FSGS的病理诊断与分型
肾脏活检病理分型标准
肾脏活检病理分型标准
肾脏活检是通过取得肾脏组织样本，经过病理学检查来诊断肾脏疾病的方法之一。
病理分型标准有多种，具体的分型方式可能根据疾病的类型而有所不同。
以下是一些常见的肾脏活检病理分型标准：
1.肾小球疾病的分型：
•IgA肾病分型：
•Lee分类法：根据肾小球病变的轻重程度和伴随的
病变，分为IgA肾病I至IV期。
•Oxford分类法：根据肾小球系膜细胞增生的程度和
系膜区电子密度，分为M1至M3三类。
•膜性肾病分型：
•骨架：根据系膜区电子密度，分为Ⅰ至Ⅳ型。
•表面：根据系膜区细胞的数量，分为Ⅰ至Ⅴ型。
•肾小球硬化症分型：
•FSGS分型：根据病变的部位和特点，分为典型型、
节段型、局灶节段型、弥漫型等。
•膜性增生性肾小球肾病：
•WHO分型：根据系膜增生的特点，分为Ⅰ至Ⅳ型。
2.肾小管间质疾病的分型：
•慢性间质性肾炎分型：
•根据病理特点和临床表现，分为慢性间质性肾炎的
原发型、继发型等。
3.免疫荧光分型：
•免疫复合物性肾病：
•根据免疫荧光显微镜下的染色情况，可以分为IgA
沉积型、IgG沉积型、IgM沉积型等。
这只是一些肾脏活检病理分型的示例，实际上，不同类型的肾脏疾病可能需要根据具体的病理特征采用不同的分类标准。
在实践中，病理学家会综合考虑肾小球、肾小管、间质和血管等各个方面的病变特点，进行全面的评估和分类。
局灶节段性肾小球硬化的诊断
局灶节段性肾小球硬化的诊断南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所刘志红局灶节段性肾小球硬化(FSGS)占我国成人原发性肾小球肾炎的9%。
患者多以大量蛋白尿起病，常伴镜下血尿、肾小管功能受损、高血压和肾功能不全。
男性患者较多见，男：女为：1。
患者的临床表此刻儿童和成人中有所不同，成人患者高血压和肾功能受损的发生率比儿童高。
由于大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和严峻水肿持续存在使患者易罹患感染、深静脉血栓等并发症，上述并发症的显现不仅给医治带来了困难，也是加速患者肾功能恶化，乃至死亡的要紧缘故。
最近几年来FSGS的发病率呈上升趋势，这其中除人们对FSGS熟悉水平提高外，还与高血压、肥胖等疾病发生率的增高和环境因素(如有机溶剂等有毒物质)、特殊病原菌的感染(如病毒)和一些药物的应用有关。
需要强调的是FSGS是一病理形态学诊断名词，肾小球FSGS样病变表现为肾小球硬化性病变仅累及部份肾小球(局灶)，或受累的肾小球只有部份毛细血管襻(节段)发生病变。
这种病变也可出此刻其他一些肾脏疾病和肾小球疾病组织受损的代偿进程中，在确立特发性FSGS诊断之前必然要排除致使FSGS样病变的继发性病因。
另外，随着分子遗传学及其相关技术的进展，研究揭露了一组遗传性FSGS疾病。
关于幼儿期起病，表现为激素医治抗击的患者尤应注意先本性/遗传性FSGS的排查。
目前这种患者的基因诊断还不能普遍开展，因此，成立相关的遗传基因学检测在FSGS的诊断中具有重要的意义。
在临床上FSGS需与传统的微小病变肾病(MCD)进行辨别。
下面几点有助于辨别诊断：(1)起病时就伴高血压和肾功能损害者在FSGS较MCD多见。
这一点在成年患者表现的更突出。
反映出肾小球节段硬化性病变的存在。
(2)镜下血尿的发生率FSGS也比MCD者为高，约2/3患者可伴镜下血尿。
这与肾小球存在系膜增生性病变有关。
(3)尿蛋白的选择性。
MCD患者蛋白尿以选择性蛋白尿多见，而FSGS患者则多为非选择性蛋白尿。
FSGS病理分型特点
• 无特征性，大多数患者以起病隐匿的肾 病综合症首发，10%～30%的患者为非肾病性 蛋白尿，部分患者为无症状性蛋白尿。镜下 血尿常见约占2/3左右，可有肉眼血尿。疾 病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾 功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。
FSGS的进展、恶化，终至终末期肾功能衰竭
• 节段性硬化不断增多、扩大、融合导致球性硬化； • 球囊粘连处尚能继续滤过的血 浆成分不再像正常状态下进入包
曼囊腔，而是直接进入到壁层上皮细胞与包曼囊壁之间，在囊 壁的束缚下，滤过液进一步剥离壁层上皮细胞直至血管极，并 通过系膜区进入到该肾小球尚未硬化的部分，使之硬化。 • 这两种病变可同时出现。当滤过液沿包曼囊剥离到肾小球尿 极时，滤过液可通过剥离肾小管上皮细胞及肾小管基底膜，沿 肾小管向下游肾单位侵犯，导致灶状肾小管萎缩，并刺激周围 肾间质纤维化。
4. 细胞型FSGS（cellular FSGS）： 此型儿童相对多见，成人少见。
病变可累及肾小球任何部位（包括门周部或尿极） 可见节段性或球性细胞增殖：内皮细胞增生，足细胞 增生、肥大，可形成假新月体结构。
5. 塌陷型FSGS（collapsing FSGS）： 多与病毒感染相关，HIV感染。 肾小球毛细血管丛节段性基底膜皱缩， 毛细血管袢广泛塌陷， 有较为严重的肾小管和间质损害。
有一种淋巴细胞分泌的渗透因子，足突细胞病变似乎是该因 子的靶细胞。
血浆置换可治疗FSGS； FSGS的血清使动物肾小球通透性增加； FSGS的肾移植复发率高
基因异常：
家族性FSGS 呈常染色体显性或隐性遗传（19q13,HLA 的相应位点出现异常）
FSGS病理分型特点
肾脏病理
