DRGs与临床路径
DRGs与临床路径简介
一、DRGs简介图 1 各国 DRGs 研究进展图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。
从图中不难看出，进行 DRGs 研究的国家是很多的。
（三） DRGs 分组框架DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC （ 主要诊断分类 ） ，再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。
它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把 MBC 分为了若干个 DRGs 组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。
它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。
具体可见图 2 所示。
图 2 DRGs 分组框架根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组，详见表 1 。
表 1 25 个诊断分类组图 3 DRGs 的形成图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。
DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。
那么DRGs有哪些分组原则呢？4. MCC （主要并发症 / 合并症）对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。
表 2 DRGs 分组情况表 2 是 DRGs 的分组情况，美国 876 个，德国 986 个，法国 700 个，英国 583 个。
（六）应用效果国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。
它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。
1. 效果一能够控制医疗费用的增长。
DRGs 不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径1、简介1.1 定义1.2 目的1.3 优势2、DRGs的基本原理2.1 概述2.2 分类方法2.3 DRGs的组成要素2.4 使用场景3、DRGs的实施步骤3.1 数据收集与整理3.2 分组逻辑与算法设计3.3 分组系统的建立3.4 分组结果的评估与调整4、临床路径的基本原理4.1 定义4.2 目的4.3 设计原则4.4 临床路径的要素4.5 实施步骤5、DRGs与临床路径的关联5.1 DRGs与临床路径的区别5.2 DRGs与临床路径的关系5.3 DRGs在临床路径中的应用6、DRGs与临床路径的挑战与解决方案6.1 数据质量与准确性6.2 临床路径的制定与更新6.3 医疗资源的分配与利用7、案例分析7.1 案例一、骨折手术患者的DRGs与临床路径7.2 案例二、心脏手术患者的DRGs与临床路径8、相关政策与法律8.1 医疗保险法8.2 医保付费政策8.3 DRGs与临床路径的法律规定附件：本文档附带的附件包括：- DRGs分组逻辑表- DRGs与临床路径的相关数据分析报告法律名词及注释：- 医疗保险法：指规定医疗保险制度及相关管理办法的法律文件。
- 医保付费政策：指医疗保险对医疗服务费用支付的规定和要求。
- DRGs：即诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)，指根据患者病情、诊断结果等因素将相似病例分为一组并进行医保费用定额化的分类方法。
- 临床路径：指在特定疾病或手术过程中，根据临床证据和资源利用情况，规范患者诊疗过程的一种管理模式。
临床路径与诊断相关分组(DRGs)..
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
并逐步建立起强大的数据库，确实有能力指导 全国医疗机构的改革试点实践，可与政府其他 部门据理力争说服他们在医改、医保、财政 、物 价政策的制定和实施中，尽量体现公益 性公立医院的特点，帮助公立医院做好医疗服 务。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
1989年北京协和医院计算机中心李包罗教授率队 以美国HCFA-DRGs第三版对协和医院近万份出院病 案做了DRGs分组研究。
1988年北京市卫生局制定了“病种质量管理标 准”，建立了66个病种疗效及费用数据库。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
四、支持体系
医院管理团队：应以医改的高度对待这项目 性的工作，以院长、书记为首的医院高级管理 团队，需要十分清楚如下几个概念：即：临床 路径是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs 中的一组，也可以是某个ICD码对应的病种和手 术。
四、支持体系
