二甲医院评审细则护理部分资料

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中医院二甲等级评审护理部分、课件

检查内容：1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记录标准完整。〔1〕 2.护理治理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进展重点治理，定期检查、改进。〔1〕 3.保障监护与抢救仪器设备的有效使用。〔1〕 4.保障对危重患者实施安全的护理操作。〔1〕 5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的牢靠性。〔1〕
状况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。
5.危重症患者护理治理。〔6分〕
检查内容：6.建立并完善护理查房、护理睬诊、护理病例争论制度。〔1〕
检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录本。
我院的会诊记录登记对象主要是： 1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 2、申报高危压疮、Ⅲ以上压疮病人护理措
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：5.表达人性化效劳，表达患者知情同意与隐私爱护的责任，供给心理护理效劳。(0.5分〕
检查要点： 1、上述全部操作人性化效劳的表达特殊是隐私权
的爱护和告知义务的履行状况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是敬重患者知情同意权的表达留意：护理病历不但护理专家要看，医疗组供给的
各种病历〔包括手术、输血、危重、急诊留观病历〕中护理记录医疗专家同样进展考评，重点靠寻常告知记录的内容
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗供给标准效劳。〔0.5〕 7.对围手术期的患者有标准的术前访视和术后支持效劳制度与程序，护理措施到位。〔0.5〕8.供给适宜的康复和安康指导。〔0.5〕9.各种医技检查的护理措施到位。〔0.5〕 10.严格执行医嘱，亲密观看病情，依据要求正确记录。〔0.5〕
检查要点： 1、各种危重病症的疾病护理标准和应急预案。 2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记

二甲医院评审标准与评价细则

5. 卫技人员的梯队建设结构合理。
6. 建立医师定期考核制度并落实。
7. 医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 4 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、
人员编制。
病床与工作人员之比每低 0.1 扣 2 分，床护比低 0.01 扣 1 分。
4 同上。
（二）人力资源 (20 分)
3. 卫技人员占全院职工总数的 75%，护理人员占卫技人员的 50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）
4. 一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
2. 承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
3. 建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣 5 分；无组织演练扣
5 应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
3. 院级重点专科：全院应有 3 个以上重点专科，每个重点专科具有 20 张以上床位数和必要的医疗设备。
分值
检查方法
3
查人事资料和职工花名册。
3
同上。
1.5 同上。
判定结果
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣 1 分； ②科室主任配备齐全，每缺一科扣 0.5 分。
创建部门
部门负责人
5. 建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次 ) 。

等级医院评审(支撑材料)：二甲医院复审护理需备材料目录

二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】1、《护理质量与安全管理委员会的通知》2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。

3、护理管理岗位结构图4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）【B】对护理部人员、护士长考核记录。

5.1.1.2【C】1、《“十二五”护理发展规划》2、护理部2012年度工作计划落实实施：护理人员知晓规划与计划主要内容。

【B】1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录2、护理部对2012年第一季度护理工作总结报告3、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告【A】1、护理质量与安全管理委员会2012年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）5.1.2.1【C】1、建立护理垂直管理体系的工作方案。

（何谓护理垂直管理体系？）2、护理部主任、病区护士长三级管理（聘任文件）【B】1.二级护理管理图2.护理管理人员工作考勤表【A】1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、2012年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、《护理人员技能定期评估制度》。

or（护士分层级管理制度）6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。

7、《护理人员独立值班准入管理办法》。

8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。

9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

10、护理人员准入审批表及名单。

——待完成11、《护士条例》。

【B】1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。

3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）3、2012年医院护理人员培训计划4、《2012年全院护理大讲座目录》5、护理部培训督导记录（待完善）5.1.3.1【C】1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2.护理人员岗位职责3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）落实实施：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。

二甲医院评审标准和评价细则

2。医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。
3。医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作.
3
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制.
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
2
同上。
每缺一科扣0.2分。
5。其他科室:图书馆(室）、病案统计室。
0。5
同上。
每缺一室扣0.5分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
（二）人力资源(20分)
1。医院实际开放床位数与编制床位数保持一致.
1
查资料。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1：1。3-1。5；床位与病床护士之比≥1:0.43。
4。一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分.
（五）应急管理（15分)
1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练.
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案(含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案),并组织演练方案,活动记录。

二甲妇幼保健院评审护理儿科必备资料

二甲妇幼保健院评审护理儿科必备资料江西省妇幼保健机构管理评审委员会：根据《医疗机构管理条例》、《江西省二级妇幼保健院等级评审细则（实施）》建议，我院积极主动部署管理评审工作，举行“建立二级妇幼保健院动员大会”认清形势，统一思想，设立了为院长李亚军会同的管理评审工作领导小组及合格办公室，全院所有职工和科室积极行动，针对评审标准逐条自查自查，狠抓全面落实，并使我院的管理工作上了一个代莱台阶，基本达至了江西省二级妇幼保健机构评审建议。