• ①光镜：特征为肾小球局灶、节段性硬化。 • 硬化是指肾小球毛细血管袢闭塞和细胞外基 质增多。病变可逐步扩展，终至终末期肾脏病。 • FSGS进程中可不同程度地伴有：球囊粘连， 足细胞增生、肥大、空泡变性，玻璃样变，节段 性内皮细胞及系膜细胞增生，肾小管上皮细胞损 伤，灶状肾小管萎缩，肾间质纤维化，泡沫细胞 形成，以及肾间质淋巴、单核细胞浸润。
HIV相关性肾小球疾病与塌陷型FSGS鉴别：
临床：血液检测到HIV感染标志物阳性；
病理：超微结构可见管网状结构，核小体等
Alport综合征
• 病人年龄： 大部分10岁前首次发病，通常是 小孩 • 性别：男女机会差不多，但症状主要出现在男 性，小男孩！ • 临床表现：
– 血尿
• 持续性镜下血尿：男性， • 间断性血尿： 女性
门部型
细胞型、塌陷型、尖端 型 塌陷型、尖端型
细胞型
尖端型
至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠 塌陷型、门部型 近尿极的25%的外围毛细血管袢），可以是细胞性 病变或硬化，但一定要有球囊粘连或者是足细胞 与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合
至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足 细胞增生和肥大 无
基因异常：
家族性FSGS 呈常染色体显性或隐性遗传（19q13,HLA 的相应位点出现异常）
肾小球足细胞和其他固有细胞的损伤：足细胞变性，转化， 脱落，产生促细胞外基质生成的细胞因子，裸GBM形成，肾
小囊粘连硬化；增生的足细胞丧失了synatopodia、
podocalyxin、WT-1的表型，获得了CK（壁层上皮细胞）和 CD68的标志—转分化，电镜观察则具备脏、壁细胞的双重特 征。
局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型
局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型（FSGS）北大一院王素霞1、FSGS（focal segmental glomerulosclerosis）指一种临床病理综合征：临床上表现为大量蛋白尿或肾病综合征，多数表现为激素治疗抵抗，并进行性发展至终末期肾病（ESRD）；病理以局灶、阶段分布的肾小球硬化病变及足细胞的足突融合为特征。
2、FSGS的病因学分类：原发性或特发性FSGS；继发性FSGS；足细胞蛋白分子的变异：Podocin,α-actinin；药物毒性：heroin, α-干扰素等；肾小球血液动力学改变所致的代偿性改变；各种慢性肾小球肾炎的进展过程。
Am J Kidney Dis 2004;43:368-3823、FSGS的基本病理特征：光镜组织学：肾小球：硬化病变：肾小球毛细血管袢的管腔闭塞、实性变伴有机质增多，可伴泡沫细胞浸润粘连斑（synechiae）；与包曼氏囊壁粘连玻璃样变（hyalinosis）：硬化区，Ms足细胞：空泡变性，增生及肥大肾小管及间质：小管萎缩，间质L-M浸润白纤维化小动脉：管壁增厚，可伴玻璃样变免疫荧光：IgM及C3+：团块样，节段性沉积，可办Clq弱＋性；白蛋白，IgG，IgA＋：肾小球足细胞及肾小管上皮细胞的吸收蛋白免疫球蛋白及补体：全部阴性。
光镜检查：节段硬化襻：基弟膜皱缩，玻璃样物质积聚及毛细血管腔的狭窄或闭塞，含透明脂滴的泡沫细胞。
足细胞：足突融合，细胞突起消失，绒毛样变性；胞质内细胞器肿胀，空泡形成，微丝骨架斑块样聚集，溶酶体增多，高密度蛋白质吸收滴；足突与GBM玻璃，GBM裸露。
弥漫性足细胞损伤：硬化或未硬化的毛细血管襻4、FSGS的病理诊断：肾活检标本制作要规范：肾小球数目>10个，切片厚度为3um，观察15张连续切片；HE、PAS、Masson及PASM全套染色。
免疫荧光及投射电镜检查：辅助及鉴别诊断病理诊断的程序：具备FSGS的基本病理特征，以光镜组织学作为病理诊断的基础，结合临床、免疫荧光及电镜检查除外继发性FSGS；根据FSGS的组织学变异特点，再进行病理分型5、原发型FSGS的病理类型（2004）：门部型FSGS（perihilar FSGS）；顶端型FSGS（tip FSGS）；细胞型FSGS（celluar FSGS）；塌陷型FSGS（collapsing FSGS）；非特殊型FSGS（not otherwise specified FSGS,NOS）门部型FSGS：节段性硬化或玻璃样变主要发生在肾小球的门部或血管极处（>50％）；常见肾小球肥大、粘连极玻璃样变；常见小动脉的玻璃样变；足细胞增生及肥大：少见；临床联系：肾小球高滤过或高压力的血液动力学改变所致继发性FSGS，常呈门部改变，应予以鉴别。
FSGS的病理诊断与分型
01
引言
目的和背景
01
探讨FSGS的病理诊断标准与分型的重要性
02
分析当前病理诊断与分型的研究现状及存在的问题
03
展望FSGS病理诊断与分型的发展趋势和未来研究方 向
FSGS的简介
01
FSGS是一种常见的肾小球疾病，主要表现为肾小球
滤过屏障受损，导致蛋白尿和肾病综合征等症状。
02
FSGS的病因和发病机制尚未完全明确，可能与遗传
脱落。
塌陷型FSGS
光镜下可见肾小球呈弥 漫性塌陷，肾小球基底
膜正常。
根据临床表现分型
急进型FSGS
起病急骤，进展迅速，可导致肾功能 衰竭。
慢性型FSGS
起病缓慢，病程较长，可导致终末期 肾病。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
FSGS与其他肾脏疾病 的鉴别诊断
病因不明，可能与遗传、免疫等因素 有关。
继发性FSGS
由其他疾病或因素引起，如糖尿病、 高血压、药物副作用等。
根据病理特征分型