诊断相关分组包括三部分内容：是一种病人 分类方案；基于诊断对病人进行分类；病人的治 疗和发生的费用联系起来。临床路径与诊断相关 分组不能割裂开来，同时与ICD技术紧密相关。 三种技术之和是完成这项工作的基础，目前有对 此认知不清的现象。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
20世纪60年代末到70年代中期，国际上开展了 对医院“医院质量、资源使用”的研究，针对医 疗质量评价，但对“病例组合构成”没有形成确 切定义。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外） 1970年末至1980年初，美国耶鲁大学率先建立
了“诊断相关分组（DRGs）”定性和定量法， 从五个方面在理论上做了阐述：（1）病情严重 度（2）疾病愈后（3）治疗难度（4）治疗的必 要性（5）医疗资源消耗强度。
以电子病历、临床路径、DRGs为依托--强化医疗质量管理
（512个）
转换成DRGs码
BA01 CC01 DA01 DD01 EA02
… …
DRGs组 DRGs组 DRGs 组 DRGs 组 DRGs 组
中心医院具有先进完备的的信息化建设 具备开展DRGs所需条件
数字化建：
2009年医院启动新的计算机网络系 统，2010至2011年先后启动全院住 院及门（急）诊电子病历，现住院 电子病历使用率100%，门诊电子病 历使用率稳定在97%以上。在电子病 历基础上，实行“电子路径”。现 路径病种数达296个。截止到2013年 9月末共实行路径管理达24458例， 入组率为76.94%，完成率：75.21%。 医院先后启动了HIS、 LIS、PACS、 临床路径系统、合理用药系统、病
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按 疾病诊断相关分组”， 以患者疾病诊断为基础，再依据 病人的年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度 及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
• 是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 • DRGs的应用： 医院医疗服务质量、绩效评价 •
•
医疗费用管理
2、我院开展DRGs概况
我院组成工作组和专家团队学习北京DRGs工作
经验和德国DRGs分组原则，研制出符合吉林地区实
际情况的JL-DRGs，在国内率先开展了DRGs用于大 型综合医院内部管理的研究。北京市医保局、北京 六家试点三甲医院到我院进行了2次会议交流。吉林 省医保局也在我院召开DRGs工作现场会议。
临床路径与DRGs
急性乳腺炎临床路径标准住院流程
（十一）变异及原因分析 1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断
和治疗，住院时间延长。 2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时
间，增加治疗费用。 3.未形成脓肿患者，不进入本路径。
临床路径的变异
定义：是指患者在接受诊疗服务的过 程中，出现偏离临床路径程序或在根 据临床路径接受诊疗过程中出现偏差 的现象。
• 实施临床路径符合DRGs的要求。
开展临床路径预期效果
• 促进新医改。 • 让各级领导，医务人员接受新理念。 • 提高医疗机构的竞争力，规范医务人员的执业行
为，促使医疗质量、医疗安全的提升。 • 目的：平均住院日下降，诊疗环境改善，控制不
合理医疗费用，患者满意度升高，医院总收入升 高。 • 保护医务人员，保障医院的社会信誉，同时达到 令政府满意的目的。
2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。各医院要 在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业 常见疾病均纳入临床路径管理。
到2015年末应当达到
（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包 括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；
（2）三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科 主要病种；
• 对病种住院天数、费用、医疗技术质量、 医护人员的医德医风、服务态度、对病人 合法权益的尊重和治疗费用等全方位的控 制和管理,是患者对医疗服务的期望。
临床路径医疗质量管理模式
• 是根据某种疾病制定的医护人员认可的诊疗模 式, 病人由住院一开始到出院都依据此标准模式 接受治疗。
• 标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断 性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病 人卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院 计划等。
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
临床路径与DRGs管理制度
