安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
输血科PDCA持续改进案例
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Hale Waihona Puke PDCA
4.拟定对策
• 1. 修订预期目标：本次目标与预期相同。 • 各科室大量用血报批率均达到100%
P
D
C
A
4.拟定对策
• 2. 提高大量用血报批审核率的策略
5W1H
P
Why 为什么制定该措施？
D
C
A
4.拟定对策
等级医院评审相关条款要求4.19.4.1的要求患者1次或24h内用血达到1600ml以上，需要科主任审核 签字后，报医务处审批。 各临床科室严格按照《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第二十条规定执行大量用 血审批流程。使大量用血报批率达到100% What 达到什么目的？
Where
在何处执行？
全院各临床用血科室
Who
由谁负责完成？
临床医生
When
何时完成？
2018年8月
How
如何完成？
1.制定《临床用血申请分级管理制度》：同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有 中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备 血。急救用血应于事后48小时内按规定补办手续2. 将涉及临床大量用血申请审核表外挂至本院OA 网，供医生随时下载填写3.加强大量用血时相关规章制度和工作流程的宣讲力度4. 输血科发血及核 对人员把关；急诊或超预期达到大量用血标准，通知临床科室补办报批手续，拒绝执行报批手续， 报医务处处罚
P
D
C
A
6.改善结果
2．对报批制度执行有缺陷的科室和医师，直接通
知科主任，促其限期改正。 • 2.2017年每月检查大量用血报批率：
月份
输血管理工作PDCA
持续改进临床输血管理PDCA输血质量管理直接关系到患者的生命安全，只有加强临床输血质量管理才能确保科学、合理用血 ,确保患者输血的有效性和安全性。
临床输血是医院医疗.医技.护理众多人员先后参与,共同完成的一项治疗任务，任何一个环节的疏忽或不规范操作,都可能影响输血安全,甚至产生严重后果。
一年来,医院以等级医院评审为契机,按照卫生部《二级妇幼保健院评审标准》,运用PDCA循环管理方法,进行输血的质量管理。
经过一年的实践,达到了全院输血质量持续改进的目的，取得满意效果。
1资料与方法1.1一般资料分别对我院2020年1月--2020年12月住院患者中经输血治疗的病历资料62份进行检查,临床输血纳入法制化管理,管理模式采用PDCA模式管理。
制定全院输血委员会工作制度,临床用血管理制度,临床输血审核制度,临床用血标准化操作流程，临床输血前评估和输血后疗效评价制度，制定并落实控制输血感染方案，输血不良反应处理预案,履行大量用血报批手续,严格执行输血前核对和相容性检测。
护理安全输血的管理制度,输血科和各临床科室按照制度和流程,严格落实各项输血管理制度，质量管理体系标准化运行及相关记录。
1.2方法1.2.1质量计划:按照《二级妇幼保健院评审标准》对全院医师.护士 .输血科技师等输血管理的各个方面进行抽查，对不达标的部分用PDCA循环制定改进计划。
对输血管理委员会人员组织结构进行调整:委员会下设办公室,业务院长任主任委员，由检验科主任担任副主任委员。
1.2.2输血管理计划的实施:1.2.2.1 医师的管理:加强输血法律.法规.输血安全及血制品适应症，临床输血流程的规范化全员培训。
抓住输血源头,临床输血申请单.输血病历逐份审核。
1.2.2.2护师的管理:护士是输血治疗的具体执行者,加强对临床输血护理流程、法律法规及输血知识的培训,对安全输血起着重要作用。
1.2.2.3输血科的管理:输血科是输血工作的中心环节,输血科成员要有良好的业务素质，职业道德，针对不同情况做出及时准确的处理,避免医疗差错发生。
运用PDCA提高临床合理用血持续改进案例--ppt课件(2024版)
452 375 421 468 442 416 428 436 386 458 424 436 428.5
38 24 27 5 13 16 7 8 30 31 27 21 20.5
8.4% 6.4% 6.4% 1.1% 2.9% 3.8% 1.6% 1.8% 7.7% 6.8% 6.3% 4.8% 4.8%
23
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（4）临床输血委员会、医务部、输血科及临床科室医生严格 按照规章制度质量控制办法进行临床合理用血的监督、督促 工作。
14
二、Do阶段
（一）计划实施
第一、临床输血委员会、医务部：
①严格督导临床科室临床用血相关的培训；
②同输血科一起制定本院输血质量与安全目标，将临床用血 合理率制定为100%；同时制定2016年年度用血计划，严格控 制本院的用血总量；
②严格督导检查，对于不合理用血的相关科室及临床医师进 行告知，屡教不改者根据相关制度进行处理；