现将我院针对管理评审标准逐条落实自查情况，向江西省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：一、建筑规模医院占地平方米，建筑面积平方米，其中：保健业务用房面积平方米，编制床位40张，实际开放床位40张，每床建筑面积为方47.5平方米，母婴同室病床25张，分娩室面积为50平方米，均达到二级妇幼保健院要求。

二、科室设置（一）业务科室一级科室：医院建有妇女保健科、儿童保健科、身心健康教育科、信息资料科、妇产科、儿科、门诊部（急诊科）、基层保健科。

二级专业组：妇女保健科设八个专业组，儿童保健科设五个专业组。

（二）医技及其他业务科室设置医院设有药剂科、检验科、放射科、功能检查科、病理科、理疗科、手术室、麻醉科、消毒供应室、病案室等。

各科室具备工作制度、人员岗位职责、必要设备，有工作计划、总结及相关记录。

（三）业务科室和医技及其他科室均按照规范制订了科室工作制度、人员岗位职责，存有工作计划、总结及有关记录，搭载了必要的设备。

三、机构管理（一）依法执业我院严格执行各项医疗卫生管理法律、法规和规章；按时校验《医疗机构执业许可证》，注册事项发生变化及时变更；全院职工严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》。

(完整)二级甲等医院评审护理资料

(完整)二级甲等医院评审护理资料
二甲评审资料
一、护理管理体系：
1.二级护理管理体系（护理组织管理花名册）
2.目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）
3.护理工作制度、护理职责、护理常规、
4.护理质控年计划，季、月考核，护理安全
二、护理人力资源管理：
1.护士管理相关规定
2.护士执业证书
3.重点科室培训证书
4.全院护理人员资格证书
5.护理人员动态登记
6.在职护士培训资料
7.护理继续再教育
8.规范化培训
9.护理部、护士长任职资格书、护士长培训
三、科室护理工作制度
1.科室护理工作制度,护理常规、护士岗位职责、
2.护理技术操作资料,
四、护理考核
1.考核标准
2.三基三严考核资料
3.持续质量改进
4.护理质量反馈整改记录
5.差错事故登记表
6.重点部门重点环节管理
7.护理应急预案
8.发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制
五、护理质量
六、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
七、差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程
八、手术室制度、职责，供应室工作流程
九、工休座谈会、满意度调查
十、护理手册
十一、护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、。

二甲医院评审第五章第三节条款材料

第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评价要点根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

达到级别“A”级【C】1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。

2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

材料目录：1.诸城市人民医院2.制度培训、考试记录(医院、护理部培训、考试记录、培训课件、提问护士知晓情况)3.护理级别标识于一览表、床头牌、【B】符合“C”，并1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

材料目录：1.科室护理质量检查1号本、护士长手册护理质量分析记录。

2.【A】符合“B”，并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

材料目录：1.护理部、科室制度检查记录（、评审标准评价要点依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

达到级别：“A”级【C】1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

2.开展相关培训和教育。

材料目录：1.《诸城市人民医院3.6.7.8.9.10.制度培训、考核记录（见医院、护理部培训、考核记录、培训课件）【B】符合“C”，并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。

材料目录：1.护理部制度、实施方案检查记录（、）【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。

二甲医院评审细则护理部分资料

二甲医院评审细则护理部分资料二甲医院护理部分评审细则资料二甲医院护理部分评审细则是为了确保在医疗过程中，护理工作能够高效、规范地进行，提供优质的护理服务，保障患者的安全和健康。

以下是二甲医院护理部分评审细则的详细资料：一、护理人员素质要求：1.持有相关护理专业的学士学位或以上学历；2.具备一定的护理临床工作经验，至少为三年；3.具备扎实的理论基础和专业知识，熟悉护理操作规范和操作技能；4.具备良好的职业道德和职业操守，能够严格遵守医院的规章制度和相关法律法规；5.具有良好的沟通能力和团队合作精神；6.在专业发展中具备学习能力和不断进取的精神。

二、护理工作规范要求：1.护理工作必须遵循医院制定的护理操作规范和护理流程，确保护理工作的规范性；2.护理人员必须按照医嘱执行护理操作，确保护理工作的准确性和安全性；3.护理工作要注重细节，保持环境整洁、安静，确保患者舒适；4.护理工作中必须做好文书记录工作，包括护理评估、护理措施和效果的记录，以及患者的护理需求；5.护理人员必须及时向医生和护士长汇报工作中的问题和异常情况，并能够积极参与讨论和改进措施；6.护理人员要保持学习的热情，不断更新专业知识，提高自身的护理水平。