临床路径与DRGs管理制度一、制度简介本规章制度旨在规范和优化医院临床路径与DRGs（诊断相关分组）管理工作，提高医疗服务的质量和效率，实现资源的合理配置和管理。
医院管理负责人应引导和监督全院医务人员依照本制度执行工作。
二、临床路径管理1. 临床路径的定义临床路径是一条患者从入院到出院的预定的疾病诊疗过程，包含诊断、治疗、护理和病愈的全过程。
医院各科室应订立并执行相应的临床路径。
2. 临床路径的订立和审批2.1 临床路径的订立应由医院科室以科室为单位进行，并由科室负责人牵头，医务部门进行审核。
2.2 临床路径的订立应充分考虑医疗科学发展，临床实践经验以及患者的个体差别。
2.3 新订立或修改的临床路径应及时报送医务部门审批，并在医院内部进行公示。
3. 临床路径的执行3.1 医务人员应依照临床路径规定的诊疗流程进行工作，确保临床路径的顺利实施。
3.2 患者在入院前，应向其及家属认真介绍所执行的临床路径，并签署知情同意书。
3.3 医务人员应做好临床记录，包含医疗行为、察看结果、治疗效果等，确保临床路径的连续性。
3.4 对于未能依照临床路径执行的情况，医务人员应及时记录原因并向上级报告。
4. 临床路径管理的评价和改进4.1 医院应建立评价临床路径管理的考核指标和评价体系，并定期进行评价和反馈。
4.2 依据评价结果，医院应及时进行改进，优化临床路径管理，提高医疗质量和效率。
三、DRGs管理1. DRGs的定义DRGs是一种将患者依照诊断、治疗、病愈和资源消耗等因素进行分类和计价的管理方法。
医院应将患者依照DRGs进行分组，为医院管理、医患协作和资源调配供应依据。
2. DRGs管理的目标2.1 提高医疗服务的质量和效率，优化资源的利用和配置。
2.2 实现医院收入和本钱的合理管理和掌控。
3. DRGs管理的实施3.1 医院应建立DRGs管理的组织架构和工作流程，并明确相关人员的职责和权限。
3.2 医务部门应负责DRGs管理的协调和引导，各科室应搭配医务部门的工作，供应相关数据。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径1. 引言1. 背景介绍：医疗服务的成本管理和质量控制是现代医院管理中重要的任务之一。
2. 目标说明：为了提高效率、降低费用并改善患者护理，许多国家引入了诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）以及临床路径作为有效工具。
2. DRGs简介1. 定义：DRG是根据相似性原则将类似类型的患者归纳到同一个支付分类下，并对该分类进行统一付款。
2. 发展历程：a) 美国Medicare系统首次引入DRGs；b) 其他国家如加拿大、德国等也逐渐采用这种方法。
3．使用DRGs的优势1．资源利用合理化:通过对不同治疗方案和流程进行评价，可以更好地配置人力物力资源。
2．减少浪费:由于按固定金额结算，在此基础上实施节约型手术或药品可使得差额收益最大化。
4.DRGs在中国应用情况１ .发展背景:a ) 我们目前还没有全面推行DRGs的医疗保险支付制度。
b ) 但是，国内一些地区和机构已经开始尝试使用DRGs进行费用控制。
２ .应用案例:a) 某省级公立综合性医院引入了DRG系统并取得显著成效；b) 另外一个城市的社会福利中心也在实施临床路径管理，并通过与政府部门协商达到共识。
5. 临床路径简介1. 定义：临床路径（Clinical Pathway）是指根据患者特定情况，在规定时间范围内明确阶段目标、任务及质量要求等内容，以提供高品质护理为导向而设计出来的工具。
2. 目标：a) 提供连续统一全面有效率服务；b) 实现多学科间沟通与配合；6．使用临床路径的优势１．改善治疗结果:减少低价值或无效干预,增加对有益干预策略;２．促进资源分配:可以更好地配置人力物力资源;7.DRGs与临床径联动模式DRGs作为付款方式和评估方法,可结合建设完整的临床路径,以达到提高医疗质量和降低费用。
8. 本文档涉及附件a) DRGs相关数据分析报告；b) 临床路径实施方案样例；9. 法律名词及注释1．DRG：Diagnosis Related Groups，即“与诊断有关的组别”，是一种按患者主要原因归类、计算并支付医院服务成本的方法。
秒懂：DRGs
秒懂：DRGs导读伴随医保改革的不断推进，DRGs-PPS、单病种付费、临床路径等工具越来越广泛地得到各医院的推广和运用，不断出现在各大医院的日常工作中。
DRGs-PPS和单病种付费是两种付费模式，临床路径是一种医疗机构内部医疗质量管理的工具，它们三者究竟有怎样的关系和异同呢？本文从三者的基本概念说起，详细剖析它们之间的区别和联系。
一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
展开剩余84%通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径—概念及国内基本情况介绍一、临床路径定义：所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。
临床路径是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。
可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，但由于人体是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。
