。

医院病人私自外出告知书（新）

医院病人私自外出告知书（新）
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。

当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。

特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。

当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。

特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：告知医生：地点：时间：月日时分。

医院住院患者请假外出告知书

医院住院患者请假外出告知书
住院患者外出告知书
患者床号。

住院号。

科室：
一、医师声明：
患者在住院期间需要安心治疗，不得随意外出。

如果患者外出，可能会对疾病治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，具体包括以下风险：
1.病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2.原有治疗取得的效果丧失；
3.病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命；
4.可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。

医师签名。

年。

月。

日。

时。

分
二、患者声明：
本人明白本人的外出行为与医务人员意见相悖，理解外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。

如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

本人承诺按照约定时间及时返回医院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。

患者签名。

年。

月。

日。

时。

分
患者离院时间。

患者或监护人签名：。

医院住院患者外出告知书

精品文档
医院住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄病区
床号住院号身份证号
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。

而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。

外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变化时不能得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以后的其他意外；
6、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：签名时间：年月日
患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。

患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者抄写）
患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者近亲属/法定监护人身份证号码：
签名时间：年月日时分签名地点：.。