经典型FSGS
光镜下可见肾小球足细 胞肿胀、融合，肾小球
基底膜正常。
细胞型FSGS
光镜下可见肾小球足细 胞增生、肥大，肾小球
基底膜正常。
纤维型FSGS
光镜下可见肾小球基底 膜增厚、断裂，足细胞
FSGS
光镜下可见局灶性或节段性肾小球硬化，电镜下可见肾小球 上皮细胞足突广泛融合，基底膜塌陷，电子致密物形成。
与系膜增生性肾小球肾炎鉴别诊断
系膜增生性肾小球肾炎
光镜下可见系膜细胞和系膜基质弥漫性或局灶性增生，电镜下可见系膜区电子致 密物沉积。
肾内病理图解：局灶节段性肾小球硬化
肾内病理图解：局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化--Focal Segmental Glomerulosclerosis （FSGS），是成人肾病综合征常见的病理类型之一，光镜下典型的表现为多少不等的球性硬化的肾小球背景下，可见局灶分布的节段性硬化的肾小球。
2004 年国际肾脏病理学会将其分为 5 型，也就是近 10 年以来一直使用的哥伦比亚分型，分别是：门部（门周）型、顶端型、细胞型、塌陷型、非特殊型。
各型 FSGS 的特点门部/门周型 FSGS：在血管极处（门部/门周）出现节段性硬化和透明样变，常有球囊粘连、小动脉透明样变等表现，原则上诊断该类型的 FSGS，需硬化部位在门部的肾小球应＞肾活检标本 50% 肾小球。
顶端型 FSGS：在顶端处（近端肾小管处）出现球囊粘连，并有部分毛细血管袢疝入近端肾小管内，伴出现泡沫细胞、常有足细胞肥大、增生，偶有透明样变。
细胞型FSGS：一般表现为毛细血管内细胞增生/增多，常伴有泡沫细胞及多形核细胞浸润，以及足细胞肥大、增生等，球囊粘连和透明样变不常见。
塌陷型 FSGS：一般表现为毛细血管袢固缩、塌陷，毛细血管腔闭塞，伴随足细胞的大量肥大和增生，足细胞足突融合非常广泛。
非特殊型 FSGS：不能归入以上 4 个类型的 FSGS，即称为非特殊型，包括既往的外周型和系膜增生型，只要能看见一个节段性硬化，即可诊断。
病理表现多样，可有节段性硬化、透明样，足细胞肥大、增生等表现。
FSGS 的病理特点1. 光镜：肾小球出现节段性硬化或球囊粘连；2. 免疫荧光：常有 IgM 和或 C3 在硬化部位沉积，亦可无特殊；3. 电镜：无电子致密物沉积，脏层上皮细胞（足细胞）的足突弥漫性融合；鉴别诊断1. 继发性 FSGS：如 IgA 肾病、系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎、ANCA 相关性血管炎肾损害等，均可以表现为FSGS，需结合免疫荧光和临床资料进行鉴别；2. 适应不良性 FSGS：即我们常说的肥胖相关性 FSGS、高血压肾损害引起的 FSGS，原则上从以下三个方面进行鉴别：（1）临床病史，包括是否出现肾病综合征，适应性 FSGS 的蛋白尿多< 3.5 g/24 h，即使出现大量蛋白尿，血白蛋白亦多不低于30 g/L，而原发性 FSGS 多为肾病综合征表现；（2）继发性 FSGS 病理类型多为门部型 FSGS；（3）电镜下足细胞足突融合范围，适应性（继发性）FSGS 多＜50%，而原发性 FSGS 多＞70%，多超过 90%。
特发性局灶节段性肾小球硬化的诊疗规范
特发性局灶节段性肾小球硬化的诊疗规范特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是原发性肾小球疾病中常见的病理类型之一，临床主要表现为不同程度蛋白尿，其中70％的成人患者表现为肾病性蛋白尿，部分患者可发生高血压。
FSGS自然病程短，预后较差，一般在发病5—10年后约20％-30％的患者可进入终末期肾功能衰竭。
由于FSGS患者肾小球病变表现多样，因此对治疗的反应和预后也不完全相同。
目前认为细胞型、顶端型一般对治疗反应好，非其他型、门周型和塌陷型治疗效果不佳。
1 临床表现主要表现为不同程度的蛋白尿，常为肾病性蛋白尿，可伴有镜下血尿，肾功能下降，30％-45％的患者可发生高血压。
2 病理光镜：硬化性病变仅累及部分肾小球(<50％)和部分毛细血管襻(<50％)，早期病变仅累及皮髓交界处肾小球。
免疫荧光：可见IgM，伴或不伴有C3在肾小球系膜区或血管袢呈团块状沉积。
光镜下将FSGS分为五型，包括非其他型(not otherwise specified，NOS型，或经典型)、门周型(脐部型)、细胞型、顶端型和塌陷型。
具体表现见下表。
3 诊断要点和鉴别诊断确诊FSGS依赖肾活检。
另需除外各种原因导致的继发性FSGS：如足细胞相关蛋白异常(α肌动蛋白4突变、podocin突变等)，HIV感染，药物中毒(海洛因、干扰素、锂等)，肾发育不全，肾脏手术，孤立肾，寡肾小球巨大症，肥胖，糖尿病，紫绀型先天性心脏病等等。
4 治疗原则4.1 非肾病综合征的治疗(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：ACEI或ARB具有降低血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，因此被广泛使用。
建议在能耐受的情况下，逐渐增加ACEI 或ARB剂量，使蛋白尿<1g／d。
应用过程中应注意咳嗽、高血钾及肾功能的改变等。
(2)血压控制：在ACEI、ARB治疗的基础上，可同时给予钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻断剂等控制血压。
移植肾局灶节段性肾小球硬化的临床病理特征及预后