③每月分析全院用血趋势，并制定当月用血量同比及环比， 每月做出临床用血合理性评价。
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二、Do阶段
（一）计划实施 第三、临床科室及医生： ①每月对本科室临床用血合理性进行总结分析，制定本科室 合理用血培训计划并实施； ②临床科室质量与安全小组成员及时督导临床用血合理性， 并上报科室主任； ③临床医生自行学习《临床输血技术规范》等法规。
术中出血＜600ml
无须输血，特殊情况除外（如：全髋 关节置换术等）
术中出血600ml-1000ml 可输可不输，能不输尽快不输
术中出血＞1000ml
考虑输血
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（四）计划
❖ 临床医师按照输血指征进行评估后按用血权限签字 后申请用血，输血科收到《临床输血申请单》后， 依照输血指征进行评估，对无输血指征或输血指征 不合理的申请单，应及时与临床医师协调、解决， 必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合 理用血。
输血病历质量改进pdca
2．医院有用血后效果评价管理要求。
3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分
析用血趋势。
4．19．3．3
4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有
有临床用血前评估和用血 效、科学用血。
后效果评价制度，严格掌
握输血适应证，做到安全、【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有效、科学用血。
1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，
（2）不同输血方式的选择与记录。
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
4．19．3．5
（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记
输血治疗病程记录完整详 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
细。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
对策效果确认：
P
D
C
A
5.改善过程
输血管理制度的培训
输血适应症管理规定 《临床输血技术规范》 临床输血全过程的管理制度 临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价 及公示制度 输血治疗病程记录书写规范 输血申请审核登记和用血报批 登记制度 输血前检测的管理制度
P
D
C
A
6.改善结果
12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4问题描述
2.期望所达到的目标：
分委会 临床输血管理委员会
质量管理目标
《临床输血申请单》填写完整率 《输血治疗同意书》签署率 输血前检查记录完整率 输血治疗病程记录完整率 输血后疗效评估记录率 输血不良反应回报率
A
目标值 100% 100% 100% 100% 100% 100%
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。
为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。
现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位 (2)输血流程：医院输血流程不健全(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准 (4)职能部门：考核频次不够(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。
输血科PDCA持续改进案例推选PPT文档
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5.改善过程
• 1．加大大量用血时相关规章制度和工作流程的宣讲力度， 使各科室重视，组织培训：
• ① 年5-8月进行院内综合培训：全院医护人员培训、三 基三严培训、临床用血管理制度与流程培训
• ② 年5-8月重点科室培训：感染科、肾内、血液内科、 心外科、重症科等重要用血科室沟通交流会等
数量 所占总比例
ห้องสมุดไป่ตู้
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4.拟定对策
• 1. 修订预期目标：本次目标与预期相同。
加强大量用血时相关规章制度和工作流程的宣讲力度4.
• 各科室大量用血报批率均达到100% 等级医院评审相关条款要求4.
