惨痛的安全事故教训

5 、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业 安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者 又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人 ;而工艺 安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而 已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使 整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果， 博帕尔事故就是一个典型的例子。
四、事故原因分析

直接原因：中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责 任公司）下属的大连中石油国际储运公司同意、中油燃料油 股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的 含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输 油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油 的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部 富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾 和原油泄漏。
惨痛的事故教训
12起典型危化品安全成产事故

1、印度博帕尔事故
2、中石油大连石化公司“6.2”闪爆事故 3、中石油大连国际储运公司“7.16”爆炸、 着火事故
4、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故
5、中石油大连石化“8.29”火灾事故。 6、河北克尔化工“2.28”爆炸事故---国内近年死亡人数最 多的生产企业事故。
四、事故原因分析
1.工厂位置不合适 2.未按本质安全的原则进行工厂设计 3.未按本质安全的原则进行工厂操作 4.安全设施失效 5.应急反应低效率 6.管理层缺乏安全意识

五、事故教训

1、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析
2 、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工 艺系统和操作/维修程序的变更 3、加强对操作人员和维修人员(包括承包商)的培训闪爆事故
一、事故概况

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司 大连石化分公司 ( 以下简称“大连石化公司” ) 第一联合车间 三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄 漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸 着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。
二、事故单位简要情况

大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼 油企业，现有炼油化工主体装置 37套，具备2050万吨/年的 原油加工能力和 27 万吨 / 年的聚丙烯生产能力，员工总数 6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造 等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015 年2月23日。

7、新泰联合化工“11、19”重大爆燃事故---检维修环节伤 亡人数最多的事故
8、滨州市博兴县诚力供气公司“10.8”事故。 9、青岛“11.22”东黄输油管道爆炸事故 10、南通如皋双马化工粉尘爆炸事故 11、腾龙芳烃(漳州)有限公司“4.6”爆炸、着火事故

12、英国邦斯菲尔德油库爆炸、火灾事故

五、事故教训

4 、加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故 发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的 MIC泄漏事故， 工人们都有过眼睛不适的经历(MIC损伤眼睛、肺部和神经系 统等)。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。 经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆， 需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和 消除它们的根源。
一、印度博帕尔事故
一、事故概况
1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美 国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司 设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发 了严重的后果。造成了2.5万人直接致死，55万人间 接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。现 在当地居民的患癌率及儿童夭折率，仍然因这灾难 远比其他印度城市为高。由于这次事件，世界各国 化学集团改变了拒绝与社区通报的态度，亦加强了 安全措施。这次事件也导致了许多环保人士以及民 众，都强烈反对将化工厂设于邻近民居的地区。印 度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影 响巨大。
二、事故单位简要情况

国际储运公司是中国石油大连中石油国际事业公司（80%股 份）与大连港股份公司（ 20% 股份）的合资企业，成立于 2005 年 9 月，注册资金 1 亿元人民币。国际储运公司原油罐 区的日常运营和检维修工作由中国石油天然气股份有限公司 大连石化分公司负责。国际储运公司原油罐区内建有20个储 罐，库存能力185万立方米；周边还有其他单位大量原油罐 区、成品油罐区和液体化工产品罐区，储存原油、成品油、 苯、甲苯等危险化学品。
二、事故单位简要情况

博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于 1969年在印 度博帕尔市建起来的，用于生产西维因、滴灭威等 农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯 （ MIC ）的剧毒气体。这种气体只要有极少量短时 间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度 稍大，就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用 这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕 尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却 成液态后，贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45 吨之多。
三、事故经过




在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管 道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常 的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔 离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修 人员需要申请并获得作业许可证。 然后，一系列问题出现了 1、作业前，维修人员没有申请作业许可证; 2、没有安装盲板以实现隔离; 3、由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏; 4、作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了 MIC储 罐; 5、放热反应，储罐内的温度和压力升高; 6、相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内 的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化;
三、事故经过



7 、事故前，储罐内 MIC 的实际温度约为 15 ～ 20 ℃ ( 环境温 度); 8、蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍; 9、火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。 10、12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在 工艺区内发现了泄漏出的 MIC。于是，一名操作人员前往现 场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐 射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。 11 、凌晨 00 时 45 分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25t MIC进入大气中， 工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间 内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有 有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体 可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
五、事故教训

1 、进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工 作落到实处
2 、要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工 作 3 、要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业 管理


三、中石油大连国际储运公司“7.16”爆炸、着火事 故
一、事故概况

2010年7月16日18时许，位于辽宁省大连市保税区的大连中 石油国际储运有限公司（以下简称国际储运公司）原油罐区 输油管道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾。导致部 分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域 造成污染。事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过 程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产 损失为22330.19万元。
三、事故经过


6 月 2 日第一联合车间早调度会后，王大庆将 6 月 1 日未下 发的939# 罐动火票（第0010374 号）动火作业有效期改 为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939# 罐进行现 场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领 班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责 现场卫生清扫和监护）已在现场。 9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆 闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可 燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大 庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸 阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求 施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用 防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开 939# 罐施工现场。 10 时 30 分左右，慈军将动火票交给林沅公 司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表 小平台板进行拆除。
三、事故经过

中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下 属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有 限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强 氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道 上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况 下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集， 发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油 泄漏。
四、事故原因分析

间接原因：上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津 辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危 险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石 油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度 不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度； 中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油 硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司 及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在 安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国 石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工 作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石 油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到 位。
四、事故原因分析

（一）直接原因
林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割 火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐 爆炸。

四、事故原因分析







（二）间接原因 1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目 后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而 不管，没有对现场作业实施安全管控。 2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资 质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄， 违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。 3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄， 制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺 失。 4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管 理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连 石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失 等问题失察。 5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严， 危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理 中存在的问题失察。
三、事故经过



9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的 油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处 可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火 布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即 要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围 上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30 分 左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等 工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。 13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫 地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。 14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着 火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区 防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒， 937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。