107•肾脏病与透析肾移植杂志第30卷第2期2021年04月•移植肾局灶节段性肾小球硬化的临床病理特征及预后朱莹徐峰梁少姗梁丹丹朱小东杨帆陈劲松曾彩虹摘要目的：分析移植肾局灶节段性肾小球硬化（FSG S)患者的临床病理特征及预后。
方法：回顾性分 析国家肾脏疾病临床医学研究中心2013年1月至2019年12月经移植肾活检首次确诊FSGS患者的临床病理及随 访资料，将患者分为肾病范围蛋白尿（N P)组和非肾病范围蛋白尿（n N P)组进行比较。
结果：共纳入52例移植 肾FSGS患者（N P组19例,n N P组33例），移植肾活检距肾移植的中位时间为12.4月，中位尿蛋白2.5g/24h，血 清肌酐203.3 (junol/L。
经典型F S G S占69.2%，塌陷型、细胞型、顶部型和门部型各占11.5%、7.7%、7.7%和3.8%。
55. 8%患者硬化袢周围可见足细胞增生，13. 5%伴假性新月体形成。
电镜下56. 3%( 18/32)患者可见足突广泛融合。
与n N P组相比，N P组患者移植肾活检距肾移植的时间更短，活检时水肿及感染的比例更高，肾小管间 质病变和足突融合的程度更重（户均^). 〇5)。
丨1例患者失随访，余41例中位随访16.9月，17例（41.5%)进人终 末期肾病，中位肾脏存活29.3月。
N P组的移植肾存活率明显低于n N P组（P = 0. 040)。
血浆置换和利妥昔单抗 (RTX)治疗组、单用RTX组和其他治疗组尿蛋白缓解率分别为60. 0%、50. 0%和36. 4%。
结论:移植肾FSGS患者主要表现为中等量蛋白尿和移植肾功能不全；肾移植术后早期发病者，蛋白尿更多、足突融合程度更重，预后 更差。
关键词肾移植局灶节段性肾小球硬化足细胞病理预后Clinicopathological features and allograft outcomes of post-transplant focal segmental glomerulosclerosisZHU Ying,XU Feng,LIANG ShaoshantLIANG Dandan,ZHU Xiaodong,YANG Fan,CHEN Jinsong,ZENG CaihongNational Clinical Research Center of Kidney Diseases .Jinling Hospital, Nanjing Medical University ^a n jin g 210016 .ChinaCorresponding author：ZENG Caihong (E-mail：*********************)ABSTRACT Objective ： To explore the clinicopathological features and allograft outcomes of post-transplant focal segmental glomerulosclerosis ( FSGS). Methodology ：Patients with kidney allograft biopsy-proven FSGS from January 2013 to December 2019 were studied retrospectively and divided into nephrotic-range proteinuria ( N P) group and non- nephrotic-range proteinuria ( nN P) group for comparative analysis. Results ： Fifty-two patients were enrolled (19 cases in NP group and 33 cases in nNP group) .Forty-seven (90.4%) were male.The median time from transplantation to allograft biopsy was 12. 4 months.The median serum creatinine and proteinuria were 203. 3 ^umol/L and 2. 5 g/24h.The not otherwise specified (NOS) , collapsing, cellular, tip and perihilar variant type of FSGS accounted for 69. 2%, 11. 5%, 7. 7%, 7.1% and 3. 8%，respectively. Podocyte hyperplasia was found in 29 (55. 8%) patients, and pseudocrescents were present in 7(13. 5%) patients.Diffuse foot process effacement (F P E) was observed in 18 of 32 (56. 3%) patients.The NP group wasdiagnosed earlier after transplantation and had higher incidence of edema and infection at biopsy, and more severe degree of tubulointerstitial lesions and FPE than the nNP group (all P<0. 05).Clinical follow-up was available for 41 patients with a median time of 16. 