二、临床路径的起源与发展：20世纪80年代，为了遏制医疗费用不合理增长，美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制（DRG—PPS）这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈利。
在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径，在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神器。
我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。
目前，大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，美国约60%医院应用了临床路径。
三、临床路径应用优势：临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式，有以下几点优势：（1）可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身管理意识；（3）方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治疗方法，提高诊疗水平。
（4）可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。
四、临床路径在我国应用及存在问题：相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，2009年8月，我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23个省110家医院开展了试点工作。
截止2011年底，历经两年余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信息化建设均有显著的成效。
秒懂：DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
伴随医保改革的不断推进，DRGs-PPS、单病种付费、临床路径等工具越来越广泛地得到各医院的推广和运用，不断出现在各大医院的日常工作中。
DRGs-PPS和单病种付费是两种付费模式，临床路径是一种医疗机构内部医疗质量管理的工具，它们三者究竟有怎样的关系和异同呢？本文从三者的基本概念说起，详细剖析它们之间的区别和联系。
一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
《DRGs与临床路径》课件
1
当前
分析当前DRGs与临床路径的现状和应用情况。
2
未来趋势
展望DRGs与临床路径的未来趋势和发展方向。
3
关键挑战
讨论未来念、作用和关联，强调其在提升医疗质量和减少医疗费用方面的重要性。
医疗管理中的作用
介绍临床路径在医疗管理中的重要性和优势。
DRGs与临床路径的关联
关系和互动
讨论DRGs和临床路径之间的关系和互动，以及它们在改善医疗质量方面的合作。
影响和作用
强调DRGs对临床路径的影响和作用，以及对患者医疗体验和治疗结果的改善。
临床路径实施的挑战
1 挑战分析
分析实施临床路径所面临的挑战和难题。
《DRGs与临床路径》PPT 课件
本课件将介绍DRGs与临床路径的概念和作用，引出课程的主题和目标。
DRGs的概念
含义和定义
解释DRGs（诊断相关分组）的含义和定义。
医疗计费中的应用
介绍DRGs在医疗计费中的应用和优势。
临床路径的概念
含义和定义
解释临床路径的含义和定义，以及它在医疗管 理中的作用。
2 解决方案
探讨解决实施临床路径挑战的方法和策略。
实例研究：成功的DRGs与临床路径
团队合作
探索一个成功实施DRGs和临床路 径的医疗机构的团队合作策略。
患者满意度
了解如何通过DRGs和临床路径提 高患者满意度和医疗质量。
效率改进
考察DRGs和临床路径对医疗机构 效率的积极影响和改善。
DRGs与临床路径的前景与发展
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径1.简介1.1 DRGs概述1.2 临床路径概述2.DRGs的应用2.1 医疗保险费用结算2.2 医疗资源管理2.3 医疗质量评估3.DRGs的分类3.1 按疾病分类的DRGs3.2 按手术分类的DRGs3.3 按性别、年龄等特征分类的DRGs4.临床路径的概念与目的4.1 临床路径的定义4.2 临床路径的目的4.3 临床路径的特点5.临床路径的制定和实施5.1 临床路径制定的流程5.2 临床路径实施的步骤5.3 临床路径的管理和优化6.DRGs与临床路径的关系6.1 DRGs与临床路径的共同点6.2 DRGs与临床路径的区别6.3 DRGs与临床路径的协同作用7.DRGs和临床路径的评价和展望7.1 DRGs和临床路径的评价方法7.2 DRGs和临床路径的优势和局限7.3 DRGs和临床路径的未来发展方向附件：附件一：DRGs与临床路径实施案例分析报告附件二：DRGs和临床路径相关统计数据法律名词及注释：1.DRGs：Diagnosis Related Groups的缩写，即按疾病诊断分组。
