患者自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书尊敬的患者：您好！根据医院的评估和医生的建议，您的病情已经达到自动出院或需要转院的条件。

我们特此发出此份《自动出院或转院告知书》，以便通知您相关的信息和事项。

一、自动出院原因根据医生的诊断和治疗进展，您的病情已经明显好转或已经治愈，再住院的必要性较低。

考虑到医疗资源的合理使用和方便其他需要住院的患者，医院决定您可以自动出院。

请您理解，并根据医生的指导进行后续的健康管理和康复训练。

二、转院安排若您的病情需要进一步的治疗和护理，医生可能会建议您转院至其他医疗机构。

选定的转院机构将会提供更为专业的治疗和护理服务，以确保您的康复进程。

医院将会为您安排相应的转院事宜，包括联系目标医疗机构、提供转诊病历资料等。

如需了解具体的转院细节，请及时与医生沟通。

三、出院须知1. 出院时间：您的具体出院时间将会由医生和护士进行安排，我们将提前通知您的家属和主治医生。

2. 出院医嘱：您将会获得一份出院医嘱，其中包含了您的病情概况、治疗要点、注意事项等。

请您认真阅读，并严格按照医嘱执行，以保障您的康复。

3. 处方药物：如医生认为需要继续使用药物，请您记住用药的方法和剂量，并及时到药房购买或领取处方药。

4. 住院费用结算：请您到医院财务部门或相关窗口，根据您的住院天数以及治疗项目结算相关的医疗费用。

如有需要，也可咨询相关财务人员了解结算细节。

5. 随访和康复训练：根据您的病情和治疗进展，医生可能会安排随访及康复训练计划。

请您积极配合，按时前往医院或其他指定场所，并与医生进行沟通和交流，以便及时掌握自己的康复情况。

四、联系方式如您在后续的康复过程中有任何问题或需要咨询，可通过以下途径与我们联系：- 医院电话：联系医院前台，电话号码：**********，我们会尽快为您解答。

- 医生沟通：如果您需要沟通医生，可以提前预约医生门诊时间，或通过医院的在线问诊平台进行咨询。

请您谅解我们在给您提供高质量的医疗服务时的种种不便，并相信我们会竭尽所能为您提供最好的医护关怀和服务。

自动出院或转院告知书

医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：与患者关
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：

自动出院告知书

自动出院告知书尊敬的患者及家属：您好！当您决定自动出院时，我们有责任向您充分告知相关的风险和注意事项，以保障您的健康和权益。

请您仔细阅读以下内容。

一、病情说明首先，让我们回顾一下您目前的病情。

您因具体病症入院接受治疗，经过我们医护团队的努力和一系列的检查、诊断，目前的情况是详细说明病情现状，包括症状、检查结果等。

二、治疗进展在住院期间，我们为您制定了相应的治疗方案，并已经实施了具体治疗措施和阶段。

截至目前，治疗取得了说明已有的治疗效果，如症状缓解、指标改善等情况，但尚未完全达到理想的康复状态。

三、自动出院可能面临的风险1、病情恶化由于治疗尚未完成，提前出院可能导致病情进一步发展或恶化。

您的病症可能会突然加重，出现新的症状或并发症，例如列举可能出现的严重情况。

2、治疗中断自动出院意味着中断正在进行的治疗计划，这可能会影响治疗的连续性和效果。

一些药物需要按照特定的疗程和剂量使用，如果中途停止，可能无法发挥应有的作用，甚至可能导致病情反弹。

3、后续治疗困难出院后，您可能难以获得与在院时同等水平的医疗护理和监测。

重新入院或寻求后续治疗时，可能需要重新进行一些检查和评估，增加医疗成本和时间成本。

4、康复延缓在医院，我们能够提供专业的康复指导和设施。

出院后，如果您无法按照正确的方法进行康复训练，可能会延缓康复进程，影响您的生活质量和恢复工作的时间。

四、出院后的注意事项1、按时服药请严格按照医嘱按时服用药物，不要自行增减药量或停药。

如果出现药物不良反应，如过敏、呕吐等，应立即停止服用并及时联系医生。

2、定期复查请按照医生建议的时间定期到医院进行复查，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。

复查项目可能包括具体的复查项目。

3、注意休息保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累和剧烈运动。

根据自身身体状况，逐渐增加活动量，但要注意避免受伤。

4、饮食调理遵循医生的建议进行合理的饮食调理，保持营养均衡。

避免食用可能影响病情的食物，如列举相关食物。

医院知情同意书-自动出院或转院告知书

医护人员签名签名日期年月日
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
自动出院或转院告知书
****医院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：诊断：尊敬的患者：根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院或转院，特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定：1. 您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至有可能导致死亡；2. 您的疾病有可能加重，出现各种感染或原有感染加重，伤口延迟愈合、疼痛等各种症状，有可能导致不良后果；3. 您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等等，导致不良后果；4. 您已经花费的各项诊疗费因诊疗中断可能出现重复或增加；5. 您有可能增加诊疗风险的其他因素及后果；6. 在出院或转院过程中可能发生意外而不得到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果；7. 其他：。