9 months,and 17 (41. 5%) developed allograft failure.Kidney allograft survival rates were significantly lower in the NP group than in the nNP group ( P = 0. 040). Partial or complete remission rates were 60. 0% , 50. 0%and36.4% in plasma exchange and rituximab (PE+RTX) group,RTX group and non-PEyRTX group,respectively. Conclusion：Patients with post-transplant FSGS mainly presented with moderate proteinuria and allograft dysfunction ； those with early DOI：10.3969/j.issn.l006-298X.2021.02.002[基金项目]国家“精准医学研究”重点研发计划项目（2016YFC0901202);国家自然科学基金面上项目（82070793)[作者单位]南京医科大学金陵临床医学院（东部战区总医院）硕士研究生（朱莹）国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所（南 京，210016)[通信作者]曾彩虹（E-mail:*********************)©2021年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有• 108•J Nephrol Dialy Transplant V〇1.30 No.2 Apr.2021onset after transplantation had more proteinuria,more severe foot process effacement and worse allograft survival.Key words kidney transplantation focal segmental glomerulosclerosis podocyte pathology prognosis肾移植是终末期肾病（ESRD)患者的最佳治疗 选择。
局灶节段硬化性肾小球硬化(FSGS)
病理分型
目前国际上尚无一致的分型，比较公认的有： 经典型、周缘型、尖端型及塌陷型。经典型指 节段性硬化分布在肾小球血管极；周缘型指节 段性硬化分布在除血管极和尿极以外的肾小球 其他部位，这两型较为常见。尖端型指病变局 限于肾小球尿极，此型较少见。塌陷型指肾小 球毛细血管襻塌陷伴上皮细胞增生及空泡变形， 较少见。
• 在这一过程中，肾小球脏层上皮细胞-足细胞，是 主要的参与细胞。经典FSGS的病变形成过程可能 为：足细胞受到损伤后，出现变性并与肾小球基 底膜分离（脱离），引起毛细血管袢扩张和微血 管瘤样改变，裸露的肾小球基底膜与包曼囊随即 发生粘连，而在此处滤过的血浆成分直接进入到 壁层上皮细胞与包曼囊之间，通过进一步撕开、 延展，使得病变向整个肾小球及其连续的肾小管 进展，同时，在病变局部，细胞外基质的产生不 断增加，压迫毛细血管袢闭塞，最终导致肾小球 阶段硬化形成。
• 这一分型建议是目前最为系统的FSGS病理分型标准，具有 定义清楚、简单的易行的优点。但也不是我们理想的那样 十全十美，还有些不足之处，如该建议指出，诊断尖端型 要先除外门部型，而在门部型的诊断时又要先除外尖端型 。表现出相互矛盾，在实际病理诊断是难以掌握。所以包 括美国在内的一些重点肾脏病理中心也仅仅是借鉴这一建 议，并未采纳。将来，只有进一步深入研究才能使分型更 加准确和实用。
• 4、局灶节段性肾小球硬化的进展、恶化，终至终 末期肾脏病，这包括两个方面的内容； • 单个肾单位内节段性硬化的进展；如何从节 段性硬化进展为全球硬化以及如何从肾小球病变 到灶状肾小管萎缩、肾间质纤维化; • 有哪些外部因素加快了终末期肾脏病。
• 当局灶节段性硬化形成后，在致病因素的持续作用下，将 逐步进展为弥漫性肾小球硬化（即终末期肾脏病）。在同 一肾小球内有两种病理演变过程较常见：节段性硬化不 断增加、扩大、融合导致球型硬化；球囊粘连处尚能继 续滤过的血浆成分不再像正常状态下进入包曼囊腔，而是 直接进入到壁层上皮细胞与包曼囊壁之间，在囊壁的束缚 下，滤过液进一步剥离壁层上皮细胞直至血管极，并通过 系膜区再进入到该肾小球尚未硬化的部分，使之硬化。这 两种演变可同时出现。在后一种情况下，当滤过液沿包曼 囊壁剥离到肾小球尿极时，滤过液可通过剥离肾小管上皮 细胞及肾小管基底膜，沿肾小管向下游肾单位侵犯，导致 灶状肾小管萎缩，并刺激周围肾间质纤维化。
临床执业医师《泌尿系统》考点：FSGS
临床执业医师《泌尿系统》考点：FSGS2016年临床执业医师《泌尿系统》考点：FSGS局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)光镜：可见病变呈局灶，节段分布，主要表现为受累节段的硬化(系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等)相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合免疫病理检查：常见IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。