急救用血应于事后48小时内按规定补办手续2. 部分科室医生对大量用血报批流程不熟悉 1的要求患者1次或24h内用血达到1600ml以上，需要科主任审核签字后，报医务处审批。 年1月前有些大量用血申请（1次或24h内用血达到1600ml以上） ，临床科室未履行报批手续 预期目标：各科室大量用血报批率均达到100% 年1月前有些大量用血申请（1次或24h内用血达到1600ml以上） ，临床科室未履行报批手续 1的要求患者1次或24h内用血达到1600ml以上，需要科主任审核签字后，报医务处审批。 使大量用血报批率达到100%
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6.改善结果
• 1． 制定大量用血报批审核制度
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6.改善结果
2．对报批制度执行有缺陷的科室和医师，直接通
知科主任，促其限期改正。
• 2. 年每月检查大量用血报批率：
月份
123
大量用 血例数
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输血科PDCA持续改进案例
94.44% 患者输血量无法统计
100.00% 意外大量失血
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
数量 所占总比例
由上图可知大量用血报批率未达100％主要因制度熟知情况及医生对患 者用血情况关注不够所至
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6.改善结果
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7.分析总结
• 1．临床医师大量用血申请的主动报批 意识得到加强，但更多是出于强制执行 而为之，对大量用血报批的意义并不完 全理解。今后还需加强大量用血报批意 义的宣传教育
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7.分析总结
• 2．血液是珍稀的医疗资源，必须有意 识主动保护，合理利用；执行大量用血 报批程序，可以促使临床医师慎重考虑 输血治疗方案，是否必须用这么多血液， 有没有其他方法可以减少血液使用量， 如治疗方式的改变、血液代用品的使用、 围手术期血液保护措施等
报医务处处罚
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5.改善过程
• 1．加大大量用血时相关规章制度和工作流程的宣讲力度， 使各科室重视，组织培训：
• ①2017年5-8月进行院内综合培训：全院医护人员培训、 三基三严培训、临床用血管理制度与流程培训
• ②2017年5-8月重点科室培训：感染科、肾内、血液内科、 心外科、重症科等重要用血科室沟通交流会等
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月份 8 7 6 5 4 3 2 1 80
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8.持续改进
2018年1-8月报批率（%）
85
90
95
100
报批率（%）
输血病历质量改进pdca
一、背景
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详 细。
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。
一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
输血前 评估
输血后 评价
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C
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加强临床科室病历检查, 输血科每月对上月出科病历进行督导抽查, 检查存在问题定于下月初反馈给职能部门, 并督促其整改, 下月 仍未整改的予以相应的惩罚
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5.改善过程
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
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5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
改善前：
输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格
对策内容：
1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视 对策实施：到主要用血科室召开输血专题会
2、加强医护沟通，加强输血安全意识
实施时间：2017.7.4-7.20
实施地点：主要用血科室
对策处置： 经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议 题
2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生 随时下载填写
3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科 室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用
4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施 5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
输血病历质量改进pdca
输血病历质量改进PDCA引言输血是一项常见的医疗技术，但输血过程中记录病历的质量对于患者的治疗和后续的医疗决策非常重要。
输血病历的质量直接影响着患者的安全和医疗质量。
因此，为了改进输血病历的质量，PDCA循环是一个行之有效的质量管理方法。
PDCA循环介绍PDCA循环是指Plan-Do-Check-Act循环，也称为质量改进循环。
它是一种基于实践，循序渐进的管理方法，广泛应用于质量管理和过程改进领域。
PDCA循环包括以下四个步骤：1.计划（Plan）：明确目标，确定改进方案。
2.执行（Do）：根据计划实施改进方案。
3.检查（Check）：评估实施结果，与目标进行比较。
4.行动（Act）：根据评估结果采取必要行动，进一步改进。
输血病历质量改进PDCA循环实施步骤1. 计划（Plan）在改进输血病历质量之前，需要明确改进的目标和改进方案。
在这个阶段，可以采取以下措施：•分析当前输血病历存在的问题和不足。
•设定改进目标，如减少输血病历错误率、提高病历记录的完整性等。
•制定改进计划，包括具体的改进措施和实施时间表。
2. 执行（Do）在这个阶段，需要根据计划执行改进方案。
可以采取以下措施：•培训医务人员，提高他们对输血病历记录的重视和责任感。
•设立规范的操作流程，明确记录病历的步骤和要求。
•使用电子病历系统，提高记录的准确性和完整性。
•加强沟通和协作，确保各个环节的病历记录及时准确。
3. 检查（Check）在执行改进方案后，需要评估实施结果和达成的目标。
可以采取以下措施：•对改进后的病历记录进行抽样检查，评估改进效果。
•分析抽样检查结果，比较改进前后的差异。
•收集医务人员的反馈意见，了解改进方案的可行性和有效性。
4. 行动（Act）根据评估结果，采取必要的行动进一步改进。
可以采取以下措施：•对检查结果进行和分析，找出问题和不足。
•针对问题和不足，制定改进措施，并制定实施时间表。