我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。

医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：患者意见：医师已将上述风险及有可能发生的其他风险向我做了详细的告知，已向我解释了医疗诊治措施对我疾病的重要性和必要性，但本人仍然坚持离开该医院。

本人自愿承担自动出院或转院所带来的风险后和后果，本人自动出院或转院产生的不良后果与医院即医务人员无关。

患者签字：签字时间年月日时分签字地点：特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：与患者关系：代签字原因：签字时间：年月日时分签字地点：。

医院出院告知书四篇

医院出院告知书四篇篇一：自动出院或转院告知书篇二：XX医院出院告知书患者姓名性别年龄科别住院号出院诊断：一、医师声明患者，于年月日入本院科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者进行了规范诊疗，经过天治疗，患者病情□痊愈□好转□未愈，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：一、患者病情只能达到□好转或□未愈的原因（痊愈的本项不填）：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：二、出院后的注意事项及诊疗建议：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：三、出院医嘱：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：说明：□内按照住院治疗后的结果打√。

医师签名：年月日时分二、患者（或亲属）声明本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。

患者或家属签名：与患者关系：年月日时分注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。

篇三：出院通知书（适用于拒绝出院患者）患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________尊敬的患者：您年月日因入院，诊断为：根据您目前病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。

鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：1、请您在接到本通知之日起____日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；3、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；4、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院_______________部门联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；5、如果您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

自动出院或转院告知书

XXXXX医院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
医护人员签名签名日期年月日
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书致：患者及家属尊敬的患者及家属：您好！承蒙医院关怀，感谢您的信任和支持。

为了满足您的健康需求，我们在治疗过程中不断优化医疗服务，尽力提高治疗效果。

在此，我们要向您介绍本院的“自动出院或转院”相关规定，并对您可能面临的情况做出说明。

什么是自动出院或转院？在医疗过程中，出现以下情形之一时，医院会主动通知患者及家属，以便做好病情转移准备：•治疗效果达标，病情稳定；•患者或家属明确表态，要求出院或转院；•医生认为患者已经不需要住院治疗；•患者出现治疗上的不合作或不配合；•患者对治疗方案或药物过敏，致使治疗难以继续进行；•其他特殊情况。