典型的临床表现：本病青少年男性多见。
多为隐匿起病。
部分病例可由微小病变型肾病转化而来，临床上以肾病综合征为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约20%患者可见肉眼血尿。
本病确诊时患者常已有高血压及肾功能减退，多数患者可伴肾性糖尿，氨基酸尿和磷酸盐尿等近曲小管功能障碍。
本病对糖皮质激素及细胞毒药物治疗反应差，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。
约25%轻症病例(受累肾小球较少)或继发于微小病变型肾病者经治疗有可能临床缓解，病情可比较稳定。
并发症：1.感染;2.血栓/栓塞并发症;3.急性肾衰竭;4.蛋白质及脂肪代谢紊乱诊断诊断包括三方面：1.确认肾病综合征(肾病综合征的诊断标准：1尿蛋白超过3.5g/d;2.血浆白蛋白低于30g/L;3.水肿;4.血脂升高。
其中1，2为诊断必须)确认病因，必须首先除外继发性病因和遗传性疾病;2最好做肾活检，作出病理诊断3判定有无并发症。
鉴别诊断I.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛，腹痛及黑粪，多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别II.系统性红斑狼疮肾炎好发于青中年女性，根据多系统受累的临床表现及免疫学检查可检出多种自身抗体III.糖尿病肾病好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。
早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展为大量蛋白尿，肾病综合征。
糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别。
IV.肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。
原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心，肾，消化道，皮肤和神经;继发性常继发于慢性化脓性感染，结核，恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏，肝和脾等器官。
FSGS诊治进展解读
FSGS发病机制
一.损伤瘢痕学说：
是损伤后修复反映的结果。
二.主动致病学说：
肾小球固有细胞受某些致病因子刺激后被激活，进而主导病变的形成。 足细胞的演变是其中非常重要的关键环节。
原发性FSGS可能是病因及发病机制不同、病理相似的一组疾病，上述两 种机制可能在不同程度上都参与了病变的形成，只是在不同的亚型、病变 的不同阶段发挥作用的程度大小不同而已。
细胞、内皮细胞增生。
4.FSGS的进展、恶化，终至终末期肾功能衰竭：
①节段性硬化不断增多、扩大、融合导致球性硬化；
②球囊粘连处尚能继续滤过的血浆成分不再像正常状态下进入包曼囊腔，而是 直接进入到壁层上皮细胞与包曼囊壁之间，在囊壁的束缚下，滤过液进一步剥离 壁层上皮细胞直至血管极，并通过系膜区在进入到该肾小球尚未硬化的部分，使 之硬化。
改变肾小球滤过膜通透性，引发蛋白尿。
三.FSGS的形成:
在致病因素作用下，肾小球内各种固有细胞都受到不同程度的刺激，产生 出大量的细胞因子介导固有细胞的活化，造成细胞外基质产生增多、血浆渗
出，进而使毛细血管袢塌陷、闭塞，硬化逐渐形成。
经典FSGS的病变形成过程：
足细胞受到损伤后，出现变形并与肾小球 基底膜分离，引起毛细血管袢扩张和微血管瘤 样改变，裸露的肾小球基底膜与包曼囊随即发 生粘连，而在此处滤过的血浆成分直接进入到 壁层上皮细胞与包曼囊之间，通过进一步撕开、 延展，使得病变向整个肾小球及其连续的肾小 管进展；同时，在病变局部，细胞外基质产生 不断增多，压迫毛细血管袢闭塞，最终导致肾 小球节段硬化形成；在这一局部，还可伴有足
几个重点方面：
一.遗传背景：
1. 遗传性FSGS有常染色体隐性遗传和显性遗传两种方式。
《成人局灶节段性肾小球硬化诊治专家共识》要点
《成人局灶节段性肾小球硬化诊治专家共识》要点1.引言：-局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是一种常见的肾小球疾病，其病因复杂，临床表现多样化。
准确的诊断和有效的治疗对患者的预后至关重要。
2.诊断：-诊断FSGS需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查和肾组织病理学结果。
确诊FSGS需要满足以下条件：典型的肾组织病理学特征，排除其他肾小球疾病的可能性，合并肾功能损害。
3.分型：-FSGS可根据临床表现和病理特点分为原发性和继发性两种类型。
原发性FSGS是指无明显病因的FSGS，继发性FSGS是指由其他疾病引起的FSGS。
4.病因和发病机制：-FSGS的发病机制尚不完全清楚，可能涉及遗传因素、免疫反应、肾小管-肾小球轴的紊乱和代谢异常等。
常见的病因包括遗传突变、肾切除术、糖尿病、高血压等。
5.临床表现：-FSGS的临床表现可呈现多种形式，包括蛋白尿、肾功能损害、水肿等。
部分患者可能没有明显的症状。
6.诊断策略：-在诊断FSGS时，应综合考虑患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
实验室检查包括尿常规检查、肾功能检查、肾小球滤过率测定等。
7.肾组织病理学检查：-肾组织病理学检查是诊断FSGS的关键步骤。