•继续培训医务人员，加强对改进措施的宣传和培训。
输血高质量PDCA
输血质量管理持续改进（PDCA）一、策划1.实施背景2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。
2.临床用血中存在的问题⑴输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。
临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。
由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。
实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵输血管理人员的素质不高。
临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。
医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。
⑶相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。
仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。
⑷临床用血管理不严，操作不规范。
表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。
输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。
⑸临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。
3. 确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。
制定各级组织的计划目标、工作职责和活动细则。
制定并实施输血质量管理与持续改进方案。
(1) 落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
输血质量PDCA
输血质量管理持续改进（PDCA）一、策划1.实施背景2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。
2.临床用血中存在的问题⑴输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。
临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。
由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。
实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵输血管理人员的素质不高。
临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。
医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。
⑶相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。
仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。
⑷临床用血管理不严，操作不规范。
表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。
输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。
⑸临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。
3. 确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。
制定各级组织的计划目标、工作职责和活动细则。
制定并实施输血质量管理与持续改进方案。
(1) 落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
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临床输血护理质量持续改进
一、背景
《三级医院评审实施细则(2011版)》中输血管理与持续改进条款中对临床用血得整个过程提出要求。
为控制输血严重危害,要有临床输血过程得质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全,提高临床输血护理质量得,我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。
现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例,对实施输血操作得护士进行临床实操考核与现场访谈,存在缺陷项为:核对内容不全面9例;输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例;评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例;输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析
(1)医护人员:责任心不强,缺乏足够得重视,制度执行不到位
(2)输血流程:医院输血流程不健全
(3)制度:医院未制定相应得输血质量考核标准 (4)职能部门:考核频次不够
(5)设备:医院未配备“血制品转运箱”,未安置“血袋放置点”
三、计划
1、整理输血存在问题,并进行分析,查找原因。
2、规范安全输血护理记录,全院实施,并考核。
3、修订输血流程,组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》,科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。
四、实施
1、收集一季度输血相关资料,核查存在问题,汇总,分析。
2、规范安全输血护理记录,全院实施,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准,科室对每一位护士进行考核;不合格者补考,直至合格为止。
以后大科每半年考核一次。
以后大科每半年考核一次。
5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。
五、检查
1、科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查,对存在问题进行记录。
2、每月对安全输血中存在问题进行统计汇总,分析。
3、大科护士长对护理人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期抽查。
4、检查血袋放置点就是否固定,检查交接记录。
六、处理
1、规范安全输血护理记录。
2、继续做好科室输血质量控制,确保按制度执行。
3、每个病区固定血袋安置点,做好管理与交接。
4、对新出现得输血护理质量问题进行总结,列入下一个持续改进中。
七、效果评价
经过改进,第二季度督查输血病人17例,存在缺陷项为:核对内容不全面0例;输血登记本记录不全面、不规范8例;输血袋去向不明1例;评估不全面10例;输血时间不规范0例;接血无人签名0例;输血流程掌握不熟5例。
新出现得问题为:查对制度掌握不全面13例;制度未培训9例;相关知识未掌握4例;滴速未掌握4例。
未完全解决得问题:记录内容不全面、记录不规范、输血流程掌握不熟、血袋去向不明,列入下一个PDCA循环;
新出现得问题:查对制度掌握不全面、评估不全面、制度未培训、相关知识未掌握、滴速未掌握,列入下一个PDCA循环。