它是一种按一组相似的临床特征和资源使用情况将住院患者分组的方法。
2.临床路径：也称为临床诊疗路径，是一个为患者在特定疾病或手术过程中提供指导的、标准化的医疗服务流程。
3.医疗保险费用结算：指根据患者的诊断结果和治疗过程，将医疗服务的费用进行分类汇总，并结算给医疗保险机构或患者本人。
4.医疗资源管理：指对医疗机构的人员、设备、物资等资源进行合理配置和管理，以提高医疗服务效率和质量。
5.医疗质量评估：通过对医疗过程和结果的监测和评估，以确定医疗服务的质量水平、发现问题并改进医疗流程。
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别和区别DRGs-PPS、单病种付费和临床路径是当前医疗领域中的三种重要概念。
单病种指的是单一的疾病，而DRGs是一个更为复杂的诊断相关组合，可以理解为是单病种的升级版。
临床路径则是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为。
三者在概念上存在一定的差异。
DRGs-PPS是一种预付费制度，是在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用。
单病种付费则是对某一单纯性疾病治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
临床路径是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
DRGs-PPS和单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间存在一定的差异，但也有一些共同点。
DRGs-PPS和单病种付费的共同点在于都是针对某一疾病或病组进行付费，但DRGs-PPS更为复杂，考虑到了疾病的复杂性。
而临床路径则是一种治疗模式和诊疗计划的制定，旨在规范医师的诊疗行为，与DRGs-PPS和单病种付费有所不同。
临床路径的发展与支付制度改革密切相关。
支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理。
临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
临床路径与诊断相关分组(DRGs)
四、支持体系
临床重点专科建设：国家级、省（部）市 级、院级临床重点专科的达标准则不尽相同， 但有一点是一致的，即收治的病种，疾病的严 重度，治疗难度，手术、操作难度，可开展的 业务量（范围）；愈后的结果；诊疗效果；医 疗资源的消耗强度（包括医、护、技、药的人 力成本）；充足的优质病源，及其他非临床的 客观条件，才能达到临床重点专科的条件。
多国认为DRGs仍不能充分或精细的反映出病例病情 的严重度和复杂性差异，显示医疗服务使用和医疗 费用差异程度后，研究出多种补充方案，如疾病分 期、严重度指数、急性生理与健康评价等等。
2.7 美国3M公司不断开发的DRGs软件及应用（10年 前已介绍到我国）
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
国内由于开展此项技术时间不长，许多客观数 据尚未全面获取，但许多管理者已感到了逐渐产 生的效益，中央政府层面试图控制住医疗总费用 高于GDP的过快增长，社保部门试图控制参保人 群医疗总费用快速增长，北京市试点“总额预付 ，总量控制，结构调整”已略显效益。
天津市卫生局，上海市卫生局，上海医科大学 ，军队医院，院校都有学者在1988年-2000年 间对DRGs-PPS做了大量研究，提出了多种不 同的方案。
2003年5月，解放军总医院朱世俊教授在主编 的医院管理学质量管理分册中介绍了临床路径 的概念及研究。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
卫计委在原卫生部基础上，积极、主动的推广 临床路径、DRGs项目，与医改做了关联，试图 达到规范医师诊疗行为，诊疗路径合理、规范 ，设计“以病人为中心”的“病例组合”方案 ，不仅仅限于其他政府部门的“以控制费用” 为主的目的，还要兼顾医疗质量、学术、学科 建设，适宜的医疗技术应用，医疗资源的合理 配制。
最新临床路径与DRGsppt课件
疾病诊疗指南+时限
临床医师须了解的知识
• DRG • ICD-10，ICD-9-CM3 • 临床路径的特征和重要结构 • 预期的效果和益处 • 标准与步骤 • 适用性评价 • 变异及分类和处理 • 医务人员的职责 • 效益评估 • 未来努力的方向
临床路径范围
开展临床路径也是对医疗机构 整体管理水平的检验
临床路径工作的开展，实际上起到了对每 一家医疗机构的整体功能的测试，通过临 床路径这一平台，对医院管理、工作流程、 服务意识、诊疗技术、人员设备、医疗用 房等都是一次可能的“流程重组”，使之 更合理。
扩大临床路径管理覆盖面
1.扩大临床路径管理医院范围。到2015年末，辖区 内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床 路径管理工作。
完成诊疗项目
流程实施
• 准入评估 • 根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患