三、护理质量考核要求：1.护理人员要定期参加护理质量考核，包括理论知识考试和实际操作考核；2.护理质量考核的内容包括护理规范的掌握程度、操作技能的熟练度、护理记录的准确性等；3.护理质量考核的结果将作为评优、评先的依据，并会影响护理人员的绩效考评结果；4.护理质量考核的成绩将作为护理人员进修、升职的重要依据。

四、护理人员培训要求：1.医院将定期组织护理培训课程，包括新技术、新操作和新规范的培训；2.护理人员必须参加护理培训课程，并进行相应考试，以确保对培训内容的掌握；3.护理人员参加培训课程的成绩将作为护理质量考核的一部分。

以上是二甲医院护理部分评审细则的详细资料，通过严格的评审细则，可以确保医院护理工作的规范性和质量，提高护理人员的专业水平和服务能力，为患者提供更加安全和优质的护理服务。

医院二甲评审护理部必备资料小部分

医院二甲评审护理部必备资料小局部目录➢医院等级评审中各科护士长必备资料➢护理质量检查考评制度➢护理工作会议制度➢护理人员继续教育制度➢护理人员考核制度➢护理平安管理制度➢护理会诊制度➢护理病例讨论制度➢导管脱落质量管理制度➢皮肤压伤登记报告制度医院等级评审中各科护士长必备资料一、护士长必备资料1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内年度方案及年度工作总结。

2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进展追踪分续改良护理工作的实例或数据证明。

3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规*。

4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录〔每季度一次〕。

5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。

6.护士长制定本科室"护理常规"，可操作、适用，有修订。

有病区护士培训包括"护理常规"、临床护理技术操作规*"、"根底护理操作技术"、"护理工作应急预案"、"护理核心制度"，对落实情况有检查资料，有分析、反应及整改。

7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改良有成效的资料。

如不低等材料。

8.科护士长制定的"护理常规"中有"专科护理"内容，并对科室护理人员9.科室有开展新工程、新技术相应的专科护理常规培训记录。

10.科室对病区护士有培训考核记录〔包括修订后的护理规章制度、护士常规〕。

11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。

12.科护士长有对护理人员关于"永昌县二院护理人员管理制定"、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。

13.科护士长有对护理人员关于"护理人员执业准入制度"培训考核记录。

14."护理人员职业防护制度"、"医疗锐器伤的防护"15.科室设有个人防护用品配备。

二甲医院评审标准和评价细则

5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
医务科质控科医院感染科门诊办公室护理部有否定期开展活对医疗护理医技输血药品病案部门进行质量教育监督检查提出持续改进意见对医务科质控科护理部院感科门诊办公室职责不明或工作不到位发现问题无整改措施每一项扣建立医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会伦理委员会药事管理委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会和护理质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题
2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（五）应急管理(15分)
1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。

二甲医院评审标准与评价细则

二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（168分）1.1 医院岗位职责说明书：医院应当制定完善的岗位职责说明书，明确各岗位的职责、权利和义务。

每缺一科扣1分。

1.2 医院感染防控各项工作制度：医院应当建立健全感染防控制度，包括感染防控工作计划、感染病例监测、报告和控制等措施。

管理篇（70章节，超干货）。

1.3 医院感染管理职责及各项工作制度汇编手册：医院应当制定感染管理职责及各项工作制度，并汇编成手册。

包括感染管理组织架构、感染管理人员职责、感染监测和控制等内容。

1.4 医院行政管理相关制度手册：医院应当制定行政管理相关制度手册，包括人力资源管理、财务管理、资产管理、采购管理等方面的制度。

1.5 传染病相关知识系列汇编：医院应当汇编传染病相关知识，包括传染病预防、控制和治疗等方面的内容。

1.6 心电图相关知识汇编手册：医院应当汇编心电图相关知识，包括心电图的诊断、操作和解读等内容。

1.7 医院各种情况下疫情应急演练预案及脚本汇编手册：医院应当制定各种情况下疫情应急演练预案及脚本，并汇编成手册。

1.8 发热门诊上墙制度汇编手册：医院应当将发热门诊的相关制度上墙，并汇编成手册。

1.9 医院感染预防和控制手册：医院应当制定感染预防和控制手册，包括感染预防的基本知识、感染控制措施等内容。

1.10 医院各项培训及考核计划：医院应当制定各项培训及考核计划，包括新员工培训、在职员工继续教育、技能考核等内容。

二、医疗质量及标准（84分）2.1 手术室管理水平：手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部XXXX年《医院手术部(室)管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室(部)质量评估标准》等规定。

