安监站各类表格

（施工安全监督告知会）
年月日天气
克拉玛依市建设工程安全监督站
（施工过程安全监督抽查）
年月日天气
克拉玛依市建设工程安全监督站
建设工程安全执法建议书
编号：
：
你单位监督的工程，经我站年月日检查，存在下列安全隐患：
上述安全隐患请你单位监督整改，并于年月日前，将整改情况书面上报克拉玛依市建设工程安全监督站。

克拉玛依市建设工程安全监督站：
：
克拉玛依市建设工程安全监督站
年月日
安监20 整（停）[ ]号
限期整改通知书
：
你单位工程经（巡查、抽查）存在以下安全隐患：
要求你单位立即进行整改，举一反三，认真排查施工现场存在的所有隐患，整改完毕后，经企业主管部门自查合格，并由建设单位及监理单位复查确认后，于月日前将《安全隐患整改报告》报送我监督机构。

建设单位项目负责人（职务）：
监理单位项目负责人（职务）：
施工单位项目负责人（职务）：
监督员：
克拉玛依市建设工程安全监督站
年月日
安全隐患整改报告
克拉玛依区建设工程质量安全监督站：
我单位接到关于九公里及大农业区域民用燃气设施改造项目（一标段）工程，编号20180326号《限期整改通知书》，现已按要求进行了整改，请核查。

整改情况简述：（1）关于现场资料不全已全部整改完成：①三级安全教育试卷已完成②安全技术已进行交底③已提供保险复印件④已提供现场管理人员花名册及证件⑤已提供重大安全隐患源清单（2）关于现场大型机械设备堆放点已按要求整改完成：①已设置防冲撞设施②已安置监控设施③已对机械设备出入进行台账登记④已装一键报警器械
附相关资料份（附图片）
建设单位项目负责人：（签字盖章）
监理单位项目负责人：（签字盖章）
施工单位项目负责人：（签字盖章）
年月日
注：此表相关责任单位各存一份，监督机构存档一份。

安监20 停 [ ]号
停工整改通知书
：
你单位工程经（巡查、抽查）存在以下安全隐患：
要求你单位立即进行整改，举一反三，认真排查施工现场存在的所有隐患，整改完毕后，经企业主管部门自查合格，并由建设单位及监理单位复查确认后，于月日前将《恢复施工申请》报送我监督机构，符合要求并经我站签发《恢复施工通知书》后，方可恢复施工。

建设单位项目负责人（职务）：
监理单位项目负责人（职务）：
施工单位项目负责人（职务）：
监督员：
克拉玛依市建设工程安全监督站
年月日
恢复施工申请
克拉玛依市建设工程安全监督站：
根据你站年月日发出的编号：20 整（停）[ ]号《停工整改通知书》的要求，现场安全问题已整改完毕，申请恢复施工。

特此报告。

附整改情况报告及图片。

恢复施工通知书
：
你单位参建的工程，被指令自月日起停止施工，现经我监督机构复查，已达到继续施工的条件。

对此，同意你们的整改报告和落实的措施，准予自月日时起恢复施工。

建设单位：
监理单位：
施工单位：
监督员：
克拉玛依市建设工程安全监督站
年月日
中止施工安全监督申请
克拉玛依市建设工程安全监督站：
由我单位建设的克拉玛依工程教育基地室外运动场场地及道路工程因天气寒冷，无法施工原因于年月日中止施工现场施工，在施位乔木种植。

施工现场已做好安全保障措施（附安全保障措施），特此证明。

请予办理中止施工安全监督手续。

中止施工安全监督告知书
克拉玛依市世纪方圆园林工程有限责任公司：
你单位承建的克拉玛依工程教育基地室外运功场场地及道路工程，于年月日申请办理中止施工安全监督材料已收悉，施工现场中止施工的时间、原因、在施部位及安全保障措施等资料内容与我站现场复查情况一致。

同时，请你单位在中止施工前落实好停工工地现场的安全措施。

在中止施工期间落实现场安全管理职责，制定应对可能发生的突发事件的应急预案。

停止施工的工地需恢复施工时，请按规定提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告，收到《恢复施工安全监督告知书》方可进行后续施工。

建设单位（项目负责人）：
施工单位（项目负责人）：
监理单位（项目负责人）：
克拉玛依市建设工程安全监督站
年月日
恢复施工安全监督告知书
克拉玛依市世纪方圆园林工程有限责任公司：
你单位参建的克拉玛依工程教育基地室外运动场场地及道路工程，于年月日申请办理恢复施工安全监督，复工条件验收报告已收悉，经现场检查已达到继续施工条件，我站将于年月日起恢复安全监督。

建设单位项目负责人：
施工单位项目负责人：
监理单位项目负责人：
克拉玛依市建设工程安全监督站
年月日
终止施工安全监督申请
克拉玛依市建设工程安全监督站：
由我单位建设的克拉玛依市基础设施完善和环境改善项目-再生水回用管网系统建设工程，监督编号为现已全面完工，并已由我单位及监理、施工单位确认，现场搭设的围护、起重设备、施工用电等施工设施已经拆除，建筑垃圾已清理完毕，特此证明。

请予办理终止施工安全监督手续。

终止施工安全监督告知书
浙江万里建设工程有限公司：
你单位承建的克拉玛依市基础设施完善和环境改善项目-再生水回用管网系统建设工程，于年月日申请办理终止施工安全监督，该项目已由建设、监理、施工单位确认工程施工结束，且建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料符合要求，经现场检查项目具备竣工验收条件。

我站将于年月日起终止对该项目安全监督。

建设单位（项目负责人）：
施工单位（项目负责人）：
监理单位（项目负责人）：
克拉玛依市建设工程安全监督站
年月日
项目安全生产标准化考评
结果告知书
克拉玛依市建设工程安全监督站
年月日
项目安全生产标准化考评结果告知书
注意事项
1、安全生产综合评价，等级分为优良、合格、不合格。

2、实物监督阶段，施工企业超过两次（含两次）不通知安全监督人员到施工现场，该工程安全等级为不合格。

3、实物监督与行为监督汇总实际得分在80分以上（含80分），安全等级为优良，70分（含70分）以上，安全等级为合格，70分以下为不合格。

4、凡发生一般及以上生产安全事故的工程，安全等级为不合格。

5、安全达标一次合格等级的工程实际得分为20分，两次达标合格的工程实际得分为17分，三次达标合格的工程实际得分为14分，依次递减3分。

6、工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，
施工单位应当提交经建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。

7、本报告一式四份，施工企业、建设单位、安全监督站、质量监督站各一份。