者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 • 护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意 事项）以及需要给予配合的内容。
流程实施
• 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项 目完成情况及病情的变化，对当日的变异 情况进行分析、处理，并做好记录；
• 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后， 执行人应当在相应的签名栏签名。
临床路径实施方案管理
• 诊断明确——《指南》，ICD • 病历书写规范化，包括病例变异——病历 • 医嘱规范化、系统化 • 检查、治疗规范化 • 医院就医流程合理化
临床路径医疗质量管理模式
• 卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的 住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标 准, 构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以 及长效的激励和约束机制。
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DRGs与临床路径—概念及国内基本情况
介绍
一、临床路径定义:
所谓临床路径,即医疗、护理与相关专业人员在明确疾病诊断后,针对某种疾病或某种手术制定得,具有科学性与时间顺序性得患者照顾计划。
临床路径就是一种既可以保证医疗质量,又可以降低医疗成本得医疗质量管理方法。
可以简单得理解成规范化治疗得流水线工作,但由于人体就是复杂得,疾病就是变化得,这个流水线工作会出现偏差,因此临床路径就有变异与退出这两种情况。
二、临床路径得起源与发展:
20世纪80年代,为了遏制医疗费用不合理增长,美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制(DRG—PPS)这样一来,医疗机构必须主动探索医疗质量得改进与医疗成本得控制以实现医院得盈利。
在这样得历史背景下,临床路径应运而生,美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径,在美国应用之后被认为就是控费与提升医疗质量得神器。
我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作,临床路径管理因此得以广泛推广。
目前,大多数欧洲国家与部分亚洲国家已在推广应用,其中,美国约60%医院应用了临床路径。
三、临床路径应用优势:
临床路径应用成熟后,规范化得科学得治疗方式,有以下几点优势:
（1）可减轻医护工作量,减少失误,增强医护协调性;
（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感,提高自身
管理意识;
（3）方便医院对病例资料进行分析管理,不断改进治疗方法,提高诊疗水平。
（4）可缩短住院天数、节约医疗费用,又可以达到预期
得治疗效果。
四、临床路径在我国应用及存在问题:
相比于国外,国内临床路径起步较迟,起初在国内少数几家医院及病种中试点,国内最早关于临床路径报道就是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径,在此基础上,2009年8月,我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会,组织23个省110家医院开展了试点工作。
截止2011年底,历经两年余,临床路径管理工作在深度与广度上不断推进,对医疗质量得提高,服务流程得优化,医疗费用得控制及医院信息化建设均有显著得成效。
临床路径管理因此得以广泛推广。
但就是存在得问题也不少,体现在以下几个方面:
1.病种选择单一,覆盖面小;
2.以医院为单位各行其道,缺乏组织及交流,部分医院应
用被动;
3.路径制定缺乏统一权威得标准;
4.未能坚持变异得实时监测及分析;
5.相应得计算机管理软件开发滞后。
虽然部分临床路径病种在全国各地得试点取得了一定得成效,但针对目前国家发布得1010个临床路径得实施效
果还存在诸多不确定性。
大众与医护人员对临床路径得认识与认可程度也还远远不够,同时,大多数得临床路径病种只存在于学术研究中,并未实际开展到临床一线应用中。
因此,应当扩大临床路径试点范围,加强临床路径相关知识得普及力度,不断总结与推广。
而我国目前医疗付费采用得就是后付制,但随着医疗服务由第三方按病种付费制度得推行,临床路径作为一种病种质量管理模式,其应用必定会更广更深。
五、DRGs与临床路径
随着医疗改革不断深入,痛点频现。
不过,一个不争得共识就是:医疗费用日益上涨,医保控费压力增大。
为控制医疗费用,各地均在试点不同得医疗费用控制方法。
在不同得医疗费用控制方法中,DRGs正普遍地受到国内医院得重视。
DRGs作为按病种付费得分支,就是当今世界公认得比较先进得支付方式之一。
通俗来说,DRGs就就是将疾病得各项花费打包,医保对此打包病种进行固定额度得支付,以此来实现医保控费,主要应用在住院患者付费领域。