常见的病理特点包括节段性肾小球硬化、系膜细胞增生、免疫复合物沉积等。
8.非免疫抑制剂的治疗：-对于未接受免疫抑制剂治疗的FSGS患者，常规治疗包括限制蛋白摄入、降低血压、利尿剂等。
ACEI或ARB可以用于控制血压和蛋白尿。
9.免疫抑制剂的治疗：-免疫抑制剂治疗对于FSGS患者是一种重要的治疗选择。
常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等。
10.补体系统的调控治疗：-部分FSGS患者存在补体系统异常激活的情况，因此调控补体系统的治疗可能对这些患者有效。
常用的治疗药物包括ACEI、ARB、ACE抑制剂等。
11.肾移植：-对于FSGS经免疫抑制剂治疗无效的患者，肾移植是一种重要的治疗选择。
FSGS（局灶节段肾小球硬化症）的定义、分类及发病机制
FSGS（局灶节段肾⼩球硬化症）的定义、分类及发病机制FSGS的定义FSGS指⼀种肾脏病理形态，⽽⾮⼀个疾病，表现为光镜下肾⼩球局灶、节段硬化（系膜基质增多伴⽑细⾎管腔闭塞、硬化、玻璃样变、泡沫细胞、节段性瘢痕形成、球囊粘连）。
图1图1：PAS染⾊，⼤箭头部位为系膜基质增多、管腔逐渐闭塞。
⼩箭头为节段硬化部位⾜细胞病变、增多。
FSGS的分类①根据病理形态分类：塌陷性，顶端型，细胞型（⾄少1个肾⼩球存在节段⽑细⾎管内增⽣），门部型（≥50%的节段硬化在门部），除外上述4型后诊断为⾮特殊型。
FSGS肾移植后复发表现为相同的病理类型，提⽰此分类存在⼀定的意义。
⽽且个别研究观察到各型存在差异：顶端型和塌陷型蛋⽩尿更多；顶端型肾⼩管间质损伤最轻、肾功能最好、糖⽪质激素治疗效果最好；塌陷型肾脏预后最差。
⽬前此分类⽅式逐渐已被部分病理学家放弃，认为此分型对临床意义不⼤。
但⽐较特殊的是塌陷性，⽬前在⾮裔⿊⼈发现其发病与APOL1基因突变相关，有特殊的临床、发病机制和预后，⽽且部分塌陷性肾⼩球病⽆节段硬化，所以⽬前倾向将其单独出来⼀个疾病：塌陷性肾⼩球病。
图2：塌陷型。
图3：顶端型②根据发病机制，将FSGS分为4类：原发性（原发⾜细胞病），遗传性，适应性，修复性；适应性和修复性FSGS即“继发性FSGS”。
这是⽬前相对⽐较提倡的分类⽅式。
下⾯分别介绍各种FSGS的发病机制。
FSGS的发病机制①原发性：⽬前⼤家公认其发病机制为，循环中某种致病因⼦引起⾜细胞损伤。
现在已经发现的⼀种循环因⼦为suPAR（可溶性尿激酶纤溶酶原活化受体）。
suPAR通过与⾜细胞上的αVβ3整合素结合来影响⾜突的成熟、粘附在GBM，部分研究发现其在原发性FSGS中⽔平升⾼、肾病综合征缓解时suPAR⽔平下降、移植前suPAR⽔平更⾼者易复发，但也有部分研究结果与上述相反。
在原发性FSGS发现的另⼀发病机制为microRNA-193a，其可抑制⾜细胞内WT1的信使RNA的翻译，从⽽抑制WT1控制的许多基因的表达，如nephrin。
肾脏病各病理类型特点与诊断
一、MCD：1、病因病机：T细胞释放异常细胞因子或B细胞调节功能异常导致足细胞CD80表达上调。
2、诊断关键点：无免疫复合物沉积；无节段硬化；足突弥漫融合。
3、MCD光镜可以出现非特异性球性硬化（球性废弃）。
二、FSGS：1、病机：不确定的循环因子致肾小球通透性异常导致原发性FSGS；继发性FSGS可见于非免疫性疾病（动脉性肾小球硬化症及反流性/慢性肾盂肾炎性肾病）或免疫性疾病。
2、<50%的足突融合常提示继发性FSGS，或者对激素治疗有反应的患者。
门周型FSGS常见于继发性疾病。
3、肾穿标本过少导致无典型节段硬化者在荧光、光镜及电镜上是无法与MCD 区别的，部分生物标记如CD44可作为鉴别的参考指标。
4、顶端型FSGS：定义：尿极<50%血管袢节段硬化或毛细血管内皮细胞增生/空泡变性伴血管袢与包氏囊粘连，或血管袢与尿极小管上皮汇合。
必须除外塌陷型及门周型FSGS。
可能与尿极原尿湍流有关。
5、门周型FSGS：需除外塌陷型、顶端型、细胞型（合并塌陷和细胞型节段硬化的小球必须诊断塌陷和细胞型。
合并顶端型的必须诊断NOS）。
预后介于塌陷与顶端之间。
门周型FSGS患者常有高血压，病理上节段硬化处常见玻璃滴（孤立性血浆蛋白渗出物）形成。
6、细胞型FSGS：最少见。
至少一个小球>25%血管袢出现内皮细胞增生，伴覆盖血管袢的足细胞增生，可伴/不伴内皮细胞空泡变性。
常见于移植后复发性FSGS的早期改变。
7、塌陷型FSGS：节段或球性血管袢塌陷伴周围足细胞增生、肥大及胞浆内蛋白吸收滴形成。
新月体肾炎有时候需要与塌陷型FSGS鉴别：新月体肾炎常见纤维素坏死及血管袢断裂，且不伴有蛋白吸收滴。
继发性塌陷型FSGS常见于感染（HIV、细小病毒）；药物（二磷酸盐、磷酸酶抑制剂）；严重的血管病变（TMA，可卡因）及自身免疫性疾病（SLE）。
三、膜性肾病：原发性膜性肾病常以IgG4为主的多克隆IgG阳性表达，伴有C3阳性及PLA2R阳性表达（70%原发膜阳性，部分继发膜（肿瘤相关膜性肾病、NSAID类药物继发膜性肾病）亦出现阳性表达）。
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81 3.5 13.2 81
11
88
50
Valeri (1996)
经典性FSGS
22 2.0 6.9 60
18
30
42
细胞性FSGS
61 4.2 10.2 91
17
62
51
Schwartz(1999)
经典性FSGS
49 1.7 4.8 63
24
20
18
细胞性FSGS球的特殊蛋白沉积
1，高脂蛋白血症 2，糖尿病肾小球病 3，糖原贮积症 4，淀粉样变性病 5，轻链蛋白沉积症
E,高血压病