2.2 院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。

2.3 医疗质量和安全管理：医院应当建立健全医疗质量和安全管理体系，制定相关制度和管理措施，并进行监测和评估。

二甲医院评审资料

目录1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室2）人员3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务2）必须设有内、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度2）培训方案3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门2）教学工作规章制度和工作规划3）专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件2）能力1.3.3实施住院医师规范化培训1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划2）实施方案3）培训条件4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划2）实施方案3）培训条件4）下级医疗机构进修人员》10人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研3）取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院2）诊断与治疗3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度2）程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2 ）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意1）遵守相关规定2）审核管理程序3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续2）门诊独立接诊空间3）辅检科室保护患者隐私4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流1）医患沟通制度2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育2）技能培训2.3医德医风与医院文化236严禁推诿、拒诊患者。

二甲医院评审细则护理部分解读

5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。（有实例，有依据）符合“C”，并相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理人员知晓修订后的相关制度。符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。护理人员每年离职率≤10%。符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。符合“Ｂ”，并护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。护理人员每年离职率≤5%。
护理部调研
增派护士
护理人员调配流程
如春节急诊、ICU、呼吸科、突发事件、等急危重症患者增多，增加护士
5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【Ｃ】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。符合“Ｃ”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。符合“Ｂ”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

二甲医院评审中护理部任务分解

护理 1、护理组织管理体系 2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。

4、制定相关制度实施护理管理工作。

5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施 7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

8、有护理常规和操作规范并及时修订。

9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 11、有护理管理制度培训计划并落实。

12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

13、有各级护士资质审核规定与程序、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。

17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。

20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

23、有护士在职培训与考评制度 24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。

25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。

26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。

医院二甲评审护理部必备资料二

医院二甲评审护理部必备资料二医院二甲评审护理部必备资料二目录, 护士值班制度, 护理工作制度, 卫生宣教制度, 护理健康教育制度, 手术室安全管理制度, 新业务新技术准入管理制度 , 供应室人健康检查制度 , 消毒供应室保洁制度, 供应室消毒灭菌室工作制度 , 无菌物品存放室工作制度 , 器械、敷料室制度, 传染病人所用物品处理制度 , 尸体料理制度, 医院等级评审中护理检查的要点 , 护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。

2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。

3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。

4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者。

5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。

护理工作制度、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温1在37.5?以上及危重病人每日测四次。

一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。

每天问大便一次。

新入院病人测血压及体重一次。

其他按常规和医嘱执行。

2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。

(1)特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病人。

(2)一级护理:重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。

(3)二级护理:病情较重，生活又不能完全自理的病人。

(4)三级护理:一般病人。

3、按分级护理制度对病人实施护理。

卫生宣教制度(一)卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。

2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。

3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。

(二)卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。

2、利用工休座谈会，进行宣教。

3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。

二甲评审各科室需准备材料

二甲评审各科室需准备材料为了保证二甲评审的顺利进行，各科室需要准备一系列的材料。

这些材料包括：1.临床科室准备材料：-患者病历：包括初步诊断、治疗方案、手术记录、术后诊疗过程等信息；-检查资料：MRI、CT等影像学资料，以及血、尿、化验等检查结果；-药物治疗方案和用药记录；-护理记录和病房观察表；-病理检查结果。

2.医技科室准备材料：-仪器设备的规格说明书和使用说明书；-仪器设备的校准和维护记录；-检查、检验、手术操作等过程的操作规程；-样本和试剂的保管和使用记录；-检查、检验、手术操作等过程的质量控制结果；-日常绩效考核和培训记录；-对外交流和合作的资料，如疾病诊断、治疗指南等。

3.护理科室准备材料：-护理操作规程和标准化工作流程；-护理工作质量控制结果和护理满意度调查结果；-各项护理指标的数据统计和分析结果；-护士队伍的人员构成、分级培训和继续教育的记录；-护理疗效评估和改善措施的资料。

4.药剂科室准备材料：-药品管理的规章制度；-药品采购、储存和配送的记录；-药品合理使用的宣传资料和措施；-药物不良反应和药物事故的报告和处理记录；-药品使用的经济分析和质量控制结果。

5.行政后勤科室准备材料：-各种文件、合同、协议等的归档管理；-办公室设备、电脑、网线等的维护和更新记录；-各种行政用品、清洁、消毒用品的使用记录；-生活配套设施的维护和更新记录。

除了上述科室需要准备的材料，评审还需要各科室撰写一份自评报告，报告内容包括科室简介、科室主要工作内容、科室组织架构、人员配置情况、质量管理体系建设情况、科室规范操作规程制定情况、医患沟通和护患关系建设情况、科室绩效考核和改进措施等。

以上是各科室需要准备的材料，这些材料的准备可以帮助评审委员会全面了解科室的工作情况和管理质量，为评审提供重要的参考和依据。

确保各项准备工作的全面和准确是评审的关键之一，对于提升医疗服务质量和科室管理水平具有重要意义。