在按人头、病种、床日付费与总额预付等多种方式相结合得复合式支付方式中,DRGs得诸多优点早已被证实。
从主要应用在患者付费领域到拓展为医院管理方式,DRGs在我国走过了哪些路,现状、作用如何,还存在哪些风险与难点？
六、DRGs本土化典范:DRGs-PPS
美国建立DRGs就是用来方便比较医疗服务提供者得优劣,帮助患者与相关机构做出选择,从而达到控费得目得。
与其相同,我国建立DRGs得最大目标也就是控费。
不过,我国根据国际分组原则对DRGs进行了本土化,即北京市实施得DRGs-PPS,其主要“师承”得就是美国得AP-DRGs与澳大利亚得AR-DRGs。
2003年,北京市人社局医保处提出DRGs-PPS,随之北京大学成立“北京DRGs-PPS”项目组,开展分组系统研
究。
2005年,北京市人社局组织了分组系统开发研究可行性论证,并下设办公室在全北京市推广。
直到2008年北京才有了自己得分组标准,即BJ-DRGs,2009年开始用于医疗机构绩效评估。
2010年到2011年,北京市多个部门决定进行医保付费方式改革试点,并于2011年在友谊医院、朝阳医院、天坛医院、宣武医院、北医三院与北大人民医院进行DRGs付费制度试点。
试点得范围为108个DRGs组,时间已达5年,每年医院都会进行总结汇报,一般情况下,运行都很正常。
七、从付费拓展至管理
从最初应用在住院患者付费领域,到如今已经几易版本,DRGs内涵早已突破了付费得边界,更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面。
十几年来,DRGs非但没有逐渐被取代,反而越来越受到行业领导者与医院管理层得重视。
据了解,DRGs按照病例组合得概念,将临床过程或资源消耗相似得病例组合成一组,实现了同组之间得可比,并依据组与组之间得资源消耗比值制定权重。
这意味着,DRGs也可反映临床实际医疗资源得消耗,有效区分不同病例之间资源消耗得差异程度。
于就是,各组之间病例得资源消耗也可以比较,借此评价医疗机构或医务人员得服务效率。
在这种情况下,医院用收治患者所覆盖得DRGs组数,代表该医疗机构治疗各种病例类型得范围,用所有病例得平均权重数(CMI)代表收治病例得技术难度。
DRGs组数越大说明医院治疗得疾病范围越广,CMI值越高说明医院收治得住院病例得技术难度越高。
医院内部引进DRGs后,科室考核评价将采用病例疑难指数(CMI)来对比分析。
这样既考虑到了其病例类型得范围,又考虑到了病例得难度程度,降低了评价体系中得短板,提高了服务得公平与可及性。
对于医院管理者来说,DRGs就是其进行绩效管理得一个重要切入点,同时也就是控制患者平均住院日与利用平均住院日评价科室得绩效工作得一个必须得科学方法。
其作用远不止于此。
DRGs还将促使医院采用产品倒推管理得思想:产品得价格确定了,质量标准确定了,管理者需要倒推每个环节得时间、耗材与人力成本。
北京版DRGs得作用主要有四点:
（1）首先,配合北京卫生管理部门完成北京地区医疗
机构住院服务绩效评价工作;
（2）其次,配合国家卫生管理部门完成全国住院医疗服务绩效评价工作;
（3）第三,配合卫生管理部门完成临床专科评价工作;（4）最后,支持、指导医疗机构完成医院内部评价管理
等工作。
八、意义:医保、医院、患者三赢
作为加强医院管理、提升医疗质量得管理方式与手段,DRGs引入国内得时间已不短,加上6家试点医院得近六年探索与实践,如今成效不断显现。
（1）对医保部门来讲,实施DRGs最大得好处就就是医
保资金得安全使用,“因为可以控费了。
”同时,
通过明确每个病组得支付标准与医疗质量,引导
医疗机构规范医疗行为。
（2）对医疗机构来讲,面对新得支付方式,则可以采用
更加科学得临床路径,规范医疗业务流程,提高运
营效率,使医疗资源最大化。
（3）此外,患者在接受合理高效得治疗得同时,个人自
费得费用也得到有效控制,“帮患者‘省钱’
了。
”
从目前得实践探索来瞧,DRGs不管就是对医保、医疗机构还就是患者,都就是一个利好,就是个“三赢”得局面。
尽管局面不错, DRGs作为一种能合理地控制费用得科学化工具,必须与临床路径相结合,才能真正达到控制费用与指导医院评价等工作得目得。
九、存在风险
新事物总就是充满活力与无限潜能,但也伴随着风险与障碍。
作为舶来品,DRGs也不例外。
尽管DRGs给当前医保控费带来了很大利好,但在其支付过程中,仍存在一定得风险,其中最主要得就就是疾病诊断得高编码。
在病案首页上,疾病得严重程度就是通过疾病诊断得编码来反映得,高编码则就是把严重程度不太高得疾病,通过编码给提高了,这个其实就就是DRGs支付方式得一个风险点。
该风险在欧洲、澳洲、美国同样存在。
此外,由于DRGs建立在病案首页数据基础上,所以,病案首页数据得准确性与填写得标准必须要统一,以保证其质量。
实施DRGs得关键就是编码,因此,其标准得维护机制要建立起来。
保证病案首页数据质量就是最基础,也很重要得工作,北京6家医院5年试点期间,进行了7轮病案首页数据质量检查与督导,目得就就是为了严格控制高编码。
除技术业务上得难点外,DRGs推广还面临着制度层面得障碍。
DRGs正在国内迅速地兴起,但它绝不只就是一个理论与笔头上得工程,不就是到处宣讲、推广理念就能落地得。
十、未来发展
尽管受到多种因素得制约,推广步履维艰,但令人欣慰得就是,现在越来越多得医院管理者及国家政策制定者认识到DRGs得重要性,应用得探索未曾中断。