原发性FSGS的病理形态
光镜特点：
★有局灶分布的节段性硬化的肾小球；硬化节
段为系膜基质增多、玻璃样变，有时出现细胞 反应；有或无 球性硬化 ★肾小管和间质灶状萎缩及纤维化，小动脉增 厚
4, 原发性FSGS与继发性FSGS 注意全面的临床病理资料的分析
原发性FSGS的病因发病机制
1,原发性FSGS的基因异常
家族性FSGS呈常染色体显性或隐性遗传 2,特异性致原发性FSGS体液因子
致FSGS的通透性因子(permeability factor) 3,肾小球足细胞和其他固有细胞的损伤
4，系膜增生型FSGS (Mesangial hypercellulary FSGS)：在节段性硬化的同时，系膜细胞和基质增生
5，细胞型FSGS (Cellular FSGS)：节段性硬化的肾 小球上皮细胞增生、空泡变性，内皮和系膜细胞不同 程度的增生
6，塌陷型FSGS (Collapsing FSGS)：肾小球上皮细 胞增生、空泡变性,毛细血管塌陷闭塞
5，寡巨肾单位肾病 6，反流性肾病 7，肾脏发育不良 8，肾乳头坏死 9，病态肥胖症 10，镰状细胞病
B,继发于遗传性肾病
1，Alport综合征 2，甲髌综合征 3，多囊肾 4，家族性FSGS 5, 先天性青紫性心脏病
C,继发于肾小球肾炎、肾小球病和血管炎
1，肾小球微小病变 2，亚急性细菌性心内膜炎等引起的局灶性GN 3，膜性肾病 4，毛细血管内增生性肾小球肾炎 5，膜增生性肾小球肾炎 6，紫癜性肾炎 7，IgA肾病 8，狼疮性肾炎 9，多血管炎
肾存活10年以上 血肌酐水平与尿蛋白相比，对预后意义更大 病理指标：节段性硬化、球性硬化比例，肾间质纤维化 细胞性FSGS和塌陷系FSGS较其他型FSGS预后差 肾病水平FSGS不到6％的患者，对治疗敏感者，可恢复
鉴别诊断
1,原发性FSGS与肾小球微小病变(MCD) 肾活检标本中需要有足够数量的肾小球 充分重视MCD时的灶状肾小管萎缩, 肾间质纤维化
原发性FSGS的历史和现状
Rich(1957)首先报导。1970年以后随着 大宗病例的出现，逐渐形成了一种独立 的肾小球疾病。
经典的FSGS首先出现于皮髓质交界区， 硬化的肾小球节段主要位于血管极处。 后来又陆续报道了五种亚型。
近年来，FSGS在世界各地的发生率迅速 增长。
FSGS的分类
I，原发性或特发性FSGS A,特发性：
★在上述背景下，有六个亚型：
1，经典型或门型FSGS (Classic FSGS)：硬化节段 位于血管极处
2，周缘型FSGS (Peripheral FSGS)：硬化部分累及 血管极以外的血管袢，为其他类型的发展延续
3，顶端病变型FSGS (Tip lesion FSGS)：硬化部分位 于肾小球的尿极，或尿极细胞增生、球囊粘连
1，经典型FSGS 2，周缘型FSGS 3，顶端病变型FSGS 4，系膜增生型FSGS 5, 细胞型FSGS 6, 塌陷型FSGS
B,病毒感染
1，HIV感染 2，丙型肝炎病毒感染
C,滥用静脉注射海洛因或其他毒物
II,继发性FSGS
A,继发于肾单位减少，肾小球代偿性改变
1，各种肾小球疾病 2，肾小管坏死 3，慢性间质性肾炎 4，肾皮质坏死
局灶节段性肾小球硬化症( Focal Segmental Glomerulosclerosis,FSGS) 是指一组累及局灶分布的肾小球，而且 病变肾小球以节段性硬化为病理特点， 临床以大量蛋白尿或肾病综合征为特征 的肾小球疾病。
根据病因发病机制，分为原发性和继发 性FSGS两大类。继发性FSGS是多种肾 小球疾病的一个发展阶段，原发性FSGS 具有独立意义。
40
NS
经典性FSGS
64 1.7 6.6 100
19
20
14
细胞性FSGS
72 2.5 13.2 100
16
22
44
好转 (%)
20 46 12
53 52
FSGS的临床病理联系
肾病综合征水平蛋白尿FSGS，预后差，6－8年发展为 终末肾。
超过10g/24h蛋白尿者，只需3年发展为终末肾 非肾病综合征水平蛋白尿FSGS，预后较好，80％患者
和肾小球肥大,以及IgM沉积,足细胞变性剥脱 怀疑FSGS时,应作连续切片 理想的标本应包括皮髓质交界部分 抗激素治疗或出现血尿,高血压,肾功能受损的MCD
应复查原诊断,必要时进行重复肾穿刺
2,原发性FSGS与IgM肾病 部分IgM肾病可发展为FSGS
3, 年龄性和非活动性球性硬化 临床表现不同 病理检查中,无活动性病变
免疫病理学特点
病变肾小球节段,可见IgM沉积,伴或无C3沉积 这时的IgM是血浆蛋白的非特异性沉积 无病变的肾小球Ig和补体阴性,有时弱阳性
电子显微镜特点
硬化的肾小球节段系膜基质增生,伴血浆沉积导致的电 子致密物,GBM皱缩,血管腔闭塞
病变和非病变肾小球足细胞足突广泛融合,吞噬空泡 增多
FSGS的临床病理联系
黑人 Scr 尿蛋白 NS 球 性 间 质 ESRD
(％)
(%) 硬化(%) 纤维化(%) (%)
Schwartz(1985)
经典性FSGS
1.8 4.4 49
细胞性FSGS
2.3 8.5 90
Detwiller(1994)
经典性FSGS
44 1.3 4.6
10
细胞性FSGS
足细胞自GBM剥脱,基膜样物质增生 内皮细胞吞噬空泡增多
临床病理联系
1,多数有大量蛋白尿或肾病综合征,少数成人FSGS小 于3g/24h
2,常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤 3,细胞性FSGS蛋白尿尤为严重,黑人多见 4,肾间质纤维化是预后不良的病理指征 5,病理类型与预后关系的排序:顶部病变型, 经典型,周 缘型,系膜增生型,细胞型和塌陷型