若出现上述情况之一，医院将会与患者及家属进行沟通协商，确认出院或转院时间，并按照规定向患者发放《自动出院或转院告知书》。

自动出院或转院后需要注意些什么？1.在离院前，患者应与医生进行沟通，了解病情进展、医疗建议以及长期康复计划，以便做好相关准备工作。

2.在离院时，患者应查询和核实涉及的医保、个人账户结算等费用项。

3.自动出院或转院后，患者应接受访视或随访，以保证病情的动态监测和康复有效性的评估。

4.在康复期间，患者应按照医生指示，规范用药，并保持良好的生活习惯，避免疲劳、饮食不当、药物过量等不良行为，以确保病情得到稳定控制。

注意事项患者在接受治疗过程中应注意以下事项：1.严格遵守医嘱，按时接受治疗，不得私自停止或减少药物用量。

2.注意个人卫生和营养，避免交叉感染和身体虚弱。

3.定期复查和检查，维护健康状况。

4.出现不适症状，应及时咨询医生或护士，以便及时处理。

以上规定是为了保证医疗质量和患者权益，也是为了协助患者尽早恢复健康，避免病情恶化。

在此期间，如果您对医院治疗服务或规定有任何疑问或建议，请勇于提出，我们会尽全力为您提供最佳医疗服务。

祝您早日康复，体健心安！此致敬礼！医院名发放日期：XX年XX月XX日。

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书尊敬的患者：您好！感谢您对我们医院的信任和支持。

在经过全体医护人员的精心治疗和照料后，您的病情已经稳定并达到了出院或转院的条件。

在此，我们向您发出自动出院或转院的告知。

首先，让我们向您回顾一下您在本院的就诊经历。

自您入院后，我们的医护人员依据您的病情制定了详细的治疗方案，并严格按照医嘱进行治疗。

期间，您积极配合医生的诊疗，按时服药、接受各种检查和治疗。

经过一段时间的治疗，您的病情得到了明显好转，并且经过医生的评估，现已达到了出院的标准。

根据医生的判断，我们推荐您选择自动出院或转院，具体的选择将根据您的具体情况和需求来决定。

如果您选择自动出院，我们会为您准备一份出院报告，详细记录您的病情、治疗情况和医嘱，以供您日后的就医参考。

想要顺利康复，您需要以下几点注意事项：1.按照医生的嘱咐，继续坚持服用所开具的药物，并严格按照剂量和时间服药。

2.保持良好的饮食和作息习惯，避免暴饮暴食、熬夜等不良生活习惯。

3.避免接触有害物质，保持良好的个人卫生，预防各类传染病的发生。

4.定期复查，以便及时了解康复情况，并根据医生的指导进行相应的调整。

如果您选择转院，我们将帮助您安排好转院事宜，并将您的病情资料转交给接收医院。

请您尽快与我们的医务人员联系，以便我们能够协助您顺利完成转院手续。

无论您选择的是自动出院还是转院，我们都会尽力为您提供所需的协助和支持。

在出院或转院后，我们建议您与您的专科医生保持定期的沟通和跟进。

如有任何疑问或需要帮助的地方，请随时与我们联系。

我们真诚地希望您能够尽快康复，重获健康，并恢复到您正常的生活轨道上。

同时，我们也请您在日常生活中注重预防，保持良好的生活习惯，做到预防胜于治疗，保持健康。

最后，请接受我们衷心的祝福，愿您早日康复！此致敬礼xx医院。

自动出院或转院告知书

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：与患者关系
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

医院出院告知书四篇

医院出院告知书四篇篇一：自动出院或转院告知书篇二：XX医院出院告知书患者姓名性别年龄科别住院号出院诊断：一、医师声明患者，于年月日入本院科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者进行了规范诊疗，经过天治疗，患者病情□痊愈□好转□未愈，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：一、患者病情只能达到□好转或□未愈的原因（痊愈的本项不填）：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：二、出院后的注意事项及诊疗建议：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：三、出院医嘱：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：说明：□内按照住院治疗后的结果打√。

医师签名：年月日时分二、患者（或亲属）声明本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。

患者或家属签名：与患者关系：年月日时分注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。

篇三：出院通知书（适用于拒绝出院患者）患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________尊敬的患者：您年月日因入院，诊断为：根据您目前病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。

鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：1、请您在接到本通知之日起____日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；3、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；4、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院_______________部门联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；5、如果您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

自动出院转院告知书

XXXX医院患者自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最正确治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种病症加重或病症持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、局部功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和病症，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致局部检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我〔或是患者的监护人〕已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治效劳，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院，并自愿承当自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名关系签名日期年月日时分医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日时分。

自动出院或转院告知书

邻水县中医医院
自动出院或转院告知书
患者姓名性别年龄科室住院号
出院诊断：
一、医师告知事项
自动出院或转院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：
1.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4.有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内容的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；
5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化时无法预料的；
6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7.其他：
医师签名：年月日时分
二、患者声明
本人已年满18周岁且具有完全民事行为能力（或是患者的监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。

医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍然坚持离开该医院。

本人自愿承担自动出院或转院的所带来风险和后果。

本人自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或家属签名：年月日时分
与患者关系：
见证人签名：年月日时分
注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。

自动出院或者转院告知书

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当继续留住我院接受治疗,但是患者现要求自动出院或转院,特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或是患者的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝医院的医疗诊治服务,并在违背医护人员意见的情况下离开该医院;医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知;我仍然坚持离开该医院;我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果;我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关;患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题; 医护人员签名签名日期年月日。

自动出院或转院告知书

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至导致不良后果。

3．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4．自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。

5．自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名_______--患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名_____________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名_________与患者关系______________。

自动出院或转院告知书

后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种并发症或使原有的疾病加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
医护人员签名签名日期年月日
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
XXX医院
自动出院或转院告知书患ຫໍສະໝຸດ 姓名：性别：年龄：岁
住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求出院或转院，特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以
我自愿承担自动出院或者转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或者转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

自动出院或转院告知书

4.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或者多个器官功能衰退、部分功能甚或全部功能的ห้องสมุดไป่ตู้失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
5.自动出院或转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。
6.自动出院或转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
2.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳的治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
3.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或者使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良的后果。
自动出院或转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当转上级院继续接受治疗，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1.在转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医护人员无关。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
鄞州区石碶街道社区卫生服务中心
医务人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医院自动出院告知书

医院自动出院告知书医院自动转院或出院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果:1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果;3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果;4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加;5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名: 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名: 与患者关系: 签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

自动出院或转院

松鹤护理院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关பைடு நூலகம்自动出院或者转院的